Трещина заднего прохода

Трещина заднего прохода (анальная трещина, fissura ani) -дефект стенки заднепроходного канала различной величины и формы, сопровождающийся выраженным болевым синдромом.

ШИсторическая справка. Термин "трещина заднего про­хода" предложен Альбуказисом (936-1013).

Распространенность. Среди всех болезней прямой кишки трещины заднего прохода встречаются в 10-12 % случаев, уступая по частоте лишь геморрою и парапроктиту. Обычно они сочетаются с другими проктологическими заболеваниями. Жен­щины болеют в 1,5-2 раза чаще мужчин.

Этиология и патогенез. К возникновению трещины заднего прохода приводит много причин, что обусловливает су­ществование различных теорий патогенеза: механической, ин­фекционной, нервно-рефлекторной. Приверженцы механической теории связывают генез анальной трещины с травмой слизистой оболочки при дефекации содержащимися в каловых массах мел­кими инородными телами (косточки фруктов, фрагменты костей и др.), надрывом при запорах, родах, инструментальном исследо­вании толстого кишечника и т. д. К формированию трещины предрасполагают воспалительные заболевания анального канала Ггемоппой. кгжптит. терминальный пиоктит и ва.\ сопповожлаю­щиеся снижением эластических свойств и регенераторной спо­собности слизистой оболочки.

Сторонники инфекционной теории объясняют появление анальной трещины инфицированием анальных желез, а также их протоков с последующим вскрытием сформировавшихся абсцессов.

Согласно нервно-рефлекторной теории, ведущая роль в пато­генезе трещины отводится анальному невриту.

Схематически развитие трещины выглядит следующим обра­зом. Под действием неблагоприятных факторов происходит над­рыв слизистой оболочки. Вначале он может быть малоболезнен­ным. Затем из-за инфицирования и постоянного раздражения дна трещины, содержащего большое количество нервных рецепто­ров, каловыми массами болевой синдром усиливается. Происхо­дит нервно-рефлекторный спазм сфинктера, который затрудняет акт дефекации и тем самым способствует еще большему раздра­жению нервных окончаний, появлению новых трещин. Развива­ется так называемый порочный круг. Заболевание приобретает хроническое течение.

Клиническая картина. Анальная трещина проявля­ется болью, спазмом сфинктера, кровотечением во время дефека­ции. Боль резкая, жгучая, возникает в момент дефекации (при острой трещине) или через несколько минут после нее (при хро­нической трещине), длится несколько часов и даже суток, ирра-диирует в область мочевого пузыря, матки, крестца и копчика, нижние конечности. У мужчин боль может сопровождаться дизу-рическими явлениями, у женщин - дис- и аменореей. Спазм сфинктера проявляется ленточным калом. Кровотечение из пря­мой кишки бывает редко. Обычно оно наблюдается в виде узкой полоски крови на одной стороне каловых масс.

Диагностика. Проводят осмотр области заднего прохода при осторожном разведении ягодиц, пальцевом исследовании и исследовании ректальным зеркалом, аноскопию.

Анальная трещина представляет собой линейный разрыв сли­зистой анального канала различной длины и глубины, распола­гающийся в 75-85 % случаев на задней комиссуре анального кольца, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. Трещина передней локализации наблюдается у 10-12 % больных, боковой - у 0,5-1 %, двойной - у 3-5 %. Преимущест­венное нахождение трещины на 6 и 12 часах объясняется боль­шей вероятностью механического травмирования слизистой обо­лочки в данных местах и худшими условиями кровоснабжения. Края острой трещины ровные, гладкие, дно образовано мышеч­ной тканью сфинктера заднего прохода. Стенка и дно хрониче­ской трещины плотные, омозолелые, покрыты фибринозным на­летом. На ее внутреннем и наружном краях вследствие пролифе-ративных процессов образуются участки избыточной ткани -анальные бугорки (сторожевые, пограничные бугорки).

Дифференциальная диагностика. Анальную трещину дифференцируют с тромбозом внутренних геморрои­дальных, узлов, острым парапроктитом, сфинктеритом, крипти-том, прокталгией, кокцигодинией.

Для сфинктерита типично наличие жжения, болезненности в заднем проходе при дефекации с выделением желтоватой жидко­сти, отека и покраснения кожи в области ануса, четко ограничен­ной зоны гиперемии и инфильтрации слизистой анального канала.

Острый криптит, помимо жжения в заднем проходе, повышения температуры и задержки стула вследствие спазма сфинктера, сопро­вождается болезненностью, отеком и гиперемией в области крипт.

При прокталгии боль в прямой кишке не связана с дефекаци­ей. Она часто возникает при психоэмоциональной нагрузке. У пациентов отмечаются циститы, уретриты, рак предстательной железы, дискогенные радикулиты, функциональные расстройства нервной системы.

Кокцигодиния проявляется болью в зоне копчика при дли­тельном сидении, физической нагрузке, после дефекации, кото­рая проходит в положении лежа. Боль не сопровождается воспа­лительными изменениями слизистой заднего прохода.

Лечение. Консервативные мероприятия у больных аналь­ной трещиной направлены на устранение боли и спазма сфинкте­ра, нормализацию стула, заживление раны. Оно включает: 1) от­каз от употребления острых и соленых блюд, алкоголя, пряно­стей, копченостей и т. д.; 2) для уменьшения боли, при дефека­ции - постановку клизм (600-800 мл воды температурой 25-30°) или встречных бальзамических микроклизм (40 мл вазелина или другого масла); 3) туалет заднего прохода, 10-минутные сидячие ванночки со слабым раствором калия перманганата температурой 35-36° после дефекации с последующим введением ректальных свечей, мазей и кремов; 4) применение ректальных свечей: бетиол, анузол, анестезол и т. д.; мазей: пайлекс, постеризан, постеризан форте и т. д. 3 раза в день и после каждого акта дефекации. 1-2 ра­за в день и на ночь рекомендуются жировые микроклизмы (30-40 мл масла облепихи, шиповника и др.), микроклизмы с новокаи­ном (0,25-0,5 % раствор); физиотерапевтическое лечение: УВЧ, гтямпа соллюкс, яиатепмия и т. л.: 6) симптоматическое лечение.

В лечении больных с трещинами заднего прохода также применяются:

1) инъекция непосредственно под трещину: а) 25-50 мг гидрокортизона в 3-4 мл 0, 5-1 % раствора новокаина (курс лечения - 5-6 инъекций через 2- 3 дня); б) 1-2 мл 5 % раствора витами- на Bi (курс лечения 1-2 инъекции);

2) спирт-новокаиновая блокада (под трещину вводят 5 мл 1-2 % раствора новокаина, затем по этой же игле 1 мл 70 % спирта, курс лечения - 1-2 инъ- екции); 3) пресакральная новокаи- новая блокада 0,25 % раствором новокаина, пролонгированная пресак- ральная блокада (см. лечение при остром геморрое); 4) прицельное облучение трещины из 1-2 точек лучом лазера и анального сфинк- тера на 3, 9 и 12 ч (курс лечения - 6-7 сеансов); 5) выскабливание трещины ложечкой Фолькманна с обработкой антисептиками после введения под трещину 3-5 мл 1-2 % раствора новокаина, обкалы- вание краев трещины 1-1,5 мл раствора этадена и укрытие всей ра- ны клеем (МК-6, МК-8 и др.).

Хирургическое лечение показано в том случае, если консер­вативные мероприятия оказываются неэффективными, что чаще наблюдается при хронической трещине, осложненной пектено-зом, наличием сопутствующих заболеваний. Трещина иссекается вместе с Рубцовыми краями и сторожевыми сосочками в преде­лах здоровых тканей полуовальными разрезами или в виде тре­угольника, обращенного основанием к перианальной коже. У лиц с незначительным спазмом сфинктера операция дополняется умеренной сфинктеротомией, которая выполняется с помощью пальцев или ректального зеркала. При выраженном спазме про­изводят или заднюю дозированную сфинктеротомию (на 6 ч) на глубину 0,8 см у мужчин и 0,5-0,6 см у женщин (рис. 84), или боковую подслизистую сфинктеротомию под контролем пальца, введенного в прямую кишку (на 3 или 9 ч, отступив от края зад­него прохода 1,5-2 см, на глубину до верхнего края аноректаль-ного кольца). В хирургии анальных трещин применяется и их ис­сечение с последующим укрытием раны кожно-слизистым лоску­том (по типу операции Джадда-Робле, см. ниже). Эффективно ис­парение трещины и подлежащих волокон сфинктера (равносиль­но дозированной сфинктеротомии) лазерным излучением в сочета­нии с дивульсией наружного дозированная анального сфинктера.