Гипоферментные панкреатиты

1. Самой частой причиной гипоферментных панкреатитов являются гиперферментемические панкреатиты, когда в результате ряда обострений хронического панкреатита постепенно прогрессирует фиброз ткани поджелудочной железы.

2. "Гастрогенный" хронический панкреатит - возникает при гипо- и анацидных гастритах, атрофических дуоденитах. В этих случаях снижена секретиновая и панкреозиминовая стимуляция внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что приводит к постепенному "угасанию" продукции ферментов.

3. В пожилом возрасте происходит уплотнение ткани поджелудочной железы. Обычно это клинически не проявляется. У ряда людей появляется вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи, нарушение стула.

Лабораторная диагностика:

• амилаза крови, амилаза мочи

• копроскопия (стеаторея, креаторея)

• онкомаркеры (СА 19-9), при хроническом панкреатите могут умеренно повышаться, при раке поджелудочной железы превышают норму в десятки и сотни раз

• сахар крови

Инструментальная диагностика:

• обзорная рентгенография брюшной полости (выявляет кальцификаты в проекции поджелудочной железы)

• рентегоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки с барием (могут определяться симптомы увеличения головки поджелудочной железы - симптом Фросберга, "кулис")

• УЗИ органов брюшной полости (позволяет определить размер поджелудочной железы, выявить кисты, псевдокисты, опухоли)

• компьютерная томография

• ФЭГДС (позволяет обнаружить язвы, эрозии, папиллит, симптом "манной крупы")

• ЭРХПГ

Лечение гиперферментемических панкреатитов

1. Базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета)

2. Патогенетическая терапия (коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани поджелудочной железы и крови)

3. Симптоматическая терапия (адекватное обезболивание)

Этиоторопные мероприятия при вторичных панкреатитах состоят в оперативном удалении причины заболевания (холецистэктомия при ЖКБ, оперативное устранение холедохолитиаза, папилостеноза) или консервативном лечении, например лечение язвенной болезни, хронического описторхоза.

Коррекция оттока секрета поджелудочной железы: слабое спазмолитическое действие в отношении сфинктера Одди оказывают но-шпа, папаверин, блокаторы кальциевых каналов (децител), более выраженное - холинолитики (атропин), эуфиллин, нитраты, миотропный спазмолитик дюспаталин. При недостаточности сфинктера Одди (дуодено- или билиопанкреатический рефлюкс) следует назначить проктнетики: метоклопромид, мотилиум в средних терапевтических дозах.

Антибактериальная терапия является этиотропной, а также предупреждает развитие инфекционно-гнойных осложнений острого и хронического панкреатита. Таким образом, при гиперферментемических панкреатитах антибиотики следует назначать с профилактической целью. Особенно важно назначить антибиотики при остром панкреатите профилактически в случаях стаза желчи, формирования псевдокисты, разрыва протока поджелудочной железы, развития некротизирующего панкреатита.

Одним из важнейших принципов лечения панкреатита является создание функционального покоя для поджелудочной железы. Для создания функционального покоя поджелудочной железы назначают регуляторные пептиды (соматостатин). Соматостатин выражено подавляет продукцию секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина, нервную стимуляцию поджелудочной железы. В результате снижается синтез ферментов, бикарбонатов, уменьшается объем секрета.

Блокаторы протоновой помпы и Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов снижают желудочную секрецию, из-за чего снижают выработку секретина и внешнесекреторную активность поджелудочной железы.

М-холинолитики - снижают желудочную и панкреатическую секрецию, оказывают спазмолитический эффект в том числе в отношении сфинктера Одди.

Ферментативные препараты - угнетают продукцию собственных ферментов поджелудочной железы по механизму обратной связи. Ферменты, назначаемые по ранним показаниям, не должны содержать компоненты желчи, к таким препаратам относятся мезим-форте, панкреатин, панцитрат, креон.

Влияние на следствие ферментно-ингибиторного дисбаланса. Важнейшее следствие ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани поджелудочной железы - активация ККС, приводящая к нарушению микроциркуляции, усугублению отека органа, нарушению соотношений между коагуляцией и фибринолизом. Традиционными средствами являются антиферментные препараты или ингибиторы протеаз, которые делятся на естественные (контрикал, гордокс, трасилол) и искусственные (-аминокапроновая кислота, метилурацил). Препараты снижают активность в крови калликреина, вследствие чего замедляется синтез брадикинина и уменьшается отек поджелудочной железы, интенсивность болей.

Купирование болевого синдрома:

• ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин)

• наркотические анальегтики (кроме морфина)

• литические смеси (например: хлористый натрий 0,9% -300,0; новокаин 0,25% - 100,0; атропина сульфат 0,1% - 1,0; эуфиллин 2,4% - 10,0; аскорбинова кислота 5% - 5,0; кокарбоксилаза 100мг внутривенно капелино)

• новокаиновые блокады панкреатодуоденальной зоны (паранефральные)