3.2.1.2. Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

Длительный холестаз независимо от вызвавшей его причины приводит не только к тяжелым функциональ­ным и морфологическим изменениям в печени, но и к серьезным нарушениям функций других органов и си­стем, в том числе центральной нервной, сердечно-сосу­дистой, выделительной систем, системы свертывания и т. д. Общность указанных изменений ведет к однотипным клиническим проявлениям и нередко определяет одина­ковую тактику лечения при далеко стоящих друг от дру­га заболеваниях. О трудностях хирургического лечения больных с длительной механической желтухой может свидетельствовать тот факт, что выполнение у этих па­циентов сравнительно небольших по объему лапаротомных операций сопровождается высокой летальностью,

достигающей 50 % и более. Основной причиной смерти является нарастание печеночно-почечной недостаточности и связанные с ней осложнения.

Особенно далеки от удовлетворительных результаты радикальных операций у онкологических больных с дли­тельным холестазом. В период разработки лапароскопических операций радикальные вмешательства система­тически выполняли лишь в единичных лечебных учреж­дениях и только при условии тщательного отбора больных. При этом именно продолжительность желтушного пе­риода служила одним из ведущих критериев, ограничи­вавших показания к радикальной операции. Несмотря на строгий отбор, летальность после радикальных опера­ций оставалась высокой. Такой же высокой была леталь­ность после паллиативных вмешательств, необходимость которых нередко была вызвана еще большей продолжи­тельностью желтухи и развитием печеночно-почечной недостаточности до операции.

Трудность лечения больных с механической желтухой заключалась и в том, что большинство пациентов посту­пали с заболеванием в поздней стадии, часто после дли­тельного пребывания в инфекционных больницах и проб­ного лечения гормональными препаратами. Преобладание больных старших возрастных групп, сопутствующие за­болевания и целый ряд других отягощающих факторов также нередко ставили хирургов в тяжелое положение. Опыт показал, что одной медикаментозной подготовкой, какой бы энергичной она ни была, нельзя устранить все имеющиеся нарушения. Единственным реальным выхо­дом из создавшейся ситуации является снижение травматичности хирургического лечения. В настоящее время применяется большое число подобных операций: чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желч­ных протоков, назобилиарное дренирование гепатикохоледоха, эндоскопическая папиллотомия, лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря и др. Все они направлены на решение одинаковых задач, но ни одна не обладает такой степенью надежности и безопасности, чтобы могла заменить собой все остальные.

Применение лапароскопической холецистостомии при механической желтухе преследует Две основные цели— обеспечение надежного наружного дренирования желч­ных путей без широкой лапаротомии и риска внутрибрюшных осложнений и выполнение достаточно информативного рентгенологического исследования желчных .путей с помощью обычного рентгеновского оборудования.

Методика лапароскопической холецистостомии у больных с механической желтухой не отличается от описан­ной ранее. Ее особенностью является обязательное, вы­полнение холецистохолангиографии на завершающем этапе каждой операции. Это обусловлено необходимостью выяснения степени нарушения проходимости пузырного протока и определения уровня обтурации гепатикохоледоха. Выявление непроходимости пузырного протока во время операции является показанием к транспапиллярным, чрескожным чреспеченочным или лапаротомным операциям в зависимости от конкретных условий.

При явной непереносимости лапаротомии становится оправданной попытка пунктирования внутрипеченочных желчных протоков через стенку желчного пузыря, спаян­ного с тканью печени в области ложа. Выполнение такой процедуры не связано с риском внутрибрюшных ослож­нений.

Вмешательство обычно начинают с лапароскопической холецистохолангиографии. После обзорной лапароскопии и выведения желчного пузыря в наиболее удобное положение обычной инъекционной иглой пунктируют дно желчного пузыря и по возможности эвакуируют желчь. Через иглу вводят 20—40 мл контрастного ве­щества и 60—100 мл воздуха. Такой прием позволяет достичь тугого и равномерного заполнения протоковой системы, определить проходимость пузырного протока и состояние магистральных желчных протоков. При этом могут быть выявлены не только уровень и причина об­турации гепатикохоледоха, но и признаки паренхима­тозной желтухи — отсутствие органических изменений во внепеченочных и равномерное сдавление внутрипеченоч­ных желчных протоков.

После холецистохолангиографии на желчный пузырь накладывают свищ. Дренажную трубку устанавливают таким образом, чтобы в просвете пузыря находилось не более 3—4 см трубки, иначе в послеоперационном пе­риоде вследствие сокращения стенки желчного пузыря конец дренажа может упереться в его шеечный сегмент и нарушить отток желчи.

К настоящему времени лапароскопическая холецистостомия использована для лечения 694 пациентов с раз­личными заболеваниями органов пищеварения, осложненными длительной механической желтухой. Основными показаниями для наложения желчного свища считали продолжительность желтухи более 10—12 дней и клини­ческие проявления печеночной и печеночно-почечной не­достаточности в предоперационном периоде. Среди па­циентов были 318 мужчин и 376 женщин в возрасте от 19 до 98 лет, из них 56% больных старше 60 лет. Боль­шинство из них страдало тяжелыми сопутствующими за­болеваниями. Характер патологических процессов, по­служивших непосредственной причиной механической желтухи, представлен ниже: