Задача 27

Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боли в правой молочной железе, озноб.Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало.Температура тела 39,9 С. правая молочная железа увеличена. В нижних квандрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и безболезненны.

Эталон ответа:

У больной послеродовой интрамаммарный гнойный мастит, осложненный лимфаденитом. Для верификации диагноза следует выполнить пункцию гнойника толстой иглой. Полученный гной исследуют на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Безотлагательно под внутривенным наркозом гнойник должен быть вскрыт. В данном случае наиболееподходящим является доступ Барденгейра, суть которого состоит в выпонении дугообразного разреза параллельно переходной складке молочной железы, отступив от нее примерно 1 см. железа отслаивается и смещается кверху, затем делается разрез по задней поверхности собственно ткани железы. Гной эвакуируется, рана промывается, дренируется.

Молоко необходимо сцеживать (а лучше отсасывать) из обеих молочных желез. Его следует давать ребенку после предварительной пастеризации или кипячения. Послеоперационный период протекает под прикрытием антибиотиков.

ЗАДАЧА №28

Больной, 43 лет, жалуется на наличие болезненной припухлости в анальной области, появившейся три дня назад, боли по интенсивности прогрессируют и особенно усиливаются при дефекации; температура тела по вечерам 37,5-37,8⁰ С; облегчают состояние теплые ванночки; пять дней назад у больного появились продуктивный кашель, боль в груди, одышка. При осмотре: анальный канал деформирован, щелевидной формы, за счет отека его правой полуокружности, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна; при исследовании прямой кишки пальцем определяется болезненная инфильтрация справа до уровня гребешковой линии флюктуации нет; укорочение перкуторного тона в нижних отделах грудной клетке справа, ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные звучные хрипы, усиление бронхофонии, в крови умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, фибриногена, в мокроте лейкоциты, рентгенограмма: инфильтрация легочной ткани, лобарное поражение без явлений перибронхита.

Эталон ответа

Острый поверхностный периана-льный парапроктит, стадия инфиль-трации; пневмококковая первичная правосторонняя нижнедолевая остро-текущая пневмония, средней тяжести.

Б. Острый геморрой с воспалением наружных узлов, острая трещина заднего прохода; рак легкого, туберкулез легких.

В. Исследование прямой кишки в зеркалах, ректороманоскопия.

Г. Лечение консервативное, а именно: пункция инфильтрата с введением раствора антибиотиков, аналогичного содержания блокада под инфильтрат, физиотерапия и сухое тепло местно; антибиотикотерапия, неспецифи-ческая противовоспалительная тера-пия, отхаркивающие средства, муко-литические препараты, физиотера-певтические процедуры

ЗАДАЧА №29

Больная, 36 лет, на амбулаторном приеме жалуется на общее недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 38-39⁰С, тупые боли внизу живота слева и в глубине таза; больна 2-ю неделю, консультировалась у гинеколога - диагностирован левосторонний аднексит, назначено и проводится противовоспалительное лечение в течение 7 дней без особого эффекта; также больная жалуется на одышку, которая появилась 3 года назад и в начале появлялась при значительных физических нагрузках, в последствии она стала постоянной, но более выраженной в холодное время года.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное; цианоз, грудная клетка увеличена в объеме (бочко-образная), в дыхании участвует вспо-могательная мускулатура, перкуссия легких дает коробочный звук, гра-ницы легких значительно опущены, маскируют печеночную тупость, дыхательные экскурсии уменьшены, при аускультации легких дыхание ослаблено; тоны сердца приглушены; язык влажный, обло-жен, живот правильной конфигу-рации, при пальпации над лоном слева – уме-ренное мышечное на-пряжение и болезненность, при бимануальном влагалищном иссле-довании определяется болезненная инфильтрация подлежащих тканей слева, осмотр промежностной обла-сти – без особенностей, при иссле-довании пальцем прямой кишки определяется инфильтрация левой ее стенки, верхняя граница инфильтрата не достигается, нечеткие признаки флюктуации, t=39⁰ С, пульс 100 ударов в 1 мин.

Эталон ответа

А.Левосторонний тазово-прямокишечный парапроктит, эмфизема легких, ХДН III степени

Б. Абсцесс маточно-прямокишечного пространства, левосторонний аднексит, остеомиелит подвздошной кости.

В. Ректороманоскопия, УЗИ нижнего этажа брюшной полости, рентгенография костей таза, консультация гинеколога, пункция инфильтрата через стенку прямой кишки; рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания.

Г. Неотложное направление в специализированный стационар, где и будут проведены дополнительные методы исследования и решаться вопрос о радикальном лечении; лечение основного заболевания вызвавшего эмфизему легких, оксигенотерапия

ЗАДАЧА 30

При плановом обходе своего врачебного участка Вам пожаловался пенсионер на появившийся у него месяц назад дискомфорт в состоянии здоровья: некоторое недомогание, повышение температуры тела до 37,5 -38 С; тупые боли в промежности, усиливающиеся при дефекации, в кале иногда отмечает наличие примеси крови, слизи, гноя; на протяжении трех последних лет его ежегодно, в течение трех месяцев, беспокоит кашель с мокротой; в анамнезе – стул с многолетними запорами, хронический геморрой с умеренными кровотечениями и болями, до выхода на пенсию работал на мукомольной фабрики. Объективно: общее состояние удовлетворительное; перкуторный тон не изменен, при аускультации жесткое дыхание и сухие хрипы; в области промежности справа от ануса определяется болезненный инфильтрат 6х8х4 см, кожа над ним не изменена, флуктуации нет. При исследовании прямой кишки в анальном канале – плотное, болезненное образование, на пальце – кровь; пальпируются увеличенные паховые лимфатические узлы справа.