Заболевание Число наблюдений

Рак поджелудочной железы 249

Рак БСДК 70

Рак внепеченочных протоков 55

Рак желчного пузыря 18

Рак печени 17

Метастатические поражения печени 11

Недифференцируемый рак гепатопанкреатодуоденальной зоны 90

Холедохолитиаз 46

Холедохолитиаз и стеноз БСДК 17

Рубцовый стеноз БСДК 13

Холестатический гепатит 79

Прочие 29

У 87,4 % больных была использована местная ане­стезия, у 12,6 % — различные методы общего обезболи­вания.

У 79 пациентов, по данным лапароскопии и лапароскопической холецистохолангиографии, был установлен диагноз холестатического гепатита и отвергнуты показа­ния к хирургическому лечению. Из дальнейшего анализа они исключены. У 68 больных после холецистостомии и интраонерационной холецистохолангиографии выявили на­рушения проходимости пузырного протока, в результате чего наружное дренирование желчных путей оказалось невозможным. В этой группе больных операция была продолжена из широкого лапаротомного доступа. У ос­тальных 547 пациентов пузырный проток был проходи­мым, и операцию завершили лапароскопической холецистостомией.

В 633 наблюдениях желчный пузырь был фиксирован к передней брюшной стенке, в 61 была сформирована лапароскопическая холецистостома “на протяжении” из небольшого разреза. С точки зрения технического исполнения лапароскопическая холецистостомия оказалась либо более простой, нежели при остром холецистите (большой напряженный желчный пузырь), либо значи­тельно сложнее (вторично сморщенный желчный пу­зырь) . Интраоперационные осложнения имели место у 12 больных и соответствовали таковым при остром хо­лецистите.

Так же как и у больных с острым холециститом, у пациентов с механической желтухой в послеоперацион­ном периоде не было общих и внутрибрюшных осложне­ний. Местные осложнения в виде воспалительных ин­фильтратов и нагноений в области желчного свища наб­людали у 19 больных.

Особое внимание в послеоперационном периоде уде­ляли диагностике и лечению печеночно-почечной недоста­точности. Клинические проявления ее обычно склады­вались из немотивированной общей слабости, апатии, нарушений сна, снижения аппетита, стабилизации или нарастания желтухи при свободном наружном или внут­реннем оттоке желчи, уменьшения количества мочи, появ­ления тошноты. Из лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности наиболее значимыми считали гипопротеинемию, гипоальбуминемию, нарушения свер­тываемости крови, повышение уровня непрямого билирубина, повышение активности трансаминаз, рост концен­трации азотистых шлаков. При большом риске развития печеночно-почечной недостаточности 18 больным во время лапароскопии одновременно с холецистостомией произ­вели катетеризацию сосудов брюшной полости для после­дующей регионарной терапии, а 16 больным дополни­тельно наложили лапароскопический свищ на желудок для возвращения желчи в пищеварительный тракт. При появлении признаков печеночно-почечной недостаточно­сти назначали строгий постельный режим, применяли, наряду с традиционной терапией, гормональные препа­раты в комплексе с антибиотиками, особое значение при­давали обеспечению возврата желчи в кишечник либо приемом ее внутрь, либо введением через тонкий дуоде­нальный зонд, гастро- или еюностому. У пациентов с пече­ночно-почечной недостаточностью максимально ограни­чивали чрездренажные ирригации и манипуляции в билиарном тракте (чрездренажные холеграфии, холе-цистоскопии и т. д.). Грубой ошибкой считали выполне­ние эксплоративной лапаротомии по поводу нарастающей желтухи, обусловленной недостаточностью функ­ции печени.

Летальность после лапароскопической холецистостомии, выполненной при заболеваниях, осложненных меха­нической желтухой, составила 8,2 % от числа больных с проходимым пузырным протоком. Основной причиной смерти была печеночно-почечная недостаточность. У 502 больных явления механической желтухи и печеночно-почечной недостаточности были устранены. Состояние 146 пациентов не позволяло рассчитывать на успех лапаротомии и хирургического вмешательства, поэтому у них наружный свищ желчного пузыря оказался единственным и окончательным методом лечения. У больных с желчнокаменной болезнью возможности чресфистульной санации соответствовали таковой при остром холецистите.

356 пациентам был проведен второй этап хирурги­ческого лечения.

Операция Число наблюдений Летальность, %

Холецистэктомия+операции на протоках 16 —

Холецистэктомия+операции на протоках

+трансдуоденальная папиллотомия 27 3,7

Прочие операции по поводу ЖКБ 18 5,5

Панкреатэктомия 1 —

Панкреатогастродуоденальная резекция 66 7,6

Билиодигестивные соустья по поводу

опухо­левой окклюзии гепатикохоледоха 219 2,7

Прочие 9 11,1

Приведенные данные показывают, что использование лапароскопической холецистостомии позволило действи­тельно снизить риск хирургического лечения в этой груп­пе больных и практически приблизить к риску планово­го оперативного лечения в “холодном” периоде.