- •Содержание
- •Глава 7. Медицинское, социальное и психологическое консультирование 193
- •Глава 8. Профилактика инфекционных болезней 216
- •Глава 7. Медицинское, социальное и психологическое консультирование 196
- •Глава 8. Профилактика инфекционных болезней 219
- •Введение
- •Вертикальная передача вич-инфекции в Российской Федерации в 2005 - 2006 гг. (фгсн ф. №61)
- •Часть I. Вич-инфекция и вторичные заболевания у взрослых и детей
- •Глава 1. Общие принципы диагностики инфекционных болезней
- •1.1. Клинические симптомы и синдромы вич-инфекции и вторичных заболеваний Лихорадка
- •Лимфаденопатия (лимфаденит)
- •Изменения кожи и слизистых оболочек
- •Диарейный синдром
- •Менингеальный синдром
- •1.2. Лабораторные методы исследования
- •1.3. Инструментальные методы диагностики
- •1.4. Представление об иммунитете при инфекционных заболеваниях
- •Глава 2. Основные сведения о вич-инфекции
- •Этиология
- •Эпидемиология
- •Патогенез
- •Клиника, классификации вич-инфекции у взрослых и детей
- •Спид-индикаторные болезни
- •Клинические категории вич-инфекции
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Глава 3. Вторичные инфекции при вич/спиде
- •3.1. Герпесвирусные инфекции
- •Простой герпес (пг)
- •Ветряная оспа – опоясывающий герпес
- •Ветряная оспа (первичная инфекция вог)
- •Опоясывающий герпес (вторичная, син.: возвратная рекуррентная инфекция вог)
- •Цитомегаловирусная инфекция (цмви)
- •Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр
- •Инфекционный мононуклеоз
- •Лимфопролиферативные заболевания
- •Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 6-го типа (вгч-6)
- •Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека 7-го типа (вгч-7)
- •3.2. Паразитарные болезни Изоспориаз
- •Криптоспоридиоз
- •Пневмоциcтоз
- •Стронгилоидоз
- •Токсоплазмоз
- •3.3. Вирусные гепатиты
- •Вирусный гепатит в (гв)
- •Вирусный гепатит с (гс)
- •Вирусный гепатит d (гd)
- •Вирусный гепатит g (гg)
- •Хронические вирусные гепатиты
- •3.4. Грибковые заболевания Кандидоз
- •Криптококкоз
- •3.5. Туберкулез при вич-инфекции
- •Глава 4. Лечение больных с вич-инфекцией
- •4.1. О диспансеризации пациентов с вич-инфекцией
- •4.2. Противовирусная терапия вич инфекции
- •4.2.1. Антиретровирусные препараты
- •4.2.2. Рекомендации по началу антиретровирусной терапии
- •4.2.3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии
- •4.2.4. Резистентность при вич-инфекции
- •4.3. Формирование приверженности к лечению
- •4.4. Меры профилактики оппортунистических заболеваний у вич-инфицированных
- •Бытовые и экологические заражения
- •Заражение через воду и еду
- •Заражения при общении с животными
- •Заражения в поездках
- •4.5. Особенности лечения синдрома зависимости вследствие употребления наркотических веществ при сочетании с вирусными гепатитами и вич
- •Особенности иммунитета у больных с синдромом зависимости вследствие употребления героина
- •Общие принципы лечения наркомании
- •Психостимуляторы
- •Галлюциногены
- •Каннабиоиды
- •Глава 5. Химиопрофилактика вич-инфекции у новорожденных
- •5.1. Факторы риска перинатальной передачи вич-инфекции
- •5.2. Схемы химиопрофилактики перинатальной вич-инфекции
- •Схемы профилактики вертикальной передачи вич (Федеральный Центр профилактики и борьбы со спид) №606 от 19.12.2003
- •Химиопрофилактика вич-инфекции у новорожденного
- •5.3. Антиретровирусная терапия беременных женщин
- •Рекомендации по уменьшению риска перинатальной вич трансмиссии
- •Рекомендации, связанные с резистентностью к антиретровирусным препаратам и тестированию беременных женщин на резистентность
- •Глава 6. Диагностика и лечение вич-инфекции у детей первого года жизни
- •6.1. Критерии постановки диагноза у детей 1 года жизни
- •6.2. Мониторинг вич-инфекции у детей 1-го года жизни (Guidelines for use of antiretroviral agents in pediatric hiv infection, 1999)
- •Дополнительные клинико-лабораторные исследования
- •6.3. Показания к назначению антиретровирусной терапии
- •6.4. Схемы терапии, применяемые у детей
- •Часто используемые в педиатрии комбинации препаратов для начальной терапии
- •Изменение схемы антиретровирусной терапии
- •Вирусологические показатели неэффективности лечения детей
- •Иммунологические показатели неэффективности лечения детей
- •Клинические показатели неэффективности лечения
- •6.5. Дополнительные мероприятия для оказания помощи вич-инфицированному ребенку Питание
- •Иммунизация
- •Скрининг на туберкулез
- •Пассивная иммунизация
- •6.6. Ведение оппортунистических инфекций
- •Пневмония, вызванная Pneumocystis carinei
- •Грибковые инфекции
- •Вирусные инфекции
- •Микобактериальные инфекции
- •Криптоспоридиоз
- •Токсоплазмоз
- •Рецидивирующие бактериальные инфекции
- •Лимфоидная интерстициальная пневмония
- •Другие клинические проявления вич-инфекции
- •Глава 7. Медицинское, социальное и психологическое консультирование Основные навыки консультирования
- •Основные коммуникативные направления для проводящего беседу
- •Групповое предтестовое консультирование. Главные задачи консультанта
- •Задачи послетестового консультирования беременных при положительном результате теста на вич
- •Специальное консультирование и поддержка детей и семей
- •Преимущества консультирования пар
- •Примеры инновационных программ
- •Психологические аспекты, связанные с вич-инфекцией у женщин и детей (материалы Канадско-Российского проекта по спиДу)
- •Этический кодекс медицинской сестры России
- •Часть I. Общие положения
- •Часть II. Медицинская сестра и пациент
- •Часть III. Медицинская сестра и ее профессия
- •Часть IV. Медицинская сестра и общество
- •Часть V. Действие «этического кодекса медицинской сестры россии», ответственность за его нарушение и порядок его пересмотра
- •Анкета для матери (семьи) с в23 (заполняется добровольно)
- •Амбулаторная карта ребенка, рожденного вич-позитивной женщиной (r-75)
- •Как Вам давать ребенку ретровир?
- •Памятка по вскармливанию ребенка первого года жизни
- •Памятка для матери
- •Глава 8. Профилактика инфекционных болезней
- •8.1. Правила выполнения медицинским и обслуживающим персоналом санитарно-противоэпидемического режима и требований безопасности труда в инфекционных стационарах
- •8.2. Дезинфекция (Лелис н.В., Городской центр Госсанэпиднадзора)
- •8.3. Вакцинопрофилактика Основные положения об организации и проведении профилактических прививок (из приказа мз рф 18.12.97 № 375)
- •Вакцинопрофилактика гепатита в у детей
- •Вакцинопрофилактика гепатита в у взрослых
- •8.4. Профилактика вич-инфекции Профилактика вич-инфекции у новорожденных
- •Положительный результат ифа и иммуноблота
- •Положительный результат исследований на вич-культуру, р24 антиген и пцр
- •Профилактика вич-инфекции у медицинского персонала
- •8.5. Профилактика внутрибольничных инфекций
- •Мытье рук
- •Предупреждение внутрибольничной инфекции при катетеризации мочевого пузыря
- •Предупреждение инфицирования при катетеризации вен
- •Федеральный закон российской федерации о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (вич-инфекции)
- •Глава I. Общие положения
- •Глава II. Медицинская помощь вич-инфицированным
- •Глава III. Социальная защита вич-инфицирован-ных и членов их семей
- •Глава IV. Социальная защита лиц, подвергающихся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей
- •Глава V. Заключительные положения
- •Глава 9. Лабораторные методы исследования Технология взятия крови из вены для лабораторных исследований (Процедурная медицинская сестра. – м.: гранд, 1997)
- •Клинический анализ крови
- •Кровь для определения группы и резус-фактора
- •Кровь на гемокультуру (тифопаратифозную группу инфекций)
- •Кровь на серологические исследования
- •Кровь на коагулограмму
- •Забор крови на rw
- •Оценка результатов серологического исследования при некоторых инфекциях (данные Санкт-Петербургского клинико-диагностического центра (вирусологического), гл. Врач – с.С.Вашукова)
- •Часть II. Социально-психологическое сопровождение вич-положительных матерей, их детей и семей
- •Глава 1. Научно-практические подходы к оценке социального риска в семьях с детьми с вич-инфекцией
- •1.1. Нормативные акты в области медико-социальной защиты семей и детей
- •1.2. Основные понятия и дефиниции, используемые в системе медико-социальной помощи населению
- •1.3. Психосоциальный статус женщины, воспитывающей ребенка Методика изучения психосоциального статуса женщины как маркера готовности к рождению и воспитанию ребенка
- •Глава 2. Опыт длительного сопровождения женщин и детей из вич-инфицированных семей (по материалам работы проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с вич-инфекцией»)
- •Цели программы
- •Задачи программы
- •Результаты работы с разными целевыми группами в ходе проекта 2005 года по профилактике социального сиротства среди детей, рожденных от вич-инфицированных матерей
- •Особенности работы с женщинами фертильного возраста
- •Работа с вич-инфицированными беременными женщинами
- •Результаты работы с беременными и родильницами в родильном отделении гиб № 30 им. С.П.Боткина
- •Оценка проекта со стороны пациентов
- •Оценка проекта со стороны сотрудников
- •Мероприятия программы «Ребенок в семье»
- •Оценка потребностей и составление индивидуального плана
- •Комплексное обследование и консультирование в палате «Мать и дитя»
- •Привлекательность обследования в палате «Мать и дитя»
- •Комплексное обследование и консультирование в палате «Мать и дитя»
- •Консультирование вич-инфицированных женщин
- •Этически обоснованное консультирование партнеров и родственников
- •Выездной патронаж семей с риском отказа от ребенка
- •Обеспечение работы «горячей линии» для семей с детьми в Центре спид
- •Мониторинг и оценка результатов сопровождения семей
- •Перспективы развития проекта
- •Глава 3. Опыт работы дома ребенка с детьми, рожденными от вич-инфицированных матерей
- •3.1. Организация работы дома ребенка
- •3.2. Комплексное сопровождение вич-инфицированных детей, воспитывающихся в условиях дома ребенка
- •3.3. Методические рекомендации к использованию программы ранней комплексной диагностики развития ребенка от рождения до 3-х лет
- •Структура Программы ранней комплексной диагностики развития ребенка от рождения до 3-х лет
- •1. Социальный блок.
- •2. Медицинский блок.
- •3. Психолого-педагогический блок
- •3.4. Подготовка персонала учреждения к работе с вич-инфицированными детьми
- •Результаты работы проекта «Профилактика социального сиротства детей, рожденных от женщин с вич-инфекцией», по опыту работы Дома ребенка № 10
- •Социальный блок
- •Алгоритм сопровождения вич-инфицированных женщин, дети которых воспитываются в сиротских учреждениях, и их семей
- •Программа комплексной диагностики и реабилитации
- •3. Диагностика и реабилитационные мероприятия по психолого-педагогическому статусу ребенка.
- •Глава 4. Отделение помощи семье.
- •Положение об отделении помощи семье
- •Функциональные обязанности основных специалистов, включенных в межпрофессиональную команду отделения помощи семье
- •Мать: ________________________________________________________
- •Сведения об условиях, в которых живет ребенок (на основе наблюдения социальным работником)
- •Помощь ребенку (на каждого ребенка заполняется отдельный лист)
- •Помощь матери
- •Помощь отцу
Глава 4. Лечение больных с вич-инфекцией
4.1. О диспансеризации пациентов с вич-инфекцией
Важнейшим приоритетом в СССР, а позже в России, является положение о необходимости регистрации самых ранних стадий ВИЧ инфекции, в том числе клинически бессимптомной (т.н. «ВИЧ-носительство»). В 1989 году была принята первая клиническая классификация ВИЧ-инфекции В.И.Покровского, в которой были выделены инкубационный период, стадия первичных проявлений, в том числе бессимптомного носительства, стадия вторичных заболеваний. Эта прогрессивная классификация позволяла рассматривать больных ВИЧ-инфекцией и с бессимптомной стадией болезни («носителей») как пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении и обследовании. Позже, в 1991 году были организованы Центры профилактики и борьбы со СПИДом, одной из основных задач которых явилась диспансеризация пациентов с ВИЧ-инфекцией, их тщательное клинико-лабораторное обследование для раннего выявления и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний. Принятый Государственной думой Федеральный закон о предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого ВИЧ (24 февраля 1995 года) закрепил положение о правах ВИЧ-инфицированных на все виды медицинской помощи с момента обследования и установления диагноза ВИЧ-инфекции. При этом указано, что медицинское освидетельствование с выдачей документа о наличии ВИЧ-инфекции осуществляется только в учреждениях государственной или муниципальной формы собственности. Медицинское освидетельствование включает лабораторное обследование, оно является добровольным, проводится с предварительным и последующим консультированием (статьи 7,8 Закона).
Согласно рекомендациям Минздрава и специалистов Федерального центра профилактики и борьбы со СПИДом рекомендуется активное привлечение ВИЧ-инфицированных на обследование в целях психологической поддержки, своевременного выявления угрозы прогрессирования болезни и назначения лечения. Многокомпонентное обследование включает первичное, повторное плановое и внеплановое.
При первичном обследовании проводится:
– осмотр лечащего врача (консультирование, сбор анамнеза, полное физикальное обследование);
– регистрация вторичных заболеваний, их динамика, течение;
– регистрация сопутствующих заболеваний;
– оценка качества жизни по шкале Карновского;
– рентгенография грудной клетки (если не проводилась в течение последних 6 месяцев);
– ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа) и почек;
– консультация окулиста (глазное дно);
– консультация оториноларинголога (исследование слуха);
– консультация невропатолога;
– консультация стоматолога;
– у женщин – консультация гинеколога;
– исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ методами твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). (При получении положительного результата повторное обследование и в реакции иммунного блота осуществляется только если ранее это исследование не проводилось или вызывало сомнения);
– общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ);
– биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, аланиновая аминотрансфераза – АЛТ, аспарагиновая аминотрансфераза – АСТ, щелочная фосфатаза – ЩФ, лактатдегидрогеназа – ЛДГ, билирубин и его фракции, креатин фосфокиназа – КФК, амилаза или липаза, глюкоза);
– общий анализ мочи;
– исследования на маркеры вирусных гепатитов В и С;
– серологическое исследование на маркеры сифилиса;
– иммунологическое обследование (определение уровня CD4 и CD8-лимфоцитов с использованием проточной цитометрии, моноклональных антител);
– определение уровня РНК ВИЧ в крови (если такая возможность имеется).
Консультации специалистов могут не проводиться, если соответствующее обследование квалифицированно выполнил лечащий врач. По усмотрению лечащего врача при наличии дополнительных показаний могут проводиться и другие исследования. Если при обследовании установлена ВИЧ-инфекция в стадии 4В или выявлен уровень CD4-клеток менее 0,2109/л, рекомендуется провести исследование головного мозга методом компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
В дальнейшем больному проводятся повторные плановые обследования, целью которых является своевременное выявление показаний для начала противоретровирусной терапии, а если она уже проводится – для ее коррекции.
Т а б л и ц а 5
График и объем обследования больного ВИЧ-инфекцией при назначении и проведении противоретровирусной терапии
Процедура |
Отбор* |
Сроки (месяцы) |
||||
2 |
4 |
8 |
12 |
Далее |
||
Сбор анамнеза |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Физикальное обследование |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Определение стадии заболевания |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Определение индекса качества жизни |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Регистрация связанных с ВИЧ заболеваний |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Консультация окулиста** |
+ |
* |
* |
* |
+ |
1 раз в 3 месяца |
Консультация невропатолога** |
+ |
* |
* |
* |
+ |
1 раз в 3 месяца |
Консультация ЛОР** |
+ |
* |
* |
* |
+ |
1 раз в 3 месяца |
Консультация гинеколога |
+ |
|
|
|
+ |
1 раз в 3 месяца |
Рентгенография грудной клетки |
+ |
|
|
|
+ |
|
УЗИ органов брюшной полости и малого таза |
+ |
|
|
|
|
1 раз в 3 месяца |
Уровень CD4 лимфоцитов |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
1 раз в 3 месяца |
Концентрация РНК ВИЧ |
+ |
|
+ |
+ |
+ |
1 раз в 3 месяца |
Общий анализ крови |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Биохимический анализ крови |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Общий анализ мочи |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Ежемесячно |
Исследования на маркеры гепатитов В и С |
+ |
|
|
|
|
|
Экспресс-тест на беременность |
+ |
|
|
|
|
|
Оценка нежелательных явлений |
|
+ |
+ |
+ |
+ |
При каждом обращении |
Оценка сопутствующего лечения |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
При каждом обращении |
Примечание:
*При проведении отбора могут использоваться результаты исследований, полученных в течение двух недель до начала лечения, за исключением рентгенографии и УЗИ (могут использоваться результаты за последние 6 месяцев), а также теста на беременность (проводится не позднее 3 дней до начала лечения при последующем применении контрацепции);
**При применении препаратов, токсичных в отношении глаз, органов слуха или нервной системы, соответственно.
Плановые обследования рекомендуются в стадиях 2-3 (субклинической) один раз в 6 месяцев, а в более поздних стадиях ВИЧ инфекции 1 раз в 3 месяца. Если известно, что уровень CD4-лимфоцитов менее 0,5109/л, плановые обследования проводятся 1 раз в 3 месяца. По своему объему плановые обследования несколько отличаются от первичного. При них не проводятся исследования на антитела к ВИЧ, консультации узких специалистов (за исключением стоматолога, окулиста и невропатолога) проводятся лишь при наличии показаний, исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С и сифилиса проводится 1 раз в 24 недели.
Объем планового повторного обследования зависит также от стадии болезни и, если известно, уровня CD4-клеток. У больных в стадии 3 при уровне CD4>0,5109/л или неизвестном, а также у больных в стадии 4А с уровнем CD4>0,5109/л рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости проводится 1 раз в год (48 недель), в остальных случаях она проводится 2 раза в год (1 раз в 24 недели). Консультации невропатолога и окулиста проводятся у этих пациентов 1 раз в 24 недели, в остальных случаях 1 раз в 12 недель.
При наличии дополнительных эпидемиологических и клинических показаний, свидетельствующих о наличии вторичных или сопутствующих заболеваний, для диагностики которых объем планового обследования недостаточен, по решению лечащего врача могут проводиться дополнительные исследования.
Внеплановые обследования проводятся при обращении пациентов по клиническим состояниям (ухудшение состояния здоровья, появление необычных симптомов и т.д.), а также для решения этических, психологических и социальных вопросов.
Основными принципами терапии больных ВИЧ-инфекцией являются:
– диагностика и лечение вторичных оппортунистических заболеваний, их первичная и вторичная профилактика;
– антиретровирусная терапия, ее мониторинг в целях систематической коррекции осложнений;
– психотерапевтическая социальная реабилитация.