Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)
Хронический парапроктит является следствием несвоевременного и нерационального лечения острого парапроктита. Он характеризуется наличием свища с внутренним отверстием, расположенным в стенке прямой кишки, свищевого хода с воспали-тельно-рубцовыми изменениями в кишечной стенке и клетчаточ-ных пространствах таза, а также наружного отверстия на коже промежности.
Патологическая анатомия. Наружное отверстие ин-трасфинктерного свища (встречается в 25-35 % случаев) находится на 1-3 см от края заднего прохода. Свищи чаще одиночные, без рубцовых изменений в окружности. Свищевой ход локализуется в подкожном и подслизистом слоях, открываясь в просвет кишки. Более 50 % больных с чрессфинктерным свищом (встречается в 40-45 % случаев) прямой кишки имеют несколько наружных отверстий. Свищевой ход разветвлен, у него есть полости в параректальной клетчатке. Пальпаторно по ходу свища определяется уплотнение. Внутреннее отверстие свища имеет вид воронки в стенке кишки.
роны от нее. Множественные отверстия связаны между собой сетью разветвленных кожных ходов.
Клиническая картина. В течении эпителиального копчикового хода выделяют четыре стадии (Ю. В. Дульцев с со-авт., 1988): 1) эпителиальный копчиковый ход без клинических проявлений; 2) острое воспаление эпителиального копчикового хода: а) инфильтративная стадия; б) абсцедирование; 3) хроническое воспаление эпителиального копчикового хода: а) инфильтративная стадия; б) рецидивирующий абсцесс; 3) гнойный свищ; 4) ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода.
Бессимптомное течение эпителиального копчикового хода может продолжаться годами. Развитие острого воспаления (повышение температуры, болезненный инфильтрат в межъягодичной складке) происходит при закупорке выводного отверстия продуктами жизнедеятельности выстилающего его эпителия и присоединении инфекции. Провоцирующими факторами служат травма и загрязнение крестцово-копчиковой области, переохлаждение и т. д. При благоприятном исходе острой стадии на месте эпителиального копчикового хода образуется рубец. Однако часто заболевание приобретает хроническое течение: из отверстия хода постоянно отделяется содержимое гнойного характера. Периодически вследствие закупорки выводного отверстия заболевание приобретает острое течение. В итоге в крестцово-копчиковой области появляется множество рубцов.
Диагностика. Установить наличие эпителиального копчикового хода несложно при глубоком знании всех его клинических проявлений.
Для подтверждения диагноза используют пальцевое исследование прямой кишки, осмотр ее с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию, зондирование свищевого хода и фис-тулографию, рентгенографию крестцово-копчиковой области.
Дифференциальная диагностика. Клиническая картина подобная таковой при эпителиальном копчиковом ходе наблюдается у больных острым и хроническим парапроктитом, фурункулом и флегмоной крестцово-копчиковой области, дер-моидной кистой, остеомиелитом костей крестца и копчика и т. д.
Лечение. При эпителиальных копчиковых ходах проводится хирургическое вмешательство. Показаниями к операции служат:
1) появление выделений из свищевого хода у больных с неос-ложненным эпителиальным копчиковым ходом; 2) эпителиальный копчиковый ход в стадии острого и хронического воспаления. Цель хирургического вмешательства заключается в полном удалении всех свищевых ходов и рубцово-измененных тканей, что позволяет избежать рецидива заболевания.
Для лучшей визуализации ходы прокрашиваются метилено-вым синим, в их просвет вводятся зонды. Раны ушиваются наглухо с использованием вакуумного или проточно-вакуумного дренирования. В случае острого воспаления и обострения хронического воспаления эпителиального копчикового хода раны лечат открытым методом (они заживают вторичным натяжением).
В случае больших дефектов тканей, образовавшихся при иссечении разветвленных копчиковых ходов, и вне периода обострения процесса для сокращения сроков лечения: 1) края раны подшивают к ее дну; оставшаяся незначительная узкая полоска способствует оттоку раневого отделяемого и постепенно эпите-лизируется; 2) используется аутодермопластика дефекта расщепленным кожным лоскутом.
Консервативное лечение при остром воспалении эпителиального копчикового хода и обострении хронического воспаления включает новокаиновую (20-100 мл 0,25-0,5 % раствора) блокаду пораженной области, местное применение полуспиртовых, мазевых компрессов, физиотерапию (УВЧ, кварц и др.). По показаниям назначаются антибиотики.