Травма прямой кишки

1=*| Историческая справка. Ранения прямой кишки извест-'⁼' ны из глубокой древности в связи с широко распространенным ха­рактером казни - сожанием на кол. В 1904 г. Stone привел первое описание разрыва толстой кишки под действием сжатого воздуха.

Этиология. Повреждения прямой кишки возникают в ре­зультате действия внешних и внутренних факторов. К первой группе травм относятся огнестрельные, ножевые ранения, ране­ния при падении на выступающие предметы, медицинскими ин­струментами, от введения воздуха и т. д. Вторая группа включает повреждения в результате значительного повышения внутри-брюшного давления (поднятие тяжести, дефекация, в некоторой степени при родах). По анатомическому признаку различают травму перианальных и параректальных тканей ниже диафрагмы таза и выше нее; повреждения прямой кишки и параректальной клетчатки выше и ниже аноректального кольца; ранения прямой кишки с повпежпением или без повоежпения сАинктеоов. Часто особенно при дорожно-транспортных происшествиях, травма прямой кишки сочетается с повреждением костей таза, мочевого пузыря и других органов.

Клиническая картина. Симптоматика травм прямой кишки разнообразна. Так, при повреждении слизистой и мышеч­ной оболочек в каловых массах присутствует кровь. В случае полного разрыва стенки появляются ложные позывы на дефека­цию, наблюдается выделение кала и газов через отверстие ране­вого канала. У больных с одновременным разрывом наружного сфинктера отмечается недержание кала и газов. Повреждение внутрибрюшинной части прямой кишки сопровождается разви­тием перитонита. Отсутствие квалифицированной помощи при травме прямой кишки приводит к прогрессированию гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке и брюш­ной полости, что является главной причиной смертельных исходов.

Диагностика. Установление повреждения прямой киш­ки основывается на данных анамнеза, наружного осмотра облас­ти промежности и заднего прохода, результатах пальцевого ис­следования прямой кишки, осмотра с помощью ректального зер­кала, анаскопа, ректороманоскопа. Подозрение на травму внут­рибрюшинной части кишки является показанием к выполнению УЗИ и обзорной рентгенографии брюшной полости (наличие свободного газа), лапароскопии, использованию методики ша­рящего катетера и т. д.

Лечение. У больных с ранением стенки нижней части заднепроходного канала без гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке выполняются первичная хирургиче­ская обработка раны и ее ушивание редкими швами с введением в прямую кишку мазевой марлевой турунды. В случае значи­тельного загрязнения тканей рану рыхло тампонируют, а при яв­лениях гнойного воспаления в окружающей клетчатке прибегают к наложению сигмостомы и дренированию параректальной клет­чатки с ее промыванием и активной аспирацией в послеопераци­онном периоде. У пострадавших с ранением слизистой и мышеч­ного слоя внебрюшинного отдела кишки без признаков воспале­ния в параректальной клетчатке проводится консервативное ле­чение (постельный режим, задержка стула на 5-6 дней, микро­клизмы с антисептиками, антибиотиками, маслом шиповника, облепихой т. д.). При развитии или наличии воспалительного процесса в параректальной клетчатке накладывается сигмостома, параректальная клетчатка дренируется. В дальнейшем сигмосто­ма может быть закрыта через 1,5-2 месяца.

Сквозное повреждение стенки прямой кишки служит показа­нием к ушиванию дефекта стенки двухрядным швом из промеж-ностного доступа, дренированию параректальной клетчатки, наг ложению сигмостомы. При внутрибрюшинном ранении прямой кишки производят лапаротомию, санируют брюшную полость, ушивают дефект стенки кишки двухрядным швом и формируют сигмостому.

Летальные исходы при повреждении прямой кишки состав­ляют 20-50 %.