- •Контрольные вопросы
- •1. Сердечные гликозиды: происхождение, связь химического строения с фармакологическим действием, классификация, фармакокинетика.
- •Неполярные липофильные сердечные гликозиды
- •Сердечные гликозиды промежуточной полярности и липофильности
- •Полярные водорастворимые сердечные гликозиды
- •2. Механизмы кардиотонического действия сердечных гликозидов Влияние на сердце
- •Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
- •Влияние на электролитный обмен миокарда
- •3. Влияние сердечных гликозидов на частоту сердечных сокращений, проведение потенциалов действия по проводящей системе сердца, гемодинамику и функции почек.
- •Отрицательное дромотропное действие
- •Влияние на гемодинамику
- •Мочегонное действие
- •4. Применение сердечных гликозидов: выбор препаратов, дозы, режимы назначения при сердечной недостаточности. Показания к применению
- •Пути введения
- •Принципы назначения
- •5. Отравление сердечными гликозидами: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи. Противопоказания к применению. Отравление сердечными гликозидами
- •Кардиальные симптомы
- •Внекардиальные симптомы
- •Диспепсические нарушения:
- •Лечение отравления
- •Противопоказания к назначению Абсолютные противопоказания:
- •Относительные противопоказания:
- •6. Противоаритмические средства: классификация, принципы действия.
- •7. Противоаритмические средства ia класса: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •Ia класс — блокаторы натриевых каналов, удлиняющие эрп
- •8. Противоаритмические средства ib и II классов: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •Ib класс — блокаторы натриевых каналов, укорачивающие эрп
- •II класс - β-адреноблокаторы
- •Средства с мембраностабилизирующим действием:
- •Средства с внутренней адреномиметической активностью:
- •Кардиоселективные средства:
- •Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
- •9. Противоаритмические средства III и IV классов: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эрп
- •10. Антиангинальные средства: принципы действия, классификация, применение.
- •11. Нитраты: механизмы и особенности действия, фармакокинетика, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению. Особенности действия молсидомина. Нитраты
- •Молсидомин
- •12. Лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •13. Антигипертензивные средства: принципы действия; требования, предъявляемые к антигипертензивным средствам; классификация
- •Классификация
- •Центральные 2-адреномиметики
- •Избирательные 1-адреноблокаторы
- •Показания к применению
- •Антиангинальное действие
- •Противоаритмическое действие
- •Гипотензивное действие Средства этой фармакологической группы:
- •Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
- •Кардиоселективные β1-адреноблокаторы
- •Противопоказания
- •17. Блокаторы кальциевых каналов: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •18. Лекарственные средства, влияющие на функции ангиотензина II классификация, механизмы и особенности действия.
- •Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности плазменной рас:
- •Эффекты иапф, связанные с подавлением активности тканевой рас:
- •1.Средства короткого действия (6 — 12 ч), содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл).
- •3. Средства длительного действия (24 ч), содержащие фосфинильиую группу (фозиноприл)
- •Блокаторы рецепторов ангиотензина II
- •19. Лекарственные средства, влияющие на функции ангиотензина II применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •20. Мочегонны средства: принципы действия, классификация.
- •По силе мочегонного действия
- •По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия:
- •По влиянию на кислотно-основное равновесие крови:
- •По влиянию на экскрецию ионов калия:
- •По влиянию на экскрецию ионов кальция:
- •21. Диметилксантины: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •22. Ингибиторы карбоангидразы и осмотические диуретики: механизмы действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •23. Сильнодействующие диуретики: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •24. Тиазиды и тиазидоподобные диуетики: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •25. Калийсберегающие диуретики: механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
- •Антагонисты альдостерона
- •Блокаторы натриевых каналов
- •26. Выбор и механизмы действия мочегонных средств при сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.
Кардиоселективные β1-адреноблокаторы
Кардиоселективные β1-адреноблокаторы оказывают в малых дозах избирательное влияние на β-адренорецепторы сердца. Они в меньшей степени вызывают спазм гладкой мускулатуры артерий и бронхов, гипогликемию у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, инсулинорезистентность при сахарном диабете типа 2. При сахарном диабете кардиоселективные β-адреноблокаторы, осуществляя контроль АД, препятствуют развитию сердечно-сосудистой патологии. Больным, принимавшим препараты этой группы, реже требуются фотокоагуляция сетчатки, ампутации конечностей, мероприятия по поводу почечной недостаточности и диабетической нейропатии. Терапевтическая эффективность β-адреноблокаторов в постинфарктном периоде намного выше у пациентов с сахарным диабетом, чем у людей, не страдающих диабетом.
Противопоказания
β-Адреноблокаторы противопоказаны при сильной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 45 — 50 в мин), синдроме слабости синусного узла, синоаурикулярной блокаде, атриовентрикулярной блокаде, тяжелой хронической сердечной недостаточности, острой сердечной недостаточности, артериальной гипотензии (систолическое АД меньше 90 — 100 мм рт. ст.), вазоспастической стенокардии, облитерирующих заболеваниях сосудов, феохромоцитоме (повышают АД и вызывают отек легких из-за блокады сосудорасширяющих β2-адренорецепторов), бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, метаболическом ацидозе, депрессии, беременности.
Кардиоселективные препараты можно с осторожностью применять при заболеваниях, сопровождающихся спазмом сосудов (облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно), бронхиальной астме, сахарном диабете, почечной недостаточности.
17. Блокаторы кальциевых каналов: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты, противопоказания к применению.
Классификация:
1) фенилалкиламины (верапамил, галлопамил)
2) бензотиазепины (дилтиазем, клентиазем)
3) 1,4-дигидропиридины (нифедипин, нитрендипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, лацидипин, фелодипин)
4) дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин)
5) диариламинопропиламины (бепридил)
В качестве антигипертензивных средств используют:
блокаторы открытых кальциевых каналов проводящей системы и сократительного миокарда (верапамил);
блокаторы инактивированных кальциевых каналов гладких мышц артерий (производные дигидропиридина);
блокаторы кальциевых каналов обеих локализаций (дилтиазем).
Блокаторы кальциевых каналов как антиангинальные средства вызывают следующие эффекты:
повышают доставку кислорода к миокарду, так как расширяют коронарные артерии, устраняют коронароспазм, улучшают функцию коллатералей;
уменьшают потребность сердца в кислороде, снижая частоту сердечных сокращений (верапамил, дилтиазем) и постнагрузку (все средства);
удаляют Н+ и продукты анаэробного гликолиза из зоны ишемии;
ослабляют активирующее влияние ионов кальция на лизосомальные протеолитические ферменты и АТФ-азу в зоне ишемии миокарда, сохраняют макроэргические фосфаты, улучшают функции миофибрилл и митохондрий (кардиопротективное действие);
восстанавливают локальную сократимость миокарда в очаге ишемии в период реперфузии;
ускоряют процессы репарации после инфаркта миокарда;
проявляют антиагрегантные и противоатеросклеротические свойства.
Механизм действия:
Основной механизм действия антагонистов кальция заключается в том, что они тормозят проникновение ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа. Снижая концентрацию ионов Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулатуры сосудов, они расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.
Основными показаниями к применению блокаторов кальциевых каналов являются:
Гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия (при гипертонических кризах, для снижения артериального давления;
Стенокардия напряжения, стенокардия Принцметала (форма коронарной недостаточности, отличающаяся продолжительными (до 1 часа) приступами болей).
Сочетание стенокардии с брадикардией (замедление частоты сердечных сокращений менее чем 60 в минуту),
Стенокардия, сопровождающаяся наджелудочковыми нарушениями ритма, тахикардией (частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту).
Наджелудочковая (синусовая) тахикардия.
Экстрасистолия (нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда). Сами по себе экстрасистолы совершенно безопасны. Их называют "косметические аритмии". Однако у лиц с болезнями сердца наличие экстрасистол является дополнительным неблагоприятным фактором трепетания и мерцания предсердий.
Острые нарушения мозгового кровообращения Хроническая цереброваскулярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, вестибулярные расстройства, укачивание в транспорте, мигрень.
Гипертрофическая кардиомиопатия (первичные невоспалительные поражения миокарда невыясненной этиологии (идиопатические), не связанные с клапанными пороками или внутрисердечными шунтами).
Болезнь и синдром Рейно (болезнь неясной этиологии, характеризующаяся приступообразными спазмами артерий пальцев кистей, реже стоп, проявляющаяся их побледнением, болями и парестезиями (нарушениями чувствительности)).
Сочетание пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, хронической мерцательной аритмии с артериальной гипертензией.
Побочные эффекты:
При терапии верапамилом и в меньшей степени — при назначении дилтиазема возникает брадикардия, нарушается атриовентрикулярная проводимость, ухудшается течение сердечной недостаточности. Верапамил, увеличивая венозный возврат крови в сердце, может повышать конечнодиастолическое давление в левом желудочке.
Производные дигидропиридина (особенно нифедипин короткого действия) вызывают тахикардию, чувство жара, гиперемию лица и верхней части плечевого пояса (flashing). У 20 — 30% больных развивается значительная артериальная гипотензия, сопровождающаяся ишемией миокарда. При выраженном атеросклерозе коронарных сосудов может появляться синдром «коронарного обкрадывания» — расширение артерий в интактных зонах миокарда с уменьшением тока крови, направляемой в пораженные атеросклерозом, неспособные к расширению сосуды зоны ишемии.
Другие нежелательные эффекты блокаторов кальциевых каналов — головная боль, головокружение, ухудшение зрения, гиперплазия слизистой оболочки десен, тошнота, обратимое нарушение функций печени, кашель, одышка, отеки на голенях и лодыжках.
Периферические отеки обусловлены расширением прекапиллярных артериол и локальным нарушением ауторегуляции гидростатического давления в капиллярах Мочегонные средства при таких отеках неэффективны.
Редко блокаторы кальциевых каналов вызывают гипергликемию, устраняя стимулирующее влияние ионов кальция на секрецию инсулина. Верапамил может вызывать гипогликемию, так как тормозит гликогенолиз в печени. Во время терапии необходим систематический контроль над концентрацией глюкозы в крови.
Производные дигидропиридина длительного действия оказывают побочные эффекты в два-три раза реже, чем нифедипин в обычных таблетках и капсулах. При применении нимодипина в больших дозах описано развитие судорог, аритмии, кровотечений.
Через два месяца курсовой терапии нифедипином появляется толерантность к его антиангинальному, противоишемическому и гипотензивному действию. При систематическом приеме верапамила в течение трех месяцев эти же эффекты усиливаются.
Внезапная отмена блокаторов кальциевых каналов у больных вазоспастической стенокардией сопровождается спустя 2 — 7 ч сильным спазмом коронарных сосудов. Коронарный вазоспазм протекает наиболее тяжело при внутривенном вливании кальция хлорида.
Противопоказания:
Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны при кардиогенном шоке, выраженной артериальной гипотензии, в первые 8 дней после инфаркта миокарда, клинически значимом субаортальном стенозе, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с антидромной желудочковой тахикардией, остром мозговом инсульте с повышенным внутричерепным давлением, индивидуальной непереносимости, в первые три месяца беременности и при кормлении грудным молоком Верапамил и дилтиазем, кроме того, не назначают при брадикардии, синдроме слабости синусного узла, атриовентрикулярной блокаде II — III степени, синоатриальной блокаде, в комбинации с β-адреноблокаторами у больных декомпенсированной сердечной недостаточностью