- •Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
- •Гемодинамические причины обмороков
- •Сравнительная характеристика центрального и периферического цианоза
- •1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца).
- •2. Положение сердца.
- •3. Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.
- •4. Определение границ абсолютной тупости сердца.
- •Контрольные тесты
- •Аускультация сердца: тоны
- •Контрольные тесты
- •3. В механизм образования I тона не входит:
- •4. В механизм образования II тона не входит:
- •Аускультация сердца: шумы
- •Органические шумы
- •Функциональные шумы
- •Контрольные тесты
- •10. Шум при недостаточности митрального клапана:
- •Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Изменение экг при остром инфаркте миокарда различной локализации
- •Классификация гипертонии по уровню ад
- •Контрольные тесты
- •1. Минимальным гемодинамически значимым является сужение коронарной артерии в пределах:
- •Ревматизм. Синдромы клапанных поражений сердца: митральные пороки сердца
- •Ревматизм
- •Классификация ревматизма
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточность митрального клапана
- •Контрольные тесты
- •Синдромы клапанных поражений сердца: пороки аортальных клапанов
- •Недостаточность клапанов аорты
- •Стеноз устья аорты
- •Контрольные тесты
- •2. Ослабление I тона в 1 точке аускультации не выслушивается при:
- •3. Двойной тон Траубе выслушивается при:
- •4. Верхушечный толчок смещается влево и вниз при:
- •Синдромы клапанных поражений сердца: пороки трехстворчатого (трикуспидального) клапана
- •Недостаточность трехстворчатого клапана
- •Трикуспидальный стеноз – сужение правого венозного отведения
- •Контрольные тесты
- •Сердечная недостаточность
- •Левожелудочковая сердечная недостаточность
- •Правожелудочковая сердечная недостаточность
- •Недостаточность обоих желудочков сердца
- •Современная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Классификация хронической сердечной недостаточности по в.Х. Василенко и н.Д. Стражеско
- •Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности
- •Параметры теста 6‑минутной ходьбы при различных функциональных классах хронической сердечной недостаточности
- •Контрольные тесты
- •3. У больных с сердечной недостаточностью можно выявить:
- •7. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является жалоба на:
- •8. Какой из перечисленных признаков не характерен для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности?
- •Электрокардиограмма. Система отведений. Нормальная экг. Электрические оси сердца. Гипертрофии предсердий. Гипертрофии желудочков
- •Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
- •Контрольные тесты
- •1. Импульсы проводятся с наименьшей скоростью:
- •18. Максимальный зубец r зарегистрирован в отведении aVl. В этом случае электрическая ось сердца:
- •20. Укажите признак, не характерный для гипертрофии правого желудочка:
- •Электрокардиографические признаки нарушения функций автоматизма, возбудимости, проводимости
- •Нарушения функции автоматизма сердца
- •Нарушения функции возбудимости сердца
- •Нарушения функции проводимости сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции автоматизма сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции возбудимости сердца
- •Электрокардиографические признаки нарушений функции проводимости сердца
- •Контрольные тесты
- •9. На снятой у больного экг зарегистрированы регулярные и одинаковые по форме волны, напоминающие синусоидальную кривую. Больной находится в состоянии:
- •10. Для предсердной экстрасистолии характерно:
- •Фонокардиографическое исследование
- •Исследование пульса
- •Сфигмография
- •Контрольные тесты
- •3. Какой из шумов можно отнести к шумам при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия?
- •9. Повышение пульсового давления наблюдается при:
- •Диагностика болезней сердечно-сосудистой системы Учебное пособие
- •107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.
Гемодинамические причины обмороков
Неадекватные механизмы вазоконстрикции |
Сосудосуживающий (вазовагальный) |
Ортостатическая гипотензия |
Синокаротидный (см. брадиаритмии) |
Механическое ограничение венозного возврата |
Миксома предсердия, шаровидный клапанный тромб |
Снижение сердечного выброса |
Препятствие выбросу крови из левого желудочка: – аортальный стеноз; – гипертрофический субаортальный стеноз |
Препятствие кровотоку по легочной артерии: – стеноз легочной артерии; – первичная легочная гипертензия; – эмболия легочной артерии |
Обширный инфаркт миокарда |
Тампонада сердца |
Аритмии |
Брадиаритмии: – атриовентрикулярная блокада высоких степеней с приступами Морганьи-Адамса-Стокса; – желудочковая асистолия; – синусовая брадикардия; – синоатриальная блокада; – остановка синусового узла; – синдром слабости синусового узла |
Тахиаритмии: – периодическая фибрилляция желудочков в сочетании с брадиаритмиями или без них; – желудочковая тахикардия; – суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикулярной блокады |
Обморок вследствие ортостатической гипотензии. Обморок возникает при снижении артериального давления после принятия вертикального положения вследствие нарушения вазоконстрикторной реактивности сосудов нижних конечностей, отвечающих за сопротивление и емкость сосудов. По своему характеру такое обморочное состояние мало чем отличается от вазовагального обморока, однако его основной чертой является зависимость от положения тела: наиболее часто он развивается при переходе из горизонтального положения в вертикальное или при длительном стоянии. Такие обмороки могут встречаться у практически здоровых людей, носить семейный характер. Ощущение слабости иногда возникает при резких наклонах. При этом вначале артериальное давление слегка понижается, а затем устанавливается на еще более низком уровне. Сознание быстро восстанавливается в горизонтальном положении. У пожилых гипотензия может наблюдаться после приема пищи («послеобеденный» обморок). Причиной такого обморока является снижение систолического артериального давления, после приема пищи (приблизительно на 20 мм рт. ст.), длящееся до 1 часа. Чаще всего оно не сопровождается какими-либо симптомами, но может приводить к предобморочным и обморочным состояниям. Ортостатическая гипотензия является одним из первых проявлений заболеваний нервной системы.
Синокаротидный обморок. Обморок, обусловленный влиянием каротидного синуса, может возникать как спонтанно, так и при повороте головы в сторону, ношении тугого воротничка или при бритье в области каротидного синуса. Приступ всегда возникает в вертикальном положении, обычно когда больной стоит на месте. Период бессознательного состояния длится, как правило, менее нескольких минут, чувствительность восстанавливается сразу после возвращения сознания. Чаще заболевают мужчины в возрасте старше 60 лет, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца, атеросклеротическое сужение сонных артерий и артериальную гипертензию. Другими предрасполагающими факторами возникновения синокаротидного обморока могут быть различные патологии области шеи, в том числе опухоли. У больных с гиперчувствительностью каротидного синуса очень часто выявляют аномалии функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости.
Обморок, обусловленный миксомой предсердия или шаровидным клапанным тромбом. Миксома предсердия и шаровидный клапанный тромб могут перекрывать правое или левое атриовентрикулярное отверстие, что приводит к появлению признаков сердечной недостаточности и обморокам. Характерным признаком обморока при наличии миксомы предсердия или шаровидного тромба является его возникновение при наклоне туловища, изменении положения тела. Дополнительный признак – возникновение одышки и появление или изменение сердечных шумов, связанных с переменой положения тела. Обморок при митральном стенозе – редко встречающееся явление, поэтому, когда больной с клинической картиной митрального стеноза жалуется на обмороки, необходимо исключить наличие миксомы левого предсердия или шаровидного тромба. Однако обморок при митральном стенозе может возникнуть по другим причинам: при тяжелой обструкции выносящего тракта левого желудочка, при фибрилляции предсердий, легочной гипертензии или эмболии в мозговые сосуды.
Обморок, обусловленный препятствием выбросу крови из левого желудочка (аортальный и гипертрофический субаортальный стенозы). При наличии препятствия выбросу крови из левого желудочка обмороки связаны с физической нагрузкой, их называют обмороками напряжения. Обмороки напряжения являются признаком всех типов заболеваний сердца, при которых сердечный выброс фиксирован и не возрастает или, наоборот, снижается при физической нагрузке. Механизмы возникновения обмороков при аортальном и гипертрофическом субаортальном стенозе (синоним – гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) сходны. При наличии препятствия кровотоку в выходном тракте левого желудочка во время физической нагрузки возрастает давление в левом желудочке без повышения давления в аорте. В результате стимуляции механорецепторов левого желудочка снижается активность симпатической и повышается активность парасимпатической нервной системы. Вследствие этого снижается артериальное давление и урежается частота сердечных сокращений. Обмороки являются прогностически важным признаком при аортальном стенозе: пациенты живут в среднем 2–3 года, если не был имплантирован искусственный аортальный клапан. Для гипертрофической кардиомиопатии характерно возникновение обмороков в молодом возрасте. Важен семейный анамнез обмороков, а также сведения о внезапной смерти родственников в молодом возрасте. Обморок при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии возникает внезапно, в горизонтальном положении, при длительном стоянии, кашле, во время или сразу после прекращения физического усилия. Степень препятствия кровотоку в выходном тракте левого желудочка изменяется: она больше при увеличении сократимости миокарда, уменьшении размера полости левого желудочка, уменьшении постнагрузки (давление в аорте). Проба с натуживанием, тяжелый приступ кашля, прием сердечных гликозидов, нитратов приводят к гипотензии (пониженное артериальное давление) и обморокам. У больных с гипертрофической кардиомиопатией и обмороками часто выявляются ишемия миокарда и «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии. Выраженная гипертрофия и желудочковая тахикардия являются прогностически неблагоприятными признаками: больные часто умирают внезапно.
Обморок, обусловленный препятствием кровотоку по легочной артерии (стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, эмболия легочной артерии). При препятствии кровотоку по легочной артерии обмороки возникают при физической нагрузке. Препятствие кровотоку в выходном тракте правого желудочка приводит к неполному опорожнению последнего, в результате чего возрастает его конечно-диастолическое давление, уменьшается ударный объем. Сердечный выброс в покое долгое время остается в пределах нормальных значений, однако он не может адекватно увеличиваться при физической нагрузке. Последующее снижение сердечного выброса и гипотензия приводят к возникновению обмороков при физической нагрузке. Заподозрить тромбоэмболию легочной артерии позволяет сочетание болей в груди с потерей сознания. Обморочные состояния напряжения предполагают массовую эмболию легочной артерии. Сознание может восстанавливаться, если эмбол переместится в мелкие ветви легочной артерии.
Обморок у больных с обширным инфарктом миокарда. Обмороки встречаются у 5–12% пожилых больных с острым инфарктом миокарда и являются прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на большой объем поражения миокарда. Потерю сознания при инфаркте миокарда вызывает внезапное снижение сердечного выброса, приводящее к гипотензии и снижению кровоснабжения головного мозга, либо нарушение ритма (желудочковая тахикардия или брадиаритмии). Вазовагальные реакции, вызванные стимуляцией барорецепторов левого желудочка, наблюдаются при заднем инфаркте миокарда или ишемии в бассейне правой коронарной артерии. При нестабильной стенокардии обмороки встречаются редко.
Обморок при тампонаде сердца. Скопление крови в полости перикарда приводит к увеличению внутрисердечного давления, ухудшению диастолического наполнения желудочков и снижению ударного объема. В результате снижается артериальное давление, ухудшается перфузия миокарда и жизненно важных органов.
В случае, когда тампонада сердца сразу не привела к смертельному исходу, больной может быть возбужден или, напротив, впадает в ступорозное состояние. Кожные покровы становятся холодными. Наблюдается прогрессирующее снижение артериального давления и повышение венозного давления, развивается тахикардия, учащается дыхание. Тоны сердца могут прослушиваться в отдалении или вообще не определяться. Развивается анурия.
Обмороки при аритмиях. При умеренной брадикардии увеличивается период наполнения, что приводит к увеличению ударного объема. Минутный объем крови остается на уровне, позволяющем адекватно кровоснабжать органы и ткани. Выраженное замедление желудочкового ритма (менее 40–35 уд/мин) вызывает снижение мозгового кровотока. Наиболее частой причиной возникновения выраженной брадикардии является полная атриовентрикулярная блокада. Это нарушение проводимости клинически проявляется слабостью и, нередко, обмороками. Обморочные состояния, развившиеся в результате тяжелого нарушения проводимости и, как следствие, брадикардии, принято называть синдромом Морганьи-Адамса-Стокса. Приступы обычно протекают в виде мгновенной слабости, возникающей вне зависимости от положения тела. Затем больной внезапно теряет сознание; после асистолии, продолжающейся несколько секунд, он бледнеет. Более длительный период асистолии приводит к клинической смерти: кожа становится цианотичной, отмечается судорожное дыхание, а затем его прекращение, зрачки становятся неподвижными и расширяются. После успешной реанимации у части больных длительно могут сохраняться спутанность сознания и неврологическая симптоматика, обусловленная ишемией мозга. Подобные приступы могут повторяться несколько раз в день. Тахикардия также вызывает изменения гемодинамики. При умеренной тахикардии ударный объем крови увеличивается. При выраженной тахикардии уменьшается диастолическое наполнение желудочков и ударный объем крови, наоборот, снижается. Это может привести к гипотонии и обмороку.
12. Перемежающаяся хромота.
Характеризуется периодическим появлением интенсивной боли в области икроножных мышц, возникающей при ходьбе и вынуждающей больного останавливаться. Боль обусловлена острой кратковременной ишемией икроножных мышц. После остановки (и уменьшения ишемии) она исчезает. Такая боль наблюдается при облитерирующем артериите или облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, при облитерирующем атеросклерозе бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша).
13. Симптом «мертвого пальца».
Это периодическое побледнение одного или нескольких пальцев рук или ног, сопровождающееся появлением боли. Симптом обусловлен локальным спазмом артерий и развитием ишемии. Наблюдается при синдроме Рейно.
14. Повышение температуры.
Повышение температуры может наблюдаться при миокардите, ревматизме, бактериальном эндокардите, инфаркте миокарда, тромбофлебите.
Проведите оценку общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, клиническая смерть.
Проведите общий осмотр больного.
При проведении общего осмотра больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы диагностическое значение имеет определение:
1) положения больного;
2) окраски кожных покровов;
3) состояния подкожно-жировой клетчатки.
Положение больного может быть:
1) активным;
2) пассивным, когда больной не может самостоятельно изменить его (обморок, коллапс);
3) вынужденным (приносящим облегчение).
1. Виды вынужденного положения.
Полулежа в постели с высоким изголовьем или сидя с опущенными ногами (orthopnoe). Такое положение принимают больные с тяжелой сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу. Одышка возникает через 1–2 минуты после принятия горизонтального положения. Это объясняется перераспределением крови: в горизонтальном положении кровь из нижних конечностей и брюшной полости в большем количестве поступает по венам в правое сердце. При сердечной недостаточности сердце не способно принять и перекачать увеличившееся количество крови. В легочных венах и капиллярах поднимается давление, развивается интерстициальный отек легких, уменьшается растяжимость легочной ткани, повышается сопротивление прохождению воздуха по бронхиальному дереву. В положении лежа повышается уровень диафрагмы, что уменьшает жизненную емкость легких и способствует возникновению одышки.
В положении стоя одышка должна уменьшаться, но такое положение утомительно для больного. Поэтому пациенты стараются занять более высокое положение в кровати, подкладывая под голову и спину подушки (ортопноэ). Тяжесть симптома можно оценить по количеству подушек, подкладываемых больным, чтобы уменьшить одышку. Больные с тяжелой сердечной недостаточностью вынуждены проводить ночь в положении сидя.
Положение сидя, наклонившись вперед. Такое положение принимают больные с сухим перикардитом. В этом положении уменьшаются взаимное смещение листков перикарда при работе сердца, раздражение рецепторов в перикарде, боль.
2. Окраска кожных покровов.
Акроцианоз – синюшное окрашивание кончиков пальцев, носа, ушных раковин. Симптом наблюдается при сердечной недостаточности, обусловлен замедлением тока крови, особенно выраженным в удаленных от сердца частях тела, и увеличением концентрации восстановленного гемоглобина (> 50 мг/л). Акроцианоз необходимо отличать от центрального цианоза (см. табл. 2).
Постоянная бледность кожи. Наблюдается при аортальных пороках вердца (стеноз устья аорты и недостаточность клапанов аорты) и у некоторых больных с артериальной гипертонией. Бледность обусловлена уменьшением капиллярного кровотока в коже.
Кратковременная бледность кожи. Обусловлена временным уменьшением капиллярного кровотока в коже. Возникает при острой сосудистой и сердечной недостаточности.
Таблица 2