Особые формы парапроктитов. Анаэробный парапроктит.

В большинстве случаев наблюдаются седалищно- и тазово-прямокишечный анаэробные парапроктиты. Они отличаются очень тяжелым клиническим течением с затемнением сознания, падением АД, выраженной тахикардией, быстрым (за 2-3 дня) развитием гнойно-гнилостного поражения тканей и распростра­нением процесса на промежность, мышцы ягодичной области, переднюю брюшную стенку вплоть до реберной дуги. Часто ос­ложняются сепсисом.

Туберкулезный парапроктит. Воспалительный процесс в параректальной клетчатке под действием палочки Коха развива­ется постепенно, в основном на фоне туберкулеза других орга­нов. Как правило, наблюдаются подкожный, подслизистый, седа­лищно-прямокишечный парапроктиты. Заболевание протекает без гипертермии, типичных симптомов интоксикации. При вскрытии туберкулезного абсцесса выделяется большое количе­ство жидкого практически бесцветного гноя. Реакция Манту по­ложительна.

Актиномикозный парапроктит. Для актиномикозного пара­проктита характерно появление в стенке прямой кишки и (или) окружающих ее тканях плотного с достаточно четкими граница­ми эластичного слабоболезненного инфильтрата, который мед­ленно увеличивается в размерах. Кожа в области заднего прохода на стороне поражения гиперемирована. Общие симптомы воспа­ления слабо выражены или вообше отсутствуют. Содержимым актиномикотических абсцессов является густой гной с большим количеством желтоватых крупинок 3-5 мм в диаметре. При его микроскопическом исследовании находят друзы гриба. Диагноз уточняется на основании серологических реакций.

Гонорейный парапроктит. Наблюдается в основном у жен­щин вследствие заноса инфекции в кишку из влагалища. Гоно­рейный парапроктит локализуется в зоне анального канала и в дистальной части прямой кишки. Природа заболевания подтвер­ждается результатами бактериологического исследования пунк-тата из прямой кишки, отделяемого из уретры, влагалища (у женщин), простаты (у мужчин).

Дифференциальная диагностика. Острый парапроктит необходимо отличать прежде всего от фурункула, карбункула области ягодиц и промежности, флегмоны ягодиц, абсцесса предстательной железы.

В ряде случаев острое воспаление параректальной клетчатки дифференцируется с гриппом, пневмонией, острым аппендици­там, нагноением эпителиального копчикового хода, параметри­том, аднекситом.

Лечение. При остром парапроктите проводится хирургиче­ское лечение. Операция включает два момента: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) устранение внутреннего отверстия свищевого хода. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации процесса. Так, больным острым подкожно-подслизистым парапроктитом выполняются два варианта опера­ций. По первому из них гнойник вскрывается из радиального разреза, идущего от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (внутреннее отверстие свища) на перианальную кожу. По глубине разрез достигает мышечного слоя. Длина его зависит от распространенности воспаления. Нависающие края раны и пораженная крипта с внутренним отверстием свища иссе­каются. Рана дренируется, а в кишку вводится газоотводная трубка. В дальнейшем рана заживает вторичным натяжением. По второму варианту (метод Рыжгаа-Бобровой) абсцесс вскрывает­ся из разреза длиной 5 см, произведенного на расстоянии не ме­нее 3 см от края заднего прохода. Свищевой ход рассекается по зонду, выведенному из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища.

При остром седалищно-прямокишечном парапроктите перво­начально опорожняют абсцесс из полулунного разреза. Если во время последующей оценки толщины мышечного слоя, находя­щегося между свищевым ходом и гнойной полостью, сфинкте­ром кишки и ее просветом, оказывается, что свищевой ход транс-сфинктерный, то производят его рассечение в просвет кишки по зонду или зажиму Бильрота (как и при остром подкожно-подслизистом парапроктите).

У больных с экстрасфинктерной локализацией свищевого хо­да применяют метод Рыжгаа-Бобровой и лигатурные метод. По методу Рыжиха-Бобровой после опорожнения гнойника и его широкого дренирования производится временное выключение функций сфинктера заднего прохода путем дозированной сфинк-теротомии через внутреннее отверстие свища.

Сущность лигатурного метода состоит в эвакуации гноя из полулунного разреза, продленного до средней линии кзади (внутреннее отверстие находится на задней стенке прямой киш­ки) и кпереди (внутреннее отверстие располагается на передней стенке прямой кишки). Затем иссекается внутреннее отверстие свища из двух полуовальных разрезов на глубину до мышечного слоя. После этого через внутреннее отверстие свища проводят лигатуру (шелк, лавсан), которую укладывают по средней линии или позади заднепроходного канала, или спереди и туго завязы­вают. В последующем во время перевязок лигатура все время подтягивается, что сопровождается пересечением мостика мы­шечного слоя, отделяющего свищ от анального канала с образо­ванием на месте рассечения рубца, надежно устраняющего внут­ренний свищевой ход.

При остром тазово-прямокишечном парапроктите хирургиче­ское вмешательство производится по способу Рыжиха-Бобровой или лигатурным методом. Это объясняется экстрасфинктерным расположением свищевого хода.

Острые ретроректальные парапроктиты вскрываются из по­лулунных разрезов справа или слева по средней линии или из по­лулунных разрезов по средний линии с пересечением заднепро-ходно-копчиковой связки. Затем через внутреннее отверстие свища проводится лигатура. В послеоперационном периоде еже­дневно выполняются перевязки, назначаются общеизвестные препараты обезболивающего, общеукрепляющего действия, сти­мулирующие регенераторные процессы. По показаниям произво­дится дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. У боль­ных с анаэробными и специфическими парапроктитами комплекс проводимых мероприятий расширяется за счет патогенетически обоснованного лечения.