Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 359

альбумином или протеином, препаратами оксиэтилкрахмала (волекам или оксиамал), реже — полиглюкином и реополиглкжином. Этот этап заверша­ют буферированием внутренней среды вливанием натрия гидрокарбоната или трисаминола. Этап непосредственного форсирования мочеотделения осуществляется 15—20 % раствором маннита или сорбита в дозе 1,0—1,5 г вещества на 1 кг массы тела больного, а при отсутствии надлежащего эф­фекта дополнительно вливают салуретики (фуросемид или лазикс) в дозе 1—3 мг/кг массы тела. Детоксикационный эффект форсированного диуре­за достаточно хорош, если темп мочеотделения не менее 4—5 мл/кг массы тела в час. Третий этап — поддержание диуреза — осуществляется инфузи-ей полиионных растворов и состоит в поддержании гомеостаза, точном учете диуреза. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2 % массы тела больного [28].

6.2.2.4. Антибактериальная терапия

Профилактика инфекционных осложнений при отечном панкреатите оста­ется вопросом серьезных дискуссий. Ряд авторов считают, что антибакте­риальная профилактика показана на короткий период от начала атаки [26, 90, 134], другие считают необходимым ввести антибактериальные средства в состав базисного лечения [22, 175, 405], третьи, напротив, находят такой подход чрезмерным, более того — вредным [103].

Сложность ситуации обусловлена тем, что при тяжелых атаках панкреа­тита частота инфекционных осложнений достигает '/₃ случаев [119, 120], в то время как доказанной является возможность бактериальной контамина­ции ПЖ различными путями: гематогенным, лимфогенным, восходящим из двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, из системы порталь­ной вены [175].

При выборе антибиотика необходимо учитывать степень его проницае­мости через гематопанкреатический барьер в ПЖ и окружающие ее ткани, эффективность в отношении большинства возбудителей при панкреатоген-ной инфекции, побочные реакции. Установлено, что концентрация ами-ногликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает терапевтических доз в тканях ПЖ и минимальной подавляющей концентрации для большинства бактерий. За­щищенные пенициллины широкого спектра действия (пиперациллин/та-зобактам, тикарциллин/клавуалант), цефалоспорины III поколения (цефо-перазон, цефотаксим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) создают минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков для некоторых возбудителей и могут быть использованы для профилактики и лечения панкреатической инфекции. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлокса-цин), карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), метронидазол, а также комбинации (цефалоспорины III—IV поколений и метронидазол) обеспечивают высокие концентрации для большинства аэробных и ана­эробных возбудителей, обладают надежным лечебным воздействием [28, 102, 103]. Поскольку эффективность профилактического применения ан­тибиотиков при ОП не установлена [35], при отечном неосложненном панкреатите без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия не рациональна. При малейшем подозрении на развитие осложне­ний, лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации антибактери­альная терапия назначается незамедлительно. С учетом тяжести возмож­ных инфекционных осложнений (см. главу 7), отсутствием возможности