Топографическая анатомия и оперативная хирургия лица

Лицо отделяется от мозгового отдела головы линией, проведенной через надбровную и скуловую дуги. В лице различают следующие области: глазницы, носа, рта, поверхностную боковую и глубокую области.

Поверхностная боковая область лица ограничена: сверху - скуловой дугой и нижним краем глазницы, сзади и снизу – ветвями нижней челюсти, медиально-носогубной и носощечной складками.

В поверхностной боковой области лица по вертикальной линии проведенной через точку между внутренней и средней третью верхнего края орбиты, проецируются места выхода чувствительных разветвлений тройничного нерва. По этой линии - кожные ветви, n. opthalmicus, выходят на уровне верхнего края орбиты; подглазничные, n.infraorbitales, на уровне нижнего края орбиты; и n.mentales - на середине расстояния между альвеолярным и нижним краями нижней челюсти.

Ветви лицевого нерва (иннервируют мимическую мускулатуру лица) проецируются по линиям расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы первый палец пересекал вертикально середину скуловой дуги, второй был направлен к наружному углу глаза, третий находился над верхней губой, четвертый располагался по краю нижней челюсти, пятый шел вертикально вниз на шею. При таком расположении кисти r.temporalis соответствует первому пальцу, r.zygomaticus - второму, r.buccalis- третьему, r.marginalis mandibulae - четвертому, r.colli - пятому пальцу.

Лицевые артерия и вена проецируются от точки пересечения нижнего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой же линии на уровне крыла носа проецируется важнейший анастомоз между лицевой веной и крыловидным венозным сплетением.

Клиническая анатомия области глазницы

Область соответствует глазнице с ее содержимым. Ее наружные границы проходят по margo supra- и infraorbitalis. Вход в глазницу (aditus orbitae) закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale), при помощи которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области глазницы выделяют два отдела: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebralis), и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка.

Область век (regio palpebralis)

Веки (palpebrae). Кожа нежная и тонкая, легко берется в складку вместе с рыхлой и почти лишен­ной жира подкожной клетчаткой. Свобод­ные края век, овально изогнутые соответ­ственно выпуклости глазного яблока, по своему переднему краю несут ресницы, за исключением участка, образующего слез­ное озеро и расположенного медиальнее papilla lacrimalis. В свободном крае век открываются выводные протоки glan­dulae tarsales, заложенных в толще хря­щей век. По краям веки соединяются друг с другом посредством спаек (commissurae palpebrarum lateralis и medialis), образуя острый угол с латеральной стороны и закругленный с медиальной.

Рис.20. Глазничная перегородка и хрящи век.

1-боковой шов века (raphe palpebralis lateralis); 2-сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко(m. levator palpebrae superioris); 3-верхний хрящ века (tarsus superior); 4- медиальная связка века (lidamentum palpebrale mediale); 5-слезный мешок; 6- нижний хрящ века (tarsus inferior); 7-глазничная перегородка (septum orbitale)

Под кожей расположена круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi), периферическая часть которой - pars orbitalis - выходит за пределы обла­сти и связана с другими мимическими мышцами. Внутренняя часть мышцы - pars palpebralis - лежит непосредственно под кожей век, начинаясь от lig. palpebrale mediale и кончаясь на raphe palpebralis lateralis. Другая, внутренняя, часть мыш­цы— pars lacrimalis — начинается от crista lacrimalis posterior. Обе части мышцы (pars palpebralis и pars lacrimalis) охваты­вают слезный мешок и при своих сокра­щениях то сдавливают, то растягивают его, способствуя тем самым продвижению слезы в полость носа.

Между мышцами с одной стороны и глазничной перегородкой и хрящами век - с другой расположен слой рыхлой клетчатки, в котором проходят сосуды и нервы века. Этот слой продолжается в клетчатку, расположенную под лобной мышцей.

Основными артериями верхнего и нижнего века являются aa. palpebrales mediales, отходящие самостоятельно или общим стволом от a. ophthalmica. непосред­ственно позади глазничной перегородки, и aa. palpebrales laterales, отходящие от a. lacrimalis. Медиальные и латеральные артерии век прободают глазничную пере­городку и идутнавстречу друг другу, образуя вблизи глазничной щели артериальное кольцо.

Вены век впадают в окружающие вены, которые вливаются в лицевую и позадичелюстную вены.

Лимфа от век и конъюнктивы оттекает в nodi lymphatici submandibulares и раrоtidei.

Чувствительные нервы верх­него века отходят от n. supraorbitalis, в латеральном углу области от n. lacrimalis, а в медиальном от nn. supra- и infratrochlearis. Нижнее веко иннервируется rami pal­pebrales inferiores из n. infraorbitalis.

Мышцы век иннервируются лицевым нер­вом через rr. temporales и zygomatici.

Следующий слой составляет опору век и состоит из tarsus superior и inferior и septum orbitale. Хрящи век с латеральной и медиальной сторон прикрепляются к стенкам глазницы посредством горизон­тально идущих связок lig. palpebralis lateralis и lig. palpebrale mediale. Последняя располагается спереди и сзади слезного мешка и прикрепляется к cristae lacrimales anterior и posterior. К верхнему краю tarsus superior прикрепляется сухо­жилие m. levator palpebrae superioris, кото­рое располагается позади глазничной пе­регородки.

Глазничная перегородка (septum orbitale), закрывающая вход в глазницу, начинается от надкостницы верхнего и нижнего глазничных краев и зад­него слезного гребешка os lacrimale. Дру­гим своим краем она соединяется с хря­щами век. К верхнему краю хряща верхнего века прикрепляется сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко. Внутренняя поверхность хрящей покрыта соединительнотканной оболочкой – конъюктивой. Конъюнктива (tunica conjunctiva) покрывает заднюю поверх­ность век (tunica conjunctiva palpebrarum) и переднюю часть глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi), образуя saccus conjunctivae, который посредством глазной щели открывается наружу. Сверху и снизу ме­шок ограничен сводами (fornix conjunctivae superior и inferior), из которых верхний свод глубже нижнего.

У медиального угла глаза на дне слезного озера расположено небольшое возвышение - слезное мясцо (caruncula lacrimalis). Здесь же точечными отверстиями (punctum lacrimale) на слез­ных сосочках верхнего и нижнего века начинаются слезоотводящие пути. Слезные канальцы направляются: верхний — вверх и внутрь, нижний - вниз и внутрь. Затем, изменив направле­ние, они идут медиально, приближаясь друг к другу, и, обогнув слезное озеро, впадают в слезный мешок либо самостоя­тельно, либо коротким общим стволом. Слезный мешок (saccus lacrimalis) располагается в fossa sacci lacrimalis и ограничен спереди и сзади передним и зад­ним слезными гребешками, с латеральной стороны - hamulus lacrimalis, с медиаль­ной - слезной костью, которая отделяет мешок от передних ячеек решетчатой кости. Сзади и латерально от мешка располага­ется перегородка глазницы и pars lacrima­lis круговой мышцы глаза, которые от­деляют его от клетчатки глазницы. Спе­реди от мешка лежит медиальная связка век и круговая мышца глаза. Часть мешка, лежащая выше связки, называется fornix sacci lacrimalis. Внизу мешок переходит в слезноносовой проток (ductus nasolacrimalis), который расположен в одноименном костном канале и открывается в нижний носовой ход под нижней раковиной.

Конъюнктива век и частично глазного яблока кровоснабжается aa. palpebrales mediales et laterales, конъюнктива глазного яблока - aa. conjunctivales ante­riores et posteriores из aa. ciliares anteriores et a. palpebrales. Вены сопровождают арте­рии.

Позади глазничной перегородки над ла­теральным краем верхнего свода конъюнктивы в fossa glandulae lacrimalis лобной кости располагается слезная железа (glandula lacrimalis). Сзади железа граничит с жировой клетчаткой глазницы, а снизу и медиально - с глаз­ным яблоком. Часть сухожилия m. leva­tor palpebrae superioris, идущая к лате­ральному краю глазницы, делит железу на две доли: верхнюю большую (pars orbi­talis) и нижнюю меньшую (pars palpebralis). Выводные протоки верхней доли железы идут вниз, прободают латеральную часть сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко, и нижнюю долю слезной железы и вместе с выводными протоками последней открываются в конъюнктивальный мешок в области латеральной половины верхнего свода. Выделяющаяся из них слеза омывает конъюнктиву глазного яблока и век и скапливается у медиального угла глаза в слезном озере (lacus lacrimalis), откуда че­рез слезоотводящие пути проникает в по­лость носа.