Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся выхождением прямой кишки за пределы заднего прохода и выворачиванием наружу ее стенки.

ШИсторическая справка. Выпадение прямой кишки из­вестно с античных времен. Гиппократ лечил его прижиганием. Langenbeck (1866) для устранения выпадения предложил инъекци-онно-склерозирующий метод. Научно обоснованные операции в хирургии выпадения прямой кишки стали применяться в конце XIX в.

Распространенность. Частота выпадения прямой кишки в общехирургических отделениях составляет 0,3-6 %, в проктологических 2-14 %. Чаще заболевание наблюдается в воз­расте 30-55 лет. В 2/3 случаев выпадение диагностируется у лиц, занятых физическим трудом. Женщины болеют в 2-3 раза реже, чем мужчины, что объясняется более выраженной у них кривиз­ной копчика и меньшей степенью тяжести выполняемых работ.

Этиология. В основе развития выпадения прямой кишки лежит множество факторов. Они подразделяются на предраспо­лагающие и производящие. К предрасполагающим факторам от­носятся : 1) врожденные - неполноценность производных парен­химы; слабость тазового дна, собственной фасции и мышечной оболочки прямой кишки, сфинктера заднего прохода; удлинение сигмы и ее брыжейки; утолщение крестцово-копчиковой кривиз­ны; большая глубина прямокишечно-маточного углубления и др.; 2) приобретенные инфекционные и неврологические болезни, авитаминозы, острые и хронические воспалительные процессы в стенках прямой и толстой кишок, истощение и т. д. К произво­дящим факторам относится повышение внутрибрюшного давле­ния при тяжелой физической работе, родах, запорах (геморрой, полипы, опухоли прямой кишки), профузном поносе, изнури­тельном кашле (хронический бронхит, коклюш и др.), затруднен­ном мочриспускании (аденома предстательной железы, стриктура уретры и др).

Патогенез. Наиболее распространены две теории, объяс­няющие выпадение прямой кишки: грыжевая (Цуккеркандль-Вальдейер, 1899; Н. И. Напалков, 1900) и инвагинационная (В. М. Святухин, 1937).

Сторонники грыжевой теории рассматривают выпадение прямой кишки как образование промежностной грыжи. Согласно указанной теории, при наличии предрасполагающих и произво­дящих факторов в полость малого таза перемещаются петли тон­кой кишки, расширяя межлеваторное пространство. Затем они вдавливают переднюю стенку прямой кишки в ее просвет с по­степенным превращением вдавления в грыжевой канал, через ко­торый наружу выходят и выпадают все слои кишки.

По мнению приверженцев инвагинационной теории, выпаде­ние прямой кишки происходит по типу инвагинации: смещения сигмовидной кишки в прямую, иногда прямой в сигмовидную.

Патологическая анатомия. При выпадении прямой кишки в ее слизистой оболочке развиваются процессы воспале­ния. Мышечная оболочка и мышцы промежности подвергаются атрофии. Дистрофические изменения происходят в нервных клетках и волокнах интрамуральной системы. Признаки рас­стройства кровообращения отмечаются и в брыжейке толстой кишки (вначале носят местный, а позднее распространенный ха­рактер).

Классификация. В зависимости от глубины распро­странения на стенку кишки патологического процесса выделяют: 1) выпадение слизистой; 2) выпадение всех слоев прямой кишки. По уровню поражения различают: 1) выпадение слизистой задне­го прохода (prolapsus mucosae ani); 2) выпадение заднего прохода (prolapsus ani); 3) внутреннюю инвагинацию прямой кишки (in-tussusceptio recti; prolapsus recti interna); 4) выпадение прямой кишки (prolapsus recti); 5) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti); 6) выпадение инвагинированной толстой кишки (prolapsus coli invaginata).

По степени выпадения прямой кишки выделяют три стадии: I стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации с по­следующим быстрым самостоятельным ее вправлением; II ста­дия - выпадение прямой кишки при физической нагрузке. Само­стоятельно кишка не вправляется. Больные вправляют ее рукой; III стадия - выпадение кишки при ходьбе и перемещении тела в вертикальном положении. После вправления кишки рукой она вновь быстро выпадает.

В зависимости от нарушения функции запирательного аппа­рата выделяют три степени его недостаточности: / степень - не­держание газов; II степень - недержание газов и жидкого кала; /// степень - недержание твердого кала.

Клиническая картина. Симптомы выпадения прямой кишки разнообразны и зависят как от вида выпадения и его сте­пени, так и от характера нарушения функции анального сфинкте­ра. В подавляющем числе наблюдений заболевание развивается постепенно, но иногда выпадение появляется внезапно. Основ­ными жалобами больных являются выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода, тянущая боль в низу живота и в заднем проходе, ложные позывы на дефекацию. С течением времени по­являются признаки расстройства функции желудочно-кишечно­го тракта, органов мочеиспускания, половых органов. Выпавшая кишка травмируется с появлением эрозий и кровотечений, вос­паляется. Нередко отмечаются ее ущемление с некрозом, разры­вы, малигнизация. У некоторых больных развиваются парапрок-титы и кишечная Непроходимость.

Диагностика. У больных с выпадением прямой кишки при натуживании в положении "на корточках" наблюдаются лег­кое открытие заднего прохода и выворачивание наружу прямой кишки в виде розетки, рога, цилиндра, образования конусо- или шаровидной формы длиной от 5 до 20 см. Покрывающая кишку слизистая багрового цвета, нередко с эрозиями и изъязвлениями, легко кровоточит. При выпадении с прямой кишкой матки, пе­тель тонких кишок, сальника пальпаторно в выпавшем цилиндре определяется неправильной формы уплотнение, или, наоборот, эластическая консистенция. Перкуторно над петлями кишечника находят тимпанит. Вправление наступает самостоятельно или с помощью руки.

Для уточнения причины заболевания и оценки состояния тол­стого кишечника производятся ректороманоскопия, фиброколо-носкопия, ирригография, рентгенография костей таза. Изучается функция запирательного аппарата прямой кишки и мышцы, под­нимающей задний проход (пальцевое исследование, сфинктеро-метрия, электромиография и др.).

Дифференциальная диагностика. Выпадение прямой кишки дифференцируют с геморроем, осложненным тромбозом геморроидальных узлов, их выпадением и ущемлением, полипа­ми на ножке, ворсинчатой опухолью или раком прямой кишки, выпадением головки тонко-толстокишечного инвагината.

Лечение. Больным с выпадением прямой кишки прово­дится дифференцированное лечение с учетом возраста больного, его общего состояния и характера заболевания. Консервативное лечение применяется в начальной стадии выпадения, у детей в возрасте до 8-10 лет, у лиц преклонного возраста при наличии общих противопоказаний к хирургическому вмешательству. Проводимые мероприятия направлены на устранение причины выпадения (запоров, дистрофии, авитаминоза и т. д.), воспали­тельных процессов в прямой кишке и повышение тонуса мышц промежности (физиотерапевтическое лечение, массаж). Рекомен­дуется ношение пелотов, повязок и специальных обтураторов, препятствующих выпадению кишки.

В ранней стадии заболевания, особенно в детском возрасте, применяется инъекционный метод лечения. Он основан на введении в параректальную клетчатку 70 % этанола (1,2-1,4 мл на 1 кг массы тела больного в общем объеме, не превышающем 25-30 мл) из трех точек (двух боковых и одной задней) на глубину 5-7 см. Способ эффективен в 90 % случаев. При отсутствии положительного ре­зультата инъекции могут быть повторены через 2- 3 недели.

Основным способом лечения при выпадении прямой кишки является оперативный. Предложено свыше 200 вариантов хирур­гических вмешательств и их модификаций. Условно они подраз­деляются на пять групп: 1) ректо- и колопексии; 2) пластические операции с укреплением диафрагмы таза и промежности; 3) ре­зекция выпадающей части прямой кишки и сигмы; 4) сужение заднего прохода; 5) комбинированные операции.

1. Ректо- и колопексии {подвешивающие операции). Данный вариант хирургических вмешательств применяется наибо­лее широко. Сущность операций заключается в устранении выпадения путем подшивания прямой или сигмовидной кишок к костным или апоневротическим образованиям как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопической техники. Наиболее часто из этой группы операций исполь­зуются: а) операция Зеренина-Кюммеля - лапарогомия, фиксация максимально подтянутой вверх прямой кишки через ее серозно-мышечный слой.тремя швами к передней длинной связке позвоночника в области мыса крестца. Мо­дификацией операции является фиксация кишки к надко­стнице крестца и длинной связке после предварительного рассечения покрывающей их париетальной брюшины на 2-3 см справа и книзу от прямой кишки; б) операция Чухри-енко — Малышева - подшивание прямой кишки к капроно­вой или лавсановой Т-образной ленте или полоске, укреп­ленной на позвоночнике (рис. 85); в) операция Жанелъ -Потоцкого - фиксация сигмовидной кишки к апоневрозу наружной косой мышцы живота в месте разреза в левой подвздошной области; г) операция А. Г. Радзиевского -подшивание сигмовидной кишки за taenia libera к апонев-ротическому мостику (8x1-1,5 см), выкроенному из апо­невроза наружной косой мышцы и низведенному в брюш­ную полость.

Разработано несколько способов лапароскопической ректо-пексии.

По модифицированному методу Ripstein вначале последова­тельно мобилизуются дистальный отдел сигмовидной кишки и прямая кишка с тщательной диссекцией пресакрального про­странства до уровня копчика. Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку (4x8 см), которую проводят за прямую кишку и фиксируют к промонториуму с помощью грыжевого степлера. После этого сетку подшивают непрерывным швом с обеих сто­рон к прямой кишке, оставляя свободной 1/4. часть передней стенки кишки.

По модифицированному методу Orr-Loygye прямая кишка полностью выделяется и фиксируется к промонториуму с помо­щью двух мерсиленовых петель.

2. Пластические операции с укреплением диафрагмы таза и промежности. Из множества вариантов хирургических вмешательств данной группы наиболее рациональны опе рации, направленные на укрепление мышц, поднимающих задний проход и стенку прямой кишки. Разработаны спо­собы передней и задней пластики тазового дна: а) операция В. Р. Брайцева - на обнаженную переднюю стенку прямой кишки накладываются 3-4 поперечных кетгутовых шва (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) с за­хватом краев мышцы, поднимающей задний проход. При завязывании швов происходит сближение леваторов, суже­ние прямой кишки и фиксация к ней краев - поднимателей заднего прохода. В случае необходимости аналогичным способом укрепляется и задняя стенка прямой кишки. У больных с выраженной слабостью запирательного аппарата прямой кишки одновременно выполняется сфинктеролева-торопластика посредством наложения на переднюю полу­окружность сфинктера двух гофрирующих кетгутовых швов; б) операция Ripstein - внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, а у женщин и дополнительным подшиванием прямой кишки к матке. По­казана при инвагинации прямой кишки.

3. Резекция выпадающей части прямой кишки или сигмы. Ре­зекция целиком выпадающего отдела прямой кишки как метод лечения при ее выпадении была предложена Mikulicz, В дальнейшем появились различные варианты ее выполнения: промежностные, внутрибрюшные, брюшно-анальные. Выпа­дение слизистой оболочки прямой кишки устраняют иссече­нием слизистой по типу операции Миллигана-Моргана. При некрозе выпавшей части кишки у пациентов с большими сроками ущемления производится резекция кишки с нало­жением противоестественного заднего прохода.

4. Операции сужения заднего прохода. Они показаны на ран­них стадиях заболевания, не сопровождающихся наруше­нием функций сфинктера. Объем данного варианта хирур­гических вмешательств заключается: а) в иссечении вокруг ануса полоски кожи (Неу) или радиальных сегментов кожи (Dupiitreri), кожи со слизистой в виде двух треугольной формы лоскутов (Diffenbach), кожи со слизистой по типу геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (Albert с со-авт.); б) в образовании суживающего кольца в области ану­са из полоски фасции (Kodiar), кожи без эпидермиса (Бого­любов), сухожилия, лавсановой ленты (Д. Л. Чухриенко), шелковой или кетгутовой нити (Piatt, Winckler), проволоки

(ТипиА. СУХОЖИЛИЯ m Г>;)1тЯП<; Inna (ЦП ПвтппаЛ Нрппл.

таток операций сужения заднего прохода заключается в частом рецидиве выпадения. 5. Комбинированные операции. Указанные хирургические вмешательства представляют собой сочетание нескольких методов коррекции выпадения. Они применяются при выпа­дении, сочетающемся со слабостью сфинктера заднего прохо­да, например, ректопексия со сфинктеролеваторопластикой. При правильном выборе способа операции Положительные результаты хирургических вмешательств у больных с выпадени­ем прямой кишки наблюдаются в 90-97 % случаев.