- •Контрольные вопросы
- •1. Сердечные гликозиды: происхождение, связь химического строения с фармакологическим действием, классификация, фармакокинетика.
- •Неполярные липофильные сердечные гликозиды
- •Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
- •Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
- •2. Механизмы кардиотонического действия сердечных гликозидов Влияние на сердце
- •Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
- •Влияние на электролитный обмен миокарда
- •3. Влияние сердечных гликозидов на частоту сердечных сокращений, проведение потенциалов действия по проводящей системе сердца, гемодинамику и функции почек.
- •Отрицательное дромотропное действие
- •Влияние на гемодинамику
- •Мочегонное действие
- •4. Применение сердечных гликозидов: выбор препаратов, дозы, режимы назначения при сердечной недостаточности. Показания к применению
- •Пути введения
- •Принципы назначения
- •5. Отравление сердечными гликозидами: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи. Противопоказания к применению. Отравление сердечными гликозидами
- •Кардиальные симптомы
- •Внекардиальные симптомы
- •Диспепсические нарушения:
- •Лечение отравления
- •Противопоказания к назначению Абсолютные противопоказания:
- •Относительные противопоказания:
- •6. Противоаритмические средства: классификация, принципы действия.
- •7. Противоаритмические средства ia класса: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •Ia класс — блокаторы натриевых каналов, удлиняющие эрп
- •8. Противоаритмические средства ib и II классов: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •Ib класс — блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эрп
- •II класс - β-адреноблокаторы
- •Средства с мембраностабилизирующим действием:
- •Средства с внутренней адреномиметической активностью:
- •Кардиоселективные средства:
- •Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
- •9. Противоаритмические средства III и IV классов: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эрп
- •10. Антиангинальные средства: принципы действия, классификация, применение.
- •11. Нитраты: механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению. Особенности действия молсидомина. Нитраты
- •Молсидомин
- •12. Лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •13. Антигипертензивные средства: принципы действия; требования, предъявляемые к антигипертензивным средствам; классификация
- •Классификация
- •Центральные 2-адреномиметики
- •Избирательные 1-адреноблокаторы
- •Показания к применению
- •Антиангинальное действие
- •Противоаритмическое действие
- •Гипотензивное действие Средства этой фармакологической группы:
- •Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
- •Кардиоселективные β1-адреноблокаторы
- •Противопоказания
- •17. Блокаторы кальциевых каналов: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •18. Лекарственные средства, влияющие на функции ангиотензина II классификация, механизмы и особенности действия.
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности плазменной рас:
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности тканевой рас:
- •1.Средства короткого действия (6 — 12 ч), содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл).
- •3. Средства длительного действия (24 ч), содержащие фосфинильиую группу (фозиноприл)
- •Блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •19. Лекарственные средства, влияющие на функции ангиотензина II применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •20. Мочегонны средства: принципы действия, классификация.
- •По силе мочегонного действия
- •По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия:
- •По влиянию на кислотно-основное равновесие крови:
- •По влиянию на экскрецию ионов калия:
- •По влиянию на экскрецию ионов кальция:
- •21. Диметилксантины: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •22. Ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики: механизмы действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •23. Сильнодействующие диуретики: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •24. Тиазиды и тиазидоподобные диуетики: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •25. Калийсберегающие диуретики: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •Антагонисты альдостерона
- •Блокаторы натриевых каналов
- •26. Выбор и механизмы действия мочегонных средств при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.
10. Антиангинальные средства: принципы действия, классификация, применение.
Препараты этой группы используют для лечения и профилактики тяжелого заболевания сердечно-сосудистой системы - ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений (инфаркт миокарда).
В основе патогенеза ИБС лежит дисбаланс между поступлением кислорода в миокард и его потребностью. Основными путями фармакологической ликвидации этого дисбаланса являются: расширение коронарных сосудов, способствующее увеличению коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде, повышение устойчивости миокарда к гипоксии и нормализация реологических свойств крови.
По механизму действия выделяют несколько групп антиангинальных средств:
1) уменьшающие потребность миокарда в кислороде (- адреноблокаторы);
2) повышающие доставку кислорода к сердцу (коронарорасширяющие средства миотропного спазмолитического и аденозинового типа действия);
3) снижающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к сердцу (нитраты, антагонисты кальция).
К антиангинальным препаратам предъявляется ряд требований: они должны обладать антиагрегационной активностью, способствовать образованию коллатералей, не давать синдрома "обкрадывания", не оказывать отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен.
В современной кардиологии в лечении и профилактике ИБС ведущими средствами являются нитраты, р-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
Препараты, снижающие потребность сердца в кислороде
|
|
|
К этой группе относятся -адреноблокаторы: неселективные, блокирующие 1- и 2-адренорецепторы - пропранолол (анаприлин, обзидан) и кардиоселективные, блокирующие в основном 1-адренорецепторы - атенолол (тенормин), метопролол (беталок), талинолол (корданум), ацебутолол(сектраль). Блокируя 1-адренорецепторы, препараты снижают симпатические влияния на сердце и тормозят все его функции (автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость). Это уменьшает работу сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. -Адреноблокаторы особенно хорошо действуют при физической и эмоциональной нагрузке. Препараты не обладают коронарорасширяющим действием, а даже вызывают сужение интактных неповрежденных сосудов, обеспечивая иногда перераспределение кровотока в пользу ишемизированного участка. Однако, если ведущим фактором стенокардии является коронароспазм, применение -адреноблокаторов противопоказано.
Препараты усиливают коллатеральный кровоток, обладают антиагрегационным действием, предупреждают тахикардию, уменьшают накопление ионов кальция в ишемизированном участке. - Адреноблокаторы продлевают жизнь больных, перенесших инфаркт миокарда.
Осложнения. Блокада 2-адренорецепторов может вызвать бронхоспазм и нарушение микроциркуляции в конечностях (похолодание и боли при ходьбе). Блокада 1-адренорецепторов может дать резкую брадикардию, снижает сократимость миокарда, что обусловливает опасность развития сердечной недостаточности. Действие на ЦНС проявляется угнетением, слабостью, утомляемостью, у некоторых пациентов - депрессией. Большинство препаратов раздражает ЖКТ, снижает функцию щитовидной железы, вызывает гипогликемию. Отменяют препараты постепенно, в течение 10-14 дней, во избежание возникновения синдрома отмены.
Препараты, увеличивающие доставку кислорода к сердцу
|
|
|
Эти вещества непосредственно расширяют коронарные сосуды (как и сосуды других органов) и увеличивают коронарный кровоток. Препараты применяются как дополнительные средства, действуют через 3-6 дней, способствуют образованию коллатералей, обладают антиагрегационнойактивностью, но могут вызвать тахикардию и синдром "обкрадывания", который возникает за счет расширения здоровых сосудов миокарда, что приводит к недостаточному снабжению кровью ишемизированного участка.
Механизмы коронарорасширяющего действия могут быть различны. Так, папаверин, пентоксифиллин (трентал).блокируя фосфодиэстеразу, увеличивают цАМФ, который связывает свободный кальций внутри клетки, и происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Пентоксифиллин (трентал) также блокирует аденозиновые рецепторы. Дипиридамол снижает обратный захват аденозина в клетки и уменьшает ферментативное разрушение аденозина, в результате увеличивается его количество в крови, происходит расширение сосудов. Препарат способствует высвобождению простациклина из эндотелиальных клеток и обладает выраженным антиагрегационным действием.
Пентоксифиллин (трентал) улучшает микроциркуляцию и применяется при нарушениях кровообращения конечностей, головного мозга, диабетическихангиопатиях, снижает агрегацию тромбоцитов.
К препаратам рефлекторного действия относится валидол,который представляет собой 25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Препарат применяют под язык, в виде таблеток, капсул или раствора (капли на сахар). Раздражая холодовые рецепторы полости рта, валидолрефлекторно снимает спазм коронарных сосудов; также оказывает успокаивающее действие. Применяют препарат при легких приступах стенокардии, приневрозах, морской и воздушной болезни.
Средства, снижающие потребность сердца в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду
|
|
|
К этой группе относятся нитраты и антагонисты кальция.
Органические нитраты более ста лет применяются для лечения ишемической болезни сердца. В настоящее время они являются средствами первого ряда для купирования приступа стенокардии и лечения ее. Ведущее место среди них занимает нитроглицерин. Действует быстро (через 1-3 мин), коротко (25-30 мин), назначается под язык для купирования приступа стенокардии. Существуют и пролонгированные формы нитроглицерина, обеспечивающие длительный эффект, применяемые для предупреждения приступов.
Сустак, нитро мак, нитронг, изосорбид динитрат (нитросорбид) - нитраты, действующие длительно по 6-10 ч. Нитроглицерин снижает центральное симпатическое влияние на сердце и сосуды, но оказывает и прямое сосудорасширяющее действие. Препарат, являясь активным периферическимвазодилататором, расширяет артериолы и венулы, больше венулы, что уменьшает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку. Умеренное расширение артериол способствует снижению артериального давления и постнагрузки. Все это приводит к уменьшению объема полостей сердца, давления в них, снижению диастолического напряжения стенки миокарда, и в итоге облегчается его работа и уменьшается потребность в кислороде, а также улучшается коронарный кровоток субэндокардиальной области. Нитраты вызывают прямое расширяющее действие на коллатерали, крупные коронарные артерии и способствуют перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка. Прямое сосудорасширяющеедействие нитратов связано с образованием эндотелиального релаксирующего фактора (NO). В эндотелии здоровых сосудов имеется активноесосудорасширяющее вещество - эндотелиальный релаксирующий фактор (ЭРФ) - короткодействующий радикал - NO (оксид азота). Высвобождаясь из эпителия, он стимулирует гуанилатциклазу с повышением уровня цГМФ, снижает содержание свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток, расширяет сосуды и угнетает агрегацию тромбоцитов.
Нитраты в процессе сложной биотрансформации высвобождают оксид азота (NO), пополняя его содержание в стенке сосуда, возмещая дефицит ЭРФ.Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга и внутренних органов, снижает тонус гладких мышц бронхов, пищеварительного тракта и других внутренних органов.
Нежелательные эффекты проявляются снижением артериального давления, вплоть до коллапса (препарат надо принимать сидя), рефлекторной тахикардией, головной болью, головокружением, шумом в ушах. При лечении нитратами может возникнуть привыкание (толерантность). При применении сублингвально или в виде аппликаций толерантность развивается медленнее.
Молсидомин (корватон) - обладает таким же действием, как нитраты: является периферическим вазодилататором, восстанавливает нарушенное равновесие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Препарат быстро освобождает NO; по сравнению с нитратами практически не развивается привыкание. Молсидомин назначают внутрь, эффект наступает через 20 мин; при сублингвальном введении - через 5-10 мин. Осложнения проявляются в виде головных болей и небольшого понижения артериального давления.
Антагонисты кальция - "блокаторы медленных кальциевых каналов". К этой группе относятся верапамил (изоптин), нифедипин (коринфар), дилтиазем и другие. Препараты тормозят в сердце и сосудах (коронарных и периферических) прохождение ионов кальция через медленные каналы. В результате снижается уровень свободного кальция в мышечных клетках сердца, уменьшается сократимость миокарда, его работа и потребность в кислороде. Влияниеантагонистов кальция на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению, увеличению доставки кислорода к сердцу и улучшению коронарного кровотока. Дилатация периферических сосудов способствует снижению артериального давления и "постнагрузки" на сердце (за счет снижения сопротивления току крови), что также приводит к уменьшению работы миокарда. Антагонисты кальция обладают антиагрегационным эффектом, способствуют образованию коллатералей и улучшают мозговое кровообращение.
Верапамил (изоптин), снижая автоматизм синусного узла и атривентрикулярную проводимость, оказывает противоаритмическое действие и широко применяется при предсердных тахикардиях. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью. Применяют внутрь и внутривенно при острых приступах стенокардии, наджелудочковой тахикардии и гипертонических кризах.
Нифедипин (коринфар) не оказывает угнетающего действия на проводящую систему сердца, в основном расширяет коронарные и периферические сосуды, мало влияет на сократимость миокарда. Препарат применяется при лечении ИБС, эффективен при вариантной (вазоспастической) стенокардии и артериальной гипертензии. В результате расширения периферических сосудов может наступить рефлекторная тахикардия. Назначается внутрь, а для купирования гипертонического криза - сублингвально.
Дилтиазем - снижает частоту сердечных сокращений, обладает выраженным коронарорасширяющим действием, умеренно расширяет периферические сосуды.
Побочные эффекты антагонистов кальция - головные боли, покраснение лица, шеи (в связи с расширением периферических сосудов), запоры:), отеки голеней и стоп (нифедипин); кожная сыпь, гиперплазия десен; со стороны сердца - снижение сократимости, изменение ритма (брадикардия особенно характерна для верапамила и дилтиазема), рефлекторная тахикардия (нифедипин).