VI. Средства различных групп, применяемые при заболеваниях органов дыхания и аллергических реакциях

Ингибиторы тромбоксансинтетазы

Озагрел

Бронхолитическое средство, ингибитор тромбоксансинтетазы. Избирательно подавляет синтез тромбоксана А2, что приводит к уменьшению аллергических проявлений в дыхательных путях при бронхиальной астме. Ингибирует функцию тромбоцитов.

Применяется для хронического лечения бронхиальной астмы (не купирует приступы).

Назначается по 200 мг 2 раза в сут.

Среди нежелательных реакций возможны тошнота, рвота, боли в животе, анорексия, желудочно-кишечный дискомфорт, запоры, кожная сыпь, зуд; иногда наблюдаются повышение уровня АсАТ, АлАТ, тахикардия, появление склонности к кровотечениям, а также головная боль, боли в суставах, жар, потеря чувствительности, ощущение общей слабости.

Препарат противопоказан в детском возрасте и при повышенной чувствительности к озагрелу.

С осторожностью назначают препарат при склонности к кровотечениям и лицам пожилого возраста. Стараются избегать сочетанного применения озагрела с антитромботическими, тромболитическими средствами и антикоагулянтами

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст – Сингуляр

Действие монтелукаста связывают с блокадой лейкотриеновых D4-рецепторов в дыхательных путях и уменьшением действия лейкотриенов – эндогенных биологических веществ, играющих важную роль в процессах регуляции реактивности бронхов, развития бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки бронхов, бронхиальной гиперсекреции. Препарат применяется для хронического лечения больных с бронхиальной астмой (только для профилактики приступов), в том числе больных с «аспириновой триадой» и астмой физического усилия. Сингуляр назначают взрослым и детям старше 15 л по 10 мг перед сном, детям 6-14 л по 5 мг перед сном. При приеме препарата возможны головная боль и боли в животе. При беременности и кормлении грудью препарат назначают по строгим показаниям в исключительных случаях. Сингуляр противопоказан при повышенной чувствительности к монтелукасту.

Зафирлукаст – Аколат

Конкурентный высокоселективный и высокоактивный антагонист пептидных лейкотриенов LTC4, LTD4,LTE4 – компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Фармакологическая активность аналогична монтелукасту. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 20 мг 2 раза в сут. Максимальная суточная доза: по 40 мг 2 раза в сут. Увеличение дозы может дать дополнительный эффект. Безопасность и эффективность аколат у детей до 12 л не устанавливалась. При приеме препарата возможны аллергические реакции в виде кожных высыпаний и отека Квинке, преходящее повышение сывороточных трансаминаз, увеличение частоты инфекций у лиц пожилого возраста, головная боль и желудочно-кишечный дискомфорт.

Дыхательные аналептики

Алмитрин – Арманор

Выпускается в таблетках по 50 мг.

Благодаря стимуляции периферических хеморецепторов, расположенных в аорте и сонных артериях, происходит выравнивание вентиляционно-перфузионного напряжения, то есть повышение напряжения кислорода в крови и уменьшение напряжения углекислоты. Указанные эффекты сочетаются с улучшением альвеолярной вентиляции, наблюдаемой при длительном применении препарата, что способствет общему улучшению функции газообмена. При легочном сердце с дыхательной недостаточностью, сниженном напряжении кислорода и повышенным напряжением углекислоты альмитрин действует независимо от бронходилататоров, кортикостероидов и сердечных гликозидов.

При дыхательной недостаточности с гипоксемией на фоне хронического обструктивного бронхита назначают внутрь по 1-2 таб./сут (50-100 мг/сут) во время основного приема пищи.

При приеме арманора возможны сознательное ощущение дыхательных движений, удушье, одышка, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, запор, бессоница, головная боль, усталость, парестезии, полинейропатия, учащенное мочеиспускание, сердцебиение, уменьшение массы тела с анорексией и без нее. Для профилактики возникновения побочных эффектов рекомендуется прерывистый курсовой режим: через 2 месяца постоянного применения в течение одного месяца делают перерыв.

Препараты с бронхолитическим и противовоспалительным действием

Фенспирид – Эреспал

Форма выпуска: таблетки по 80 мг и сироп во флаконе 150 мл, 1 мл сиропа содержит 2 мг фенспирида.

Оказывает бронхолитическое и противовоспалительное действие, воздействуя на различные звенья патогенеза бронхообструктивного синдрома: антагонистическое действие на уровне Н1гистаминчувствительных рецепторов, папавериноподобное спазмолитическое действие, снижение продукции различных противовоспалительных факторов (цитокинов, TNF/фактора некроза опухоли, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов).

Взрослым препарат назначают по 160 мг (2 таб.) в сутки (утром и вечером) или по 3-6 столовых ложек (45-90 мл) сиропа в сутки. Детям препарат назначают из расчета 4 мг/кг массы тела в сутки в виде сиропа.

При приеме препарата возможны тошнота, боли в желудке, очень редко – тахикардия, сонливость. Вследствие наличия в составе сиропа пара-гидроксибензоата возможна крапивница.

Препараты, применяемые при респираторном дистресс- синдроме новорожденных

Колфосцерил пальмитат – Экзосурф для новорожденных

Препарат выпускается во флаконах, содержащих 108 мг колфосцерила пальмитата, в комплекте с ратворителем и адаптерами для эндотрахеальной трубки.

Экзосурф снидает степень тяжести респираторного дистресс-синдрома, уменьшает осложнения интенсивной терапии, вызывает быстрое увеличение дыхательного объема, улучшает механику легких.

Препарат предназначен только для эндотрахеального введения.

Первую дозу препарата вводят в дозе 5 мл (67,5 мг колфосцерила пальмитата). На 1 кг массы тела. Вторую дозу, равную первой, вводят через 12 ч, если ребенок остался интубированным. Препарат вводится достаточно медленно, чтобы не произощло его накопления в эндотрахеальной трубке, минимальное время для полного введения одной дозы – 4 мин.

При введении препарата редко могут встречаться легочные кровотечения, особенно у новорожденных с наиболее выраженными признаками незрелости легких.

Препараты, влияющие на иммунитет

         Вакцина – IRS 19

Суспензия для интраназального введения в аэрозольных стеклянных баллонах объемом 20 мл. Один баллон содержит 60 доз.

В состав входят лизаты бактерий, занимающие 43,27 мл от общего объема содержимого баллона, в том числе Streptococcus pneumoniae I, II, III, V, VIII и XII типов по 1,11 мл; Haemophilus influenzae типа B – 3,33 мл; Klebsiella pneumoniae – 6,66 мл; Staphylococcus aureus – 9,99 мл; Acinetobacter- 3,33 мл; Moraxella catarrhalis - 2,22 мл; Neisseria – 4,44 мл; Streptococcus group A, C, G – 4,98 мл; Enterococcus faecium – 0,83 мл; Enterococcus faecalis – 0,83 мл. До 100 мл в содержимое баллона входят глицин,ароматизатор, мертиолят натрия, вода очищенная.

Иммуностимулирующий препарат, увеличивающий содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз. Специфическое профилактическое действие препарата объясняется увеличеснием активности секреторных иммуноглобулинов типа А. Полипептидный принцип структуры препарата препятствует образованию специфических антител в случае развития микробной аллергии.

Препарат действует преимущественно в области верхних отделов дыхательных путей, в настоящее время отсутствют данные о его системной абсорбции.

ИРС 19 назначают для профилактики и лечения воспалительных и/или инфекционных заболеваний ЛОР-органов и оргаов дыхания: ринита, фарингита, ларингита; острого тонзиллита; острого и хронического бронхита; отита; осложнений гриппа или других вирусных инфекий; вазоматорного ринита; при подготовке к плановому оперативному вмешательству на Лор-органах и в послеоперационный период.

В профилактических целях назначают по 2 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 2 недель. В лечебных целях в зависимости от возраста назначают от 2 до 5 впрыскиваний в сутки в каждую ноздрю, до исчезновения сммптомов инфекции. Препарат можно назначать взрослым и детям с 3-месячного возраста.

При приеме препарата возможны ринорея, чихание, очень редко – крапивница. При беременности и кормлении грудью препарат не применяется.

        Препараты бактериального происхождения

Бронхо-мунал

Капсулы, содержащие лизат бактерий, в том числе Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumoniae; Klebsiella ozanae; Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis; Streptococcus viridans; Streptococcus pyogenes, по 3,5 мг и 7 мг.

Комбинированный иммуномодулирующий препарат бактериального происхождения. Действие препарата связано с влиянием на пейеровы бляшки в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Препарат стимулирует активность макрофагов, повышает число и активность Т-хелперов, NK-клеток, увеличивает число IgA в слизистой оболочке дыхательных путей и сывороточные концентрации IgG, IgM, IgA. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей уменьшаем сывороточную концентрацию IgE. Бронхо-мунал увеличивает выработку цитокинов: гамма-интерферона, интерлейкина-2, фактора некроза опухолей.

Показания к применению профилактика и лечение в составе комбинированной терапии инфекционно-воспалителльных заболеваний дыхательных путей.

Для профилактики инфекционных заболеваний дыхательных путей назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10 дней в месяц на протяжении 3 месяцев. Каждый месяц препарат желательно принимать в те же дни, что и в предыдущий. Взрослым назначают капсулы по 7 мг, детям по 3,5 мг.

Для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей назначают по 1 капсуле в сутки в течение 10-30 дней. При необходимости лечения антибиотиками бронхо-мунал назначают одновременно с ними. Препарат принимают утром натощак.

Побочные эффекта на прием бронхо-мунала очень редко встречаются, со стороны ЖКТ возможны боли в эпигастрии, рвота, диарея, среди прочих эффектов возможна слабость.

Рибомунил

Выпускается виде таблеток, содержащие 1/3 дозы, 1 дозу и в пакетах по 500 мг с гранулами для приготовления раствора для приема внутрь. Таблетки содержат бактериальные рибосомы, титрованные до 70% рибонуклеиновой кислоты. Одна полная доза содержит 70 мкг, в том числе рибосомы Klebsiella pneumoniae 35 долей; Streptococcus pneumoniae 30 долей; Streptococcus pyogenes 30 долей ; Haemophilus influenzae 5 долей; протеогликаны мембранной части Klebsiella pneumoniae 1,125 мг.

Рибомунил, являясь рибосомально-протеогликановым комплексом из наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей, относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммуниттета.

Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичнсые поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям. Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что прояляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов,повышении активности факторов неспецифической резистентности. Препарат стимулирует фугкцию Т- и В-лимфоцитов,продукцию сывороточных и секреторных IgA, интерлейкина-1, а также альфа-интерферона. Этим объясняется профилактический эффект рибомунила в отношении респираторных вирусных инфекций.

Показания к применению аналогичны как и в случаях бронхо-мунала и ИРС 19.

Разовая доза составляет 3 таб. (с 1/3 дозой), 1 таб. (с 1 разовой дозой), или гранулят из 1 пактеика, предварительно растворенный в воде. Препарат принимают 1 рах в сутки утром натощак. В первый месяц лечения рибомунил назначают ежедневно в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель. В последующие 5 месяцев – в первые 4 дня каждого месяца.

Среди побочных эффектов возможно появление преходящей гиперсаливации в начале лечения. Препарат можно назначать во время беременности и грудного вскармливания.

Рузам

Раствор для подкожного введения в ампулах по 1 мл. Содержит вытяжку термофильного стафилококка.

        Фитопрепараты

Тонзилгон Н

Выпускается в драже и в каплях для приема внутрь. Одно драже содержит: порошок корня алтея 8 мг, порошок цветков ромашки 6 мг,порошок травы хвоща 10 мг,порошок листьев ореха грецкого 12 мг, порошок траы тысячелистника4 мг, порошок коры дуба 4 мг, порошок травы одуванчика 4 мг.

Активные компоненты входящих в состав препарата ромашки, алтея и хвоща способствуют повышению активности неспецифических факторов защиты организма за счет повышения фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов. Полисахариды, эфирные масла и флавоноиды ромашки, алтея и одуванчика оказывают противовоспалительное действие и уменьшают отек слизистой дыхательных путей. Танины коры дуба обладают противовирусной активностью.

Препарат применяют при острых и хронических заболеваиях ротоглотки (в особенности тонзиллите, фарингите и ларингите), для профилактики осложнений при вирусных инфекциях, при сниженной устойчивости к инфекциям (в том числе в раннем детском возрасте.

Взрослым при острых заболеваниях назначают по 2 дражеили по 25 капель 5-6 раз в сут.

Режим дозирования у детей устанавливают индивидуально в зависимости от возраста: от 7 до 16 л - по 15 капель или 1 драже 5-6 раз в сут, от 2 до 6 л – 10 капель 5-6 раз в сут, грудные дети и дети до 2 л – 5 капель 5-6 раз в сут.

На прием препарата возможно развитие аллергических реакций. При беременности и в период кормления грудью препарат не противопоказан.

        Гомеопатические препараты

Атма

Раствор-капли для приема внутрь во флаконах объемом 20 мл, 50 мл и 100 мл с капельницей.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Выдержка из МКБ-10

КЛАСС X. J00-J99. Болезни органов дыхания

J00-J06.	Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей
J00.	Острый назофарингит (насморк)
J01.	Острый синусит
J01.1.	Острый фронтальный синусит
J02.	Острый фарингит
J02.0.	Стрептококковый фарингит
J02.8.	Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.	Острый тонзиллит (ангина)
J03.0.	Стрептококковый тонзиллит
J03.8.	Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J04.	Острый ларингит и трахеит
J04.0.	Острый ларингит
J05.	Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит
J05.0.	Острый обструктивный ларингит (круп)
J10- J18.	Грипп и пневмония
J10.	Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11.	Грипп, вирус не идентифицирован
J12.	Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J13.	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14.	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15.	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J15.1.	Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J15.9.	Бактериальная пневмония неуточненная
J16.	Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированными в других рубриках
J16.8.	Пневмония, вызванная другими уточненными возбудителями
J17.	Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J18.	Пневмония без уточнения возбудителя
J20- J22.	Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей
J20.	Острый бронхит
J20.4.	Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
J20.5.	Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J21.	Острый бронхиолит
J21.0.	Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J30- J39.	Другие болезни верхних дыхательных путей
J30.	Вазомоторный и аллергический ринит
J30.1.	Аллергический ринит, вызванный пыльцой растенй
J30.2.	Другие сезонные аллергические риниты
J30.3.	Другие аллергические риниты
J31.	Хронический ринит, назофарингит и фарингит
J31.2.	Хронический фарингит
J32.	Хронический синусит
J35.	Хронические болезни миндалин и аденоидов
J35.0.	Хронический тонзиллит
J35.1.	Гипертрофия миндалин
J35.2.	Гипертрофия аденоидов
J36.	Перитонзиллярный абсцесс
J37.	Хронический ларингит и ларинготрахеит
J37.0.	Хронический ларингит
J38.	Болезни голосовых связок и гортани, не классифицированные в других рубриках
J38.4.	Отек гортани
J39.	Другие болезни верхних дыхательных путей
J40- J47.	Хронические болезни нижних дыхательных путей
J40.	Бронхит, не уточненный как острый или хронический
J42.	Хронический бронхит неуточненный
J43.	Эмфизема
J44.	Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
J45.	Астма
J46.	Астматический статус
J47.	Бронхоэктатическая болезнь
J60- J70.	Болезни легкого, вызванные внешними агентами
J64.	Пневмокониоз неуточненный
J80- J84.	Другие респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную ткань
J84.	Другие интерстициальные легочные болезни
J84.1.	Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе
J85- J86.	Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей
J85.	Абсцесс легкого и средостения
J86.	Пиоторакс
J95- J99.	Другие болезни органов дыхания
J95.	Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках
J95.4.	Синдром Мендельсона
J96.	Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
J98.	Другие респираторные нарушения
J98.8.	Другие уточненные респираторные нарушения
J98.8.0.	Бронхоспазм
J999.	Диагноситка заболеваний органов дыхания

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.

Выдержки из руководства для врачей России (формулярной системе) по проблемам диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкции, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

В настоящее время бронхиальную астму следует классифицировать в первую очередь по степени тяжести, так как именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

1.      Количество ночных симптомов в неделю.

2.      Количество дневных симптомов в день и в неделю.

3.      Кратность применения 2-агонистов короткого действия.

4.      Выраженность нарушений физической активности и сна.

5.      Значение пиковой скорости выдоха и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.

6.      Суточные колебания пиковой скорости выдоха.

7.      Объем проводимой терапии.

Таблица 1. Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии

Ступень 1 (интерметтирирующая бронхиальная астма)

         Симптомы реже 1 раза в неделю;

         Короткое обострение;

         Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

         ОФВ1 или ПСВ80% от должных;

         Разброс ПСВ или ОФВ120%.

Ступень 2 (легкая персистирующая бронхиальная астма):

         Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

         Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон;

         Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

         ОФВ1 или ПСВ80% от должных;

         Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.

Ступень 3 (персистирующая бронхиальная астма средней тяжести):

         Ежедневные симптомы;

         Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна;

         Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

         Ежедневное использование ингаляционных 2агонистов короткого действия;

         ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных;

         Разброс ПСВ или ОФВ130%.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма):

         Ежедневные симптомы;

         Частые обострения;

         Частые ночные симптомы;

         Ограничение физической активности;

         ОФВ1 или ПСВ 60% от должных;

         Разброс ПСВ или ОФВ1  30%.

Таблица 2. Препараты, рекомендуемые взрослым в соответсвии со степенью тяжести бронхиальной астмы

Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Другие варианты терапии
Ступень 1	Не требуются	-
Ступень 2	Ингаляционные ГКС ( 500 мкг беклометазона дипропианата или эквивалента)	         Теофиллины медленного высвобождения, или          Кромогликаты, или          Антагонисты лейкотриенов
Ступень 3	Ингаляционные ГКС (200-1000 мкг беклометазона дипропианата или эквивалента) + ингаляционные 2-агонисты длительного действия	         Ингаляционные ГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропианата или эквивалента) + теофиллины медленного высвобождения, или          Ингаляционные ГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропианата или эквивалента) + пероральные 2-агонисты длительного действия, или          Ингаляционные ГКС в более высокой дозе (1000 мкг беклометазона дипропианата или эквивалента), или          Ингаляционные ГКС (500 мкг беклометазона дипропианата или эквивалента) + антагонисты лейкотриенов
Ступень 4	Ингаляционные ГКС ( 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалента) плюс ингаляционные 2-агонисты длительного действия, при необходимости, один или несколько из нижеперечисленных:          Теофиллины медленного высвобожлдения;          Антагонисты лейкотриенов;          Пероральные 2-агонисты длительного действия;          Пероральные ГКС

Таблица 3. Препараты, рекомендуемые детям до 5 лет в соответствии со степенью тяжести бронхиальной астмы

Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Другие варианты терапии
Ступень 1	Не требуются	-
Ступень 2	Ингаляционные ГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалента)	         Теофиллины медленного высвобождения или          Кромогликаты, или          Антагонисты лейкотриенов
Ступень 3	Ингаляционные ГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалента)	         Ингаляционные ГКС ( 800 мкг будесонида или эквивалента)+ теофиллины медленного высвобождения, или          Ингаляционные ГКС ( 800 мкг будесонида или эквивалента)+ингаляционные В2агонисты длительного действия, или          Ингаляционные ГКС в более высокой дозе ( 800 мкг будесонида или эквивалента), или          Ингаляционные ГКС ( 800 мкг будесонида или эквивалента)+антагонисты лейкотриенов
Ступень 4	         Ингаляционные ГКС(800 мкг будесонида или эквивалента)+один или несколько из нижеперчисленных, при необходимости:          Теофиллины медленного высвобождения,          Ингаляционные 2-агонисты продленного действия,          Антагонисты лейкотриенов,          Пероральные ГКС
На любой ступени: в дополнение к базисной терапии ингаляционные -агонисты с быстрым началом действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день. Если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения объема минимальной терапии, необходимой для контролирования заболевания.

Таблица 4. Препараты, рекомендованные детям старше 5 лет в соответсвии со степенью тяжести бронхиальной астмы

Степень тяжести	Ежедневная профилактическая терапия	Альтернативные методы терапии
Ступень 2	Необходимости нет	-
Ступень 2	Низкие дозы ингаляционных ГКС	         Теофиллин медленного высвобождения, или          Кромогликат, или          Антагонист лейкотриена
Ступень 3	Низкие и средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с 2-агонистами длительного действия	         Средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с теофиллинами продленного действия, или          Средние дозы ингаляционных ГКС в сочетании с пероральными 2-агонистами длительного действия, или          Высокие дозы ингаляционных ГКС, или          Средние дозы ингаляционных ГКС, или в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами
Ступень 4	         Высокие дозы ингаляционных ГКС в сочетании с ингаляционными 2-агонистами продленного действия + один или несколько из нижеприведенных препаратов (при необходимости):          Теофиллин длительного высвобождения,          Антагонист лейкотриенов,          Пероральный 2-агонист длительного действия,          Пероральный ГКС.
На любой ступени: в дополнение к базисной терапии ингаляционные -агонисты с быстрым началом действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день. Если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется по меньшей мере 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения объема минимальной терапии, необходимой для контролирования заболевания.

1