398 • Хронический панкреатит

обусловлен диффузным воспалительным процессом, блоком мелких пан­креатических протоков микролитами и белковыми пробками либо рубцо-выми стриктурами на уровне сегментарных протоков. В этом случае по­пытка хирургической декомпрессии терминального отдела ГПП, естест­венно, не приведет к уменьшению или купированию болевого абдоми­нального синдрома.

Таким образом, оперативное лечение с целью уменьшения или купиро­вания болевого абдоминального синдрома требует тщательнейшего обсле­дования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы ПЖ и степени функциональных нарушений (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ), а также решения вопроса о целесообразности дан­ного лечения. В частности W. D. Foley и соавт. полагают, что только ком­бинированное применение ЭРХПГ и КТ обеспечивает получение необхо­димой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя устано­вить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщаю­щихся или несообщающихся с ними псевдокист, перипанкреатического фиброза [206J. Аналогичного мнения придерживаются и другие ученые, отдавая предпочтение комбинации КТ, МРТ и ЭРХПГ [211].

В целом, по данным ряда исследований, эффективность различных ме­тодик хирургического лечения у больных болевыми формами ХП превы­шает 70 % за пятилетний период наблюдения [1, 138, 153, 163, 164, 198, 202, 218, 229, 237, 246, 323, 331, 365, 389, 393], однако до сих пор не ре­шен вопрос, какая из методик более эффективна и безопасна [201, 268, 366].

6.4.2. Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита

6.4.2.1. Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы

Первая дренирующая операция была предложена М. J. Du Val в 1954 г., она заключалась в каудальной панкреатоеюностомии, однако в настоящее время эта методика имеет только исторический интерес [201]. Классиче­ской стала методика, предложенная несколькими годами позже P. F. Part-ington и R. E. Rochelle [355], но в настоящее время ее применение реко­мендуется только в случаях развития селективной панкреатической гипер-тензии, особенно после перенесенного панкреонекроза с формированием грубых Рубцовых изменений ПЖ [201].

Существуют единичные описания использования методики панкреато-гастростомии. Так, по данным I. Kovacs и соавт., панкреатогастростомия у больных с панкреатической гипертензией, дилатацией вирсунгова протока и стойким высокоинтенсивным болевым абдоминальным синдромом при­водит к купированию или уменьшению боли у 83 % пациентов. Важными моментами является отсутствие в послеоперационном периоде симптомов мальдигестии, достоверных изменений желудочного рН [270].

Остальные дренирующие операции являются комбинацией панкреатое­юностомии Partington—Rochelle с резекцией ПЖ, либо выполняются при кистах ПЖ (цистоеюностомия, панкреатоцистоеюностомия). Считается, что наилучший эффект цистоеюностомии в отношении болевого абдоми­нального синдрома обеспечивается, если псевдокиста сообщается с круп­ным протоком ПЖ и наличием панкреатической гипертензии [357].

Дистальная резекция ПЖ с панкреатоеюностомией (модификация