Задача №41

Больной И. 25 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода при дефекации и сохраняющиеся длительное время после него, кровотечение полоской на кале. Считает себя больным в течение 2 недель, когда после запора в момент дефекации возникла острая боль в области заднего прохода и появилась кровотечение полоской на каловых массах. При осмотре анальной области: в анальном канале на 6 часах имеется щелевидный дефект слизистой оболочки размером 1,0 на 0,5 см., имеет плотные края, дно гиперемировано, покрыто фибрином, при пальпации слизисто – гнойное отделяемое. При проведении пальцевого исследования прямой кишки отмечается безболезненность, тонус сфинктера прямой кишки сохранен. Слизистая оболочка прямой кишки подвижная, смещаемая. Ректороманоскопия на 27 см: слизистая оболочка обычной окраски, сосудистый рисунок выражен умеренно, гаустрация вышележащих отделов сохранена, на осмотренном участке органической патологии не выявлено.

В общем анализе крови и мочи патологии нет, биохимический анализ крови в пределах нормы, реакция Вассермана- +++.

Эталон ответа

Вторичный сифилис.

Больному необходимо выполнить реакцию методом иммунофлюоресценции и взять посев из дефекта прямой кишки на бледную трепонему.

Больному показано консервативное лечение в клинике кожных болезней или КВД (бицилин-терапия, пенициллин по схеме, таривид и т. п.).

Задача 42

Больной М., 38 лет, обратился в поликлинику с жалобами на болезненность в области заднего прохода, усиливающуюся во время акта дефекации, кровь на кале каплями, наличие разрастаний в области заднего прохода. Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые появились боли в области заднего прохода и мелкий плоский узелок. За последние 2 месяца появились кровотечения при дефекации, узелок увеличился в размерах, принимая сосочкообразный вид. Больной с диагнозом хронический геморрой был направлен в стационар, где при проведении осмотра перианальной области обнаружено в области заднего прохода имеются сосочковые разрастания типа “цветной капусты”, ярко-розового цвета, мягко-эластической консистенции, дольчатой, с глубокими щелями, с узким основанием, разрастания контактно незначительно кровоточат.

При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружены разрастания до высоты 2-3 см от ануса. При ректороманоскопии на 28 см слизистая оболочка обычной окраски, гаустрация сохранена, сосудистый рисунок не изменен, других патологических образований не обнаружено.

Эталон ответа

Остроконечные кондиломы перианальной области.

Для исключения специфической природы образований: RW, исследование на ВИЧ.

Показано оперативное лечение: удаление остроконечных кондилом.

Задача 43

Больной Н. 41 года, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появились после значительной физической нагрузке и усиливающиеся при незначительном движении, кашле, а также ощущение инородного тела в области заднего прохода. В анамнезе – страдает геморроем в течение трех лет, когда впервые отметил ощущение инородного тела в области заднего прохода, иногда выпадение узлов во время дефекации, самостоятельно не вправляющихся, лечился самостоятельно (мазь ауробин, свечи проктоседил), отмечал временное улучшение.

При осмотре перианальной области определяются два внутренних геморроидальных узла багрово-синюшного цвета на 7 и 11 часах до 3,5 см. в диаметре. Тонус сфинктера сохранен. При пальцевом исследовании прямой кишки - резкая болезненность, на перчатке кровь. После анестезии – определяются синюшного цвета внутренние геморроидальные узлы, резко болезненные на 7 и 11 часах, не спадающие при надавливании, плотные. Ректороманоскопия на 29 см: после анестезии, слизистая оболочка прямой кишки влажная, отечная, слегка гиперемирована. Сосудистый рисунок усилен в зоне геморроидальных узлов, гаустрация вышележащих отделов сохранена. Органической патологии не выявлено.

Эталон ответа

1. Хронический геморрой III стадии, осложненный выпадением и тромбозом геморроидальных узлов.

У больного развился острый тромбоз геморроидальных узлов.

Больному показано консервативное лечение: местно - гепариновая мазь, свечи проктоседил, новокаин-спиртовые блокады по Аминеву. При развитии кровотечения из геморроидальных узлов – экстренная операция геморройдэктомия по Мартынову. Если лечение даст эффект, то после стихания воспаления операция показана в плановом порядке.

Задача 44

Больной П. 37 лет, обратился в клинику с жалобами на ощущение инородного тела в прямой кишке, боли во время акта дефекации и выделение крови во время дефекации не смешанной с калом. В анамнезе: больной страдает запорами в течение года, ведет сидячий образ жизни, злоупотребляет алкоголем. При наружном осмотре перианальной области определяется внутренние геморроидальные узлы выпадающие в анальный канал на 5,7 и11 часах, до 2,5 см в диаметре, гиперемированные. Тонус сфинктера прямой кишки сохранен. Пальцевое исследование прямой кишки незначительно болезненное, при исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы на 5,7 и 11 часах, безболезненные при пальпации, спадающиеся при надавливании. Слизистая оболочка прямой кишки смещаемая, подвижная, при осмотре ректальном зеркалом обычной окраски. Ректороманоскопия на 30 см: слизистая оболочка бледно-розового цвета, сосудистый рисунок выражен умеренно. Гаустрация вышележащих отделов сохранена. На осмотренном участке органической патологии не выявлено.

Эталон ответа

1. Хронический внутренний геморрой III стадии, осложненный кровотечением.

2. Больному показано оперативное лечение.

3. Геморройдэктомия по Мартынову, операция Лонго. Данные оперативные вмешательства выполняются под внутривенным наркозом или перидуральной анестезией.

Задача 45

Больной 40 лет обратился в клинику с жалобами на боли в заднем проходе при акте дефекации, сохраняющиеся длительное время после него. Кровотечение из прямой кишки в виде полоски на каловых массах, запоры, которыми страдает в течение последнего года. Питается нерегулярно, диету не соблюдает. При осмотре перианальной области на 6 часах имеется дефект слизистой оболочки размерами 1,2 на 0,5 см, дно гиперемировано. Пальцевое исследование прямой кишки (после проведенного обезболивания) резко болезненное, тонус сфинктера резко усилен. Слизистая оболочка прямой кишки смещаемая, подвижная при осмотре ректальным зеркалом розового цвета. Ректороманоскопия на 27 см: слизистая оболочка бледно-розового цвета, сосудистый рисунок выражен умеренно. Гаустрация вышележащих отделов сохранена. На осмотренном участке органической патологии не найдено.

Эталон ответа

1. Хроническая анальная трещина.

Больному показано выполнение новокаин-спиртовых блокад по Аминеву, свечи с анестезином или новокаином, сидячие марганцово-кислые ванночки. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, больному показано оперативное лечение.

Иссечение трещины по Габриэлю. Операция под перидуральной анестезией или местной анестезией.

Задача 46

Больная 65 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе, запоры, вздутие живота выделение крови при дефекации, лентовидный кал. В течение 3 лет лечится отгеморроя свечами, без особого эффекта. При осмотре язык влажный обложен сероватым налетом, живот подвздут, в акте дыхания участвует при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные во всех отделах живота. При осмотре перианальной области в анальном канале на 7 часах имеется бугристое, плотное, болезненное образование до 4 см в диаметре, с неровными краями, плотно сросшееся с подлежащими тканями. Пальцевое исследование прямой кишки умеренно болезненное, образование распространяется на высоту до 5 см от ануса по задне-боковой поверхности. Слизистая оболочка прямой кишки малоподвижна, несмещаемая, спаяна с образованием, отмечается контактная кровоточивость. Ректороманоскопия на 26 см: слизистая оболочка обычной окраски, сосудистый рисунок выражен умеренно, гаустрация вышележащих отделов сохранена.

Эталон ответа

Рак прямой кишки. Острая частичная толстокишечная непроходимость.

Больной необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (для исключения метастазов), при необходимости диагностическую лапаротомию с интраоперационным решением вопроса об объеме оперативного вмешательства.

При наличии метастазов брюшной полости показано наложение двуствольной петлевой сигмостомы. В случае отсутствия метастазов брюшной полости показано выполнение брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки, которое можно выполнить одномоментно или в два этапа: 1. наложение сигмостомы (ликвидация кишечной непроходимости), 2. брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки.

Задача 47

В клинику поступил больной 32 лет с кровотечением из прямой кишки алой кровью. При осмотре кожные покровы больного желтушного цвета, склеры иктеричны. Язык суховат, обложен желтоватым налетом. Живот увеличен в размерах, напряжен, безболезненный во всех отделах, перкуторно определяется увеличенная печень, асцит. В анамнезе больной употреблял наркотики в течении 11 лет, перенес вирусный гепатит В, в течении 3 лет является ВИЧ инфицированным. При осмотре перианальной области имеются геморроидальные узлы на 5,7 и 11 часах, до 3 см в диаметре с признаками кровотечения.

Эталон ответа

Хронический гепатит. Цирроз печени. Портальная гипертензия. Вторичный геморрой. Кровотечение из геморроидальных узлов. ВИЧ инфекция.

Больному показано консервативное симптоматическое лечение, гемостатическая терапия.

При отсутствии эффекта, возможно прошивание геморроидальных узлов с целью окончательной остановки кровотечения. Оператор и медперсонал должны быть в защитных очках, непрокалываемых перчатках, двойных масках.

АКУШЕРСТВО

Задача № 1.

Повторнобеременная, 30 лет, в анамнезе срочные роды. Последняя менструация 3 месяца назад, периодически появляются мажущие кровянистые выделения. Матка по размерам соответствует 22 неделям беременности, напряжена. Шевеление и сердцебиение плода отсутствуют.

Ответ:Беременность 12 недель Пузырный занос. УЗИ, определение ХГЧ в крови и моче.Пальцевое опорожнение матки под контролем сокращающих средств,Гистоло-гическое исследование. "Д" наблюдение.

Задача № 2.

Повторнобеременная, 27 лет, поступила с маточным кровотечением при сроке беременности 12 недель. 1-я и 2-я беременности закончились

самопроизвольными выкидышами. При влагалищном исследовании:

наружный зев закрыт, матка увеличена до 11-12 недель беременности,плотноватая при пальпации. Выделения из влагалища кровянистые, умеренные.

Ответ:Беременность 12 недель. Привычное невынашивание. Начавшийся аборт. Сохраняющая беременность терапия.

Задача № 3.

Повторнобеременная, 27 лет, роды первые в срок. Через 10 минут пос-

ле рождения плода началось кровотечение сильной струей, роженица потеряла около 600 мл крови. Пульс 110 ударов в минуту. АД 100 и 60 мм рт. ст. признаки отделения последа отрицательные.

Вероятные причины кровотечения и неотложные мероприятия.

Кровотечение в послеродовом периоде. Аномалия прикрепления

плаценты. Ручное отделение плаценты и выделение последа.

Задача № 4.

Женщина, 30 лет, имеет беременность на 9-м лунном месяце. В анамнезе срочные роды и 5 искусственных абортов. Жалобы на обильные кровянистые выделения из влагалища, появившиеся ночью. Родовой деятельности нет. Матка в обычном тонусе. Положение плода продольное, головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 ударов в минуту. Воды не отходили. В настоящее время кровотечение обильное.

Ответ:Доношенная беременность. Отягощенный акушерский анамнез. Полное предлежание плаценты.

Кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача № 5.

Повторнородящая с нормальными размерами таза и доношенной бере-

менностью поступила через 4 часа от начала схваток и появления кровя-

нистых выделений из влагалища. При исследовании: матка в обычном

тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над

входом в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд. в минуту, справа ниже

пупка. Схватки через 7-8 мин. по 30 сек. При развернутой операционной

произведено внутреннее исследование: шейка матки сглажена, раскрытие зева 5 см, плодный пузырь цел. Слева и спереди определяется край плаценты. Кровотечение в умеренном количестве.

Ответ:Беременность 40 недель. Головное предлежание. 1-й период родов. Краевое предлежание плаценты. В условиях развернутой операционной амниотомия. Роды вести через естественные родовые пути. При продолжающемся кровотечении - кесарево сечнение.

Задача № 6.

Женщина, 25 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на одышку,

сердцебиение, колющие боли в области сердца. Два года назад пере-

несла атаку ревматизма. Кожные покровы бледные, с цианозом губ.

Пульс 92 удара в минуту, аритмичный. АД 100 и 60 мм рт. ст. Границы сердца расширены вверх и влево, на верхушке сердца систолический и пресистолический шумы, на легочной артерии 2 тон усилен, раздвоен. Печень и селезенка увеличены. Имеется беременность 6-7 недель.

Ответ:Беременность 6-7 недель. Комбинированный митральный порок сердца с декомпенсацией. Н2Б.

Беременность противопоказана. Необходимо прервать беременность

по медицинским показаниям.

Задача № 7.

Первобеременная, 27 лет, обратилась в женскую консультацию по по-

воду задержки менструации. При осмотре обнаружена беременность

8 недель и подвижная опухоль туго-эластической консистенции, исходя-

щая из правых придатков размером 10 на 12 см.

Ответ:Беременность 8 недель и опухолевидное образование яични-ков. Пролонгировать беременность до 16 недель с последующим оператив-ным удалением образования. При перекруте - экстренная операция.

Задача № 8.

Первородящая, 23-х лет, родила ребенка весом 3900 г. Сразу же после

рождения началось кровотечение. Послед был немедленно выжат по

Креде-Лазаревичу. При осмотре плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, но кровотечение продолжается.

Ответ:Роды относительно крупным плодом. Предполагаемая причина

кровотечения - родовой травматизм. Необходимо в зеркалах произвести осмотр родовых путей и восстановление поврежденных тканей.

Задача № 10.

У повторнородящей после бурных, резко болезненных схваток с посто-

янными болями в животе схватки внезапно прекратились. Отмечается

общая слабость, пульс 130 ударов в минуту, слабого наполнения, напря-

жения. АД 80 и 40 мм рт. ст. Сердцебиение плода не прослуши-вается.Появились кровянистые выделения из влагалища.

Ответ:Разрыв матки. Гибель плода. Геморрагический шок 2 степени. Срочная лапаротомия. Противошоковые мероприятия. Объем операции определить с учетом характера разрыва.

Задача № 11.

Повторнобеременная, 38 лет, обращалась в женскую консультацию по поводу незначительных кровотечений в сроках 22 и 28 недель беременности. Влагалищное исследование не проводилось, назначался покой на 3 дня, кровянистые выделения прекращались. На 39 неделе беременная поступила в больницу с обильным кровотечением. Размеры таза нормальные, положение плода продольное, головка над входом в малый таз.При обследовании обнаружен рак шейки матки 1 стадии.

Ответ:Доношенная беременность и рак шейки матки 1-й стадии. Кесарево сечение с последующей расширенной экстирпацией матки и лучевой терапией. Ошибка женской консультации - необходимо было при 1 обращении обследование и лечение в условиях стационара с обязательным осмотром шейки матки в зеркалах и взятием при подозрении биопсии.

Задача № 12.

Первородящая, 17 лет, с доношенной беременностью в бессознатель-

ном состоянии доставлена в стационар. Со слов родных, дома в течение

2 часов наблюдались 2 припадка, сопровождавшиеся потерей сознания

и судорогами. Пульс 86 уд. в мин., АД 160 и 100 мм рт. ст. Положение

плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные. Схватки продолжаются в течение 6 часов, ритмичные, хорошей силы. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 5 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Ответ:Доношенная беременность у юной первородящей. Эклампсии-ческий статус. Кома. 1-й период родов. Неотложная помощь в условиях реанимационного отделения - интубация трахеи, посиндромная терапия с одновременным срочным родоразрешением путем операции кесарева сечения.

Задача № 13.

Повторнородящая, 23-х лет, с нормальным тазом и доношенной беременностью. Схватки продолжаются 9 часов, слабые, через 7-8 мин. По 25 сек. Температура 36,6 С. Пульс 70 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердечные тоны плода 140 в минуту. Околоплодные воды не изливались. Внутреннее исследование: шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие. раскрытие на 4 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз.

Ответ:1 период срочных родов в головном предлежании. Первичная слабость родовой деятельности.

Необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых с последующим решением вопроса о необходимости родоусиления.

Задача № 14.

Повторнородящая, 36 лет, поступила с доношенной беременностью.

Размеры таза: 26-27-32-17 см. Предыдущие роды осложнились пузырно-влагалищным свищом, свищ ушит. Схватки хорошей силы. Положение плода продольное, предлежание ягодичное. Сердцебие-ние плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева на 5 см, плодный пузырь цел, диагональная конъюгата 11 см,ягодицы прижаты ко входу в малый таз.

Ответ:Беременность 40 недель. Ягодичное предлежание. 1-й период родов.Пузырно-влагалищный свищ. Плоскорахитический таз 2 ст.

Роды закончить путем операции кесарева сечения.

Задача № 15.

Первородящая, 20 лет, с доношенной беременностью. Родовая дея-

тельность началась 10 часов назад. Роженица жалуется на головную

боль, мелькание "мушек" перед глазами. АД 160 и 100 мм рт. ст.

Схватки сильные, каждые 3-4 минуты, болезненные, воды излились.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное. При внутреннем исследовании: шейка матки сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Головка в полости малого таза, стреловидный шов в правом ко-

сом размере. Во время исследования у роженицы развились судороги.

Ответ:Беременность 40 нед. 2-й период родов. ОПГ-гестоз тяжелой степени.

Эклампсия. Под наркозом роды закончить путем наложения полостных акушерских щипцов.

Задача № 16.

У родильницы на 9 день после родов дома появились температура

до 39.0 С и значительные кровянистые выделения из половых путей.

.Ответ:9-е сутки после родов. Острый метроэндометрит. Кровотечение.

Необходимо в условиях септической гинекологии под наркозом на фоне

мощной антибактериальной, инфузионной терапии, введения кортикостероидов произвести инструментальную ревизию полости матки.

Задача № 17.

Первобеременная, 30 лет, поступила в роддом с доношенной бере-

менностью и начавшейся родовой деятельностью. В анамнезе бес-

плодие в течение 5 лет. ОЖ - 105 см, ВДМ - 40 см. Положение плода

продольное, предлежание тазовое. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в минуту слева выше пупка. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие зева 4 см, края средней

толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел. Ягодицы прижаты ко входу в малый таз, крестец обращен кпереди и влево..

Ответ:Беременность 40 нед. Продольное положение плода. 1-я позиция.Передний вид. Ягодичное предлежание. Крупный плод. 1-й период родов. Отягощенный акушерский анамнез. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача № 18.

Роженица, 30 лет, повторнородящая с размерами таза 26-27-30-17

см, доставлена с бурной родовой деятельностью и выпавшей ручкой

плода. Воды излились 3 часа назад. Головка плода определяется

спрва. Пальпация нижнего сегмента болезненна. Сердцебиения нет.

При внутреннем исследовании: открытие зева полное, плечико вколочено в таз. Диагональная конъюгата 10 см.

Ответ:Запущенное поперечное положение плода. Мертвый плод.

Плоскорахитический таз 2 ст. Угроза разрыва матки.Наркоз. Декапитация. Ручное отделение плаценты и выделение последа, ревизия стенок матки.

Задача № 19.

Повторнородящая с размерами таза 24-26-28-18 см доставлена машиной скорой помощи. Поведение роженицы беспокойное, жалобы

на боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища. Пульс

96 уд. в мин. АД 120 и 70 мм рт. ст. Схватки бурные, резко болезнен-

ные, частые. Головка плода крупная, плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, 146 уд. в минуту, ритмичное.

Ответ:Беременность 40 нед. 1-й период родов. Общеравномер-носуженный таз 1 ст. Крупный плод. Клинически узкий таз. Начинающий-ся разрыв матки. Наркоз. Срочная операция кесарево сечение.

Задача № 20.

Первобеременная, 23-х лет, при сроке беременности 35-36 недель,

поступила в отделение патологии с наличием отеков в области голе-

ней. АД 170 и 100 мм рт. ст. на обеих руках. Матка в обычном тонусе.

Предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение

плода ритмичное.

Ответ:Беременность 35-36 нед. ОПГ-гестоз тяжелой степени.

В условиях ПИТ комплексная посиндромная терапия в течение 2-3

дней. При отсутствии эффекта - операция кесарево сечение.

Задача № 21.

Первобеременная, 24-х лет, поступила в клинику с жалобами на боль в надчревной области, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвепченный

кал, мочу темного цвета. Заболела 2 недели назад, к врачу не обращалась. При осмотре выраженная желтушность кожи. АД 120 и 80 мм

рт. ст., пульс 60 уд. в мин. Язык влажный, живот увеличен за счет бе-

ременности сроком 36 недель. При пальпации живота обнаружена

увеличенная печень, край ее острый, болезненный. Положение плода

продольное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ,ритмичное.

Ответ:Беременность 36 нед. Вирусный гепатит.Обследование и лечение в условиях инфекционной больницы, пролонгирование беременности. Роды в срок в специализированном стационаре через естественные родовые пути.

Задача № 22.

В отделение патологии поступила повторнобеременная 32-х лет, со

сроком беременности 39 недель. Настоящая беременность 3-я. Пер-

вая закончилась нормальными родами, вторая - 4 года назад - опе-

рацией кесарева сечения по поводу упорной слабости родовой дея-

тельности. Ребенок жив. В послеоперационном периоде было повы-шение температуры до 38.0 С. Заживление шва происходило вторич-

ным натяжением. Общее состояние при поступлении удовлетворитель-

ное, на передней брюшной стенке от лона до пупка звездчатый рубец

с участками углубления. Предлежит головка, подвижная над входом

в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд. в мин., ясное.

Ответ:Беременность 39 нед. Головное предлежание. Неполноценный рубец

на матке после операции кесарево сечение.Родоразрешение путем операции повторного кесарева сечения в плановом порядке.

Задача № 24.

Первородящая, 20 лет. Размеры таза: 23-26-28-18 см, ОЖ 101 см,

ВДМ 39 см. В родах 12 часов. Воды излились 4 часа назад. Головка

плода пллотно прижата ко входу в малый таз. Лобно-затылочный

размер 13 см. Сердцебиение плода 140 уд в мин., ясное, ритмичное. Схватки бурные, болезненные. Поведение роженицы беспокойное. Контракционное кольцо на 2 п/п ниже пупка, расположено косо.Под обезболиванием проведено внутреннее исследование: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. На головке родовая

опухоль размером 4 на 5 см. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок в центре по проводной оси таза. Мыс достижим, диагональная конъюгата 11 см.

Ответ:Беременность 40 нед. Головное предлежание. Крупный плод.

Общеравномерносуженный таз 1 ст. 2-й период родов. Клинически

узкий таз. Угроза разрыва матки.

Наркоз. Кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача № 28.

Первобеременная, 20 лет. Срочные роды. Родовая деятельность

началась 6 часов назад. На фоне комплексной терапии гестоза ро-

женицу беспокоят головная боль, тошнота. Схватки через 3-5 мин.

по 55 сек. Околоплодные воды излились 3 часа назад. АД 160 и 110

мм рт. ст. Сердцебиение плода 140 уд. в мин. Внутреннее исследование под обезболиванием: раскрытие маточного зева 4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз.Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди.

.Ответ:Беременность 40 нед. Продольное положение плода. 1-я позиция.Передний вид. Головное предлежание. 1-й период родов. Раннее излитие околоплодных вод. ОПГ гестоз тяжелой ст. Преэклампсия. Операция кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача № 32.

Повторнобеременная при сроке беременности 37-38 недель посту-

пила через 2 часа после появления постоянных болей в животе. Об-

щее состояние средней тяжести. АД 100 и 60 мм рт. ст., пульс 100 уд.

в мин., ритмичный, ясный. Шоковый индекс = 1. Бледность кожи и ви-

димых слизистых; на голенях, передней брюшной стенке обширные

отеки. Живот увеличен соответственно доношенной беременности, матка напряжена, что исключает определение положения и предлежания плода. На передней стенке матки имеется участок локальной болезненности при пальпации. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, зев закрыт, через передний свод определяется головка над входом в ма-лый таз, подвижна. Из половых путей скудные кровянистые выделения..

Ответ:Беременность 37-38 нед. ОПГ-гестоз тяжелой степени. Преждевре-

менная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок.

Операция кесарево сечение в экстренном порядке. При наличии

матки Кувелера - экстирпация матки с трубами, перевязка внутренних

подвздошных артерий.

Задача № 33.

Повторнородящая с нормальными размерами таза и доношенной бе-

ременностью поступила через 2 часа после начала схваток с целыми

околоплодными водами. Диагностирована двойня. ОЖ 110 см, ВДМ 40 см. Положение 1 и2 плодов поперечное по данным УЗИ и наружного обследования: определяются две головки плода - справа и слева.Сердцебиение плодов выслушивается слева и справа на уровне пупка, ясное, ритмичное, 136-140 уд. в мин. Схватки средней силы через 5-6 мин. по 35 сек. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие зева 2 см. Плодный пузырь цел. Предлежащие части 1 плода не определяются.

Ответ:Беременность 39 нед. Двойня. Поперечное положение обоих плодов.

1-й период родов. Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Необходима была дородовая госпитализация.

Задача № 34.

В отделение патологии поступила первобеременная 20 лет. В анамне-

зе хронический пиелонефрит. Срок беременности 38 недель. Общее

состояние средней тяжести. АД 150 и 100 мм рт. ст., пульс 90 уд. в мин,

ритмичный. На голенях умеренные отеки, в моче белка 1, 65 %о. При

обследовании: матка в несколько повышенном тонусе. Положение пло-

да продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода приглушено,

до 160 уд. в мин. При кардиомониторном наблюдении за плодом отмечается тахикардия, аритмия; по УЗИ наличие множества петрификатов в плаценте, в одном участке гематома размером 4 на 5 см. Влагалищное исследование:шейка матки сохранена, зев закрыт, выделения обычные..

Ответ:Беременность 38 нед. Головное предлежание. Сочетанный гестоз 2-й половины беременности на фоне хронического пиелонефрита. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая внутриутробная гипоксия плода. Операция кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача № 35.

Повторнобеременная, 27 лет, роды первые, в срок. Сердцебиение

плода аритмичное, 100 уд. в мин. Потуги слабые. Терапия без эффекта. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодный пузырь отсутствует. Ягодицы плода в полости малого таза, рядом с ними стопки плода.

Ответ:2-й период своевременных родов в смешанном ягодичном предлежании. Слабость потуг. Острая внутриутробная гипоксия плода.

Операция - экстракция плода за тазовый конец.

Задача № 36.

Первобеременная, 28 лет, обратилась в женскую консультацию по

поводу задержки менструации. Таз 25-29-31-21 см. При влагалищном

исследовании: беременность около 8 недель в сочетании с плотным

образованием, расположенным в области дна матки, величиной 5 на

4 см, безболезненным при пальпации.

Ответ:Беременность 8 нед. в сочетании с субсерозной миомой матки.

Пролонгирование беременности и наблюдение. Роды вести через

естественные родовые пути.

Задача № 37.

В отделение патологии на дородовую госпитализацию поступила

первобеременная 26 лет. Срок беременности 39 недель. Размеры

таза 24-26-29-18 см. ОЖ 110 см, ВДМ 40см. Матка в нормотонусе,

положение плода продольное, предлежание тазовое. Сердцебиение

плода ясное, ритмичное, до 140 уд. в мин. слева выше пупка. При

влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, цервикальный

канал проходим для 1 п/п, в области внутреннего зева валик уплотне-

ния. Предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Диагональ-

ная конъюгата 12 см.

Ответ:Беременность 39 нед. Тазовое предлежание. Крупный плод. Обще-

равномерносуженный таз 1 ст. "Созревающая" шейка матки.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Задача № 38.

Первородящая, 21 года. Роды продолжаются 12 часов, околоплод-

ные воды излились одновременно с наступлением потуг час тому

назад. Размеры таза: 26-27-31-17 см. Положение плода продольное,

вторая позиция. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сер-

дечные тоны плода справа ниже пупка, ясные, ритмичные. Внутрен-

нее исследование: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, смещен ближе к лону. Диагональная конъюгата 10 см, мыс резко выступает в просвет таза.

.Ответ:Беременность 40 нед. Головное предлежание. 2-й период родов.Плоскорахитический таз 2 ст. Заднее асинклитическое вставление.

Клинически узкий таз.

Операция кесарево сечение в экстренном порядке.

Задача № 39.

Родильница на 5 день после родов жалуется на боли в правом бед-

ре, ознобы. Температура 39,2 С. Пульс 110 уд. в мин., ритмичный.

Живот мягкий, матка несколько болезненная, дно ее на 1 п/п ниже

пупка. Выделения из влагалища сукровичные, без запаха. Правое

бедро утолщено, активные и пассивные движения ноги болезненны.

Ответ:Послеродовый метро-эндометрит. Илеофеморальный тромбоз справа. Комплексное консервативное лечение: строгий постельный режим, возвышенное положение конечности, антибак-териальная, инфузионная терапия, гепаринотерапия, венотоники и т.д.

Задача № 40.

Беременная внезапно почувствовала боли в животе. Была однократная рвота. Беременность первая, срок 29-30 недель. Температура 37,6 С. Язык суховат, чистый, живот слегка напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Матка в нормотонусе, болезненная при пальпации. Сердцебиение плода 136 уд. в мин., ясное. ритмичное, слева ниже пупка. Воды не изливались.

Ответ:Беременность 29-30 нед. Острый аппендицит. Срочная аппендэктомия в хирургическом отделении с последующей

сохраняющей беременность терапией.

Задача № 41.

Первобеременная, 22-х лет. Срок беременности 8 недель. Жалобы

на частую рвоту (20-25 раз в сутки), общую слабость, жажду, сухость

во рту, головокружение, головную боль, плохой аппетит (пищу прак-

тически не удерживает), бессонницу. За последние 5 дней потеряла

в весе 5 кг. Кожные покровы бледные, отмечается их сухость. Язык

сухой, при пальпации живота печень выступает за край реберной ду-

ги на 2,5 см, край ее безболезненный. Температура 37,6 С. Пульс 110 уд. в мин.,АД 90 и 60 мм рт. ст. В моче белок 1, 89 %о, положительная

реакция на ацетон.

Ответ:Беременность 8 нед. Ранний токсикоз тяжелой степени.

Прерывание беременности по медицинским показаниям при отсут-ствии эффекта от проводимой терапии в течение суток.

Задача № 43.

На 6 день после родов у родильницы повысилась температура до 39,7 С и появились боли в правой молочной железе. При осмотре: на соске глубокая трещина, молочная железа уплотнена, кожа в наружно-

внутреннем квадранте гиперемирована с инфильтрацией подлежащей ткани. Лимфоузлы в правой подмышечной ямке болезненные.

Ответ:Правосторонний лактационный мастит в стадии инфильтрации.

Консервативное лечение. Кормление возможно из здоровой молочной

железы при взятии мазка на флору.

Задача № 44.

В родильное отделение поступила женщина с жалобами на подтекание

околоплодных вод в течение 2 часов. Беременность первая, 37-38 не-

дель. Родовой деятельности нет. Положение плода продольное.

Сердцебиение плода 130 уд. в мин., ясное, ритмичное. внутреннее ис-

следование: шейка матки укорочена до 1 см, мягкая, цервикалльный

канал проходим для 1 пальца. Плодного пузыря нет. Головкка прижата ко входу в малый таз. мыс не достигается

Ответ:Беременность 38 нед. Головное предлежание. Преждевременное

излитие околоплодных вод."Зрелая" шейка матки.

Создать ГЭФ в течение 2 часов с последующим родовозбуждением

путем внутривенного капельного введения сокращающих средств.

При отсутствии эффекта решить вопрос об оперативном родораз-

решении, не затягивая безводный период свыше 6 часов.

Задача № 45.

Поступила роженица 26 лет. Роды вторые. Головка плода во входе в

малый таз. Сердцебиение плода 130 уд. в мин. Потуги средней силы,

продолжаются около 30 минут без продвижения головки. Подтекают

светлые воды. Внутреннее исследование: раскрытие маточного зева полное, головка во входе в малый таз. Определяются лоб, корень носа, надбровные дуги

Ответ:Лобное вставление. Клинически узкий таз.Срочная операция кесарево сечение.

Задача № 46.

Повторнородящая с нормальными размерами таза и доношенной бе-

ременностью поступила через 6 часов от начала схваток с целыми

околоплодными водами. Диагнос-тирована двойня. Предлежит головка 1-го плода, над входом в малый таз. Через 30 мин. родился живой плод массой 3000 г, второй плод в поперечном положении, сердцебие-ние ясное, до 140 уд. в мин.

Ответ:Роды двойней. Поперечное положение второго плода. Под глубоким наркозом после амниотомии произвести классический

комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку с

последующей экстракцией плода за ножку.

Задача № 47.

Повторнобеременная, 27 лет, поступила на профилактическую госпи-тализацию. Беременность третья. 1-я и 2-я закончились самопроизвольными выкидышами. Последняя менструация 4,5 месяца назад.Внутреннее исследование: шейка матки цилиндрической формы, укорочена, наружный зев приоткрыт. Матка соответствует 16-17 нед. беременности, в нормотонусе, своды свободные. Придатки без изменений. Выделения из влагалища скудные, слизистые.

Ответ:Беременность 16-17 нед. Привычное невынашивание.Истмико-цервикальная недостаточность.

Наложение кругового шелкового шва на шейку матки.

Задача № 48.

Первородящая, 26 лет, с нормальным тазом и доношенной беремен-

ностью поступила через 4 часа от начала схваток. Предлежит головка,

подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 140

уд. в мин. Предполагаемая масса плода 3200 г. Внутреннее исследо-

вание: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 2 см, плодный

пузырь цел. Головка подвижная над входом в малый таз, предлежит

петля пульсирующей пуповины.

Ответ:Беременность 40 нед. Головное предлежание. 1-й период родов.Предлежание пуповины.

Срочная операция кесарева сечения.

Задача № 49.

У первородящей 20 лет родовая деятельность в течение 10 часов.

Таз: 24-26-28-20 см. Воды излились 2 часа назад. В течение 40 мин. по-

туги через 2 мин. по 45 сек. При влагалищном исследовании: открытие

маточного зева полное, предлежит головка, прижата ко входу в малый

таз, большой родничок спереди у лона. Мыс не достижим.

Ответ:Беременность 40 нед. Головное предлежание. Высокое прямое

стояние стреловидного шва. Задний вид. Поперечносуженный таз.

2-й период родов.

Срочная операция кесарева сечения.

Задача № 50.

Повторнородящая, 23-х лет, с нормальными размерами таза и доно-

шенной беременностью поступила через 4 часа от начала родовой де-

ятельности. Воды не изливались. ОЖ 120 см, ВДМ 40см. Вторым приемом Леопольда-Левицкого определяется много мелких частей. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз, небольших размеров. При аускультации определяется сердцебиение плода слева выше

пупка 132 уд. в мин. и справа ниже пупка 128 уд. в мин. Внутреннее ис-

следование: шейка матки сглажена, открытие зева на 4 см, плодный

пузырь цел. Головка подвижная над входом в малый таз.

Ответ:Роды двойней. Головное предлежание 1-го плода. 1-й период родов.Роды вести через естественные родовые пути. После родов 1-го плода влагалищное исследование, амниотомия 2-го плода, после чегороды вести соответственно акушерской ситуации. Профилактика гипотонического кровотечения.

Задача № 51.

Беременность 20 недель. За последние 2 месяца матка не только не увеличилаь, но даже уменьшилась, по величине соответствует 10 недельному сроку. Шейка матки закрыта, выделений нет. Самочувствие и общее состояние вполне удовлетворительные..

Ответ:Неразвивающаяся беременность. Угроза возникновения острой фазы ДВС-синдрома..Опорожнение матки в развернутой операционной при тщательном

контроле и коррекции гемостаза

Задача № 53.

При обследовании беременной в женской консультации выявлено:

беременность 36 нед., отеки нижних конечностей. В моче белок

0,09 %о, АД 160 и 90 мм рт. ст. Самочувствие удовлетворительное.

Ответ:Беременность 36 нед. Нефропатия 2 ст.Срочная госпитализация в отделение патологии. Посиндромная терапия.

Задача № 54.

Первородящая, 24-х лет, беременность доношенная. Схватки начались 4 часа назад. Воды излились 2 часа назад. Таз: 25-28-32-21 см.

Предлежание тазовое. Предполагаемая масса плода 3200 г. Сердцебиение плода ясное, 140 уд. с мин. Шейка матки сглажена, раскрытие зева 6 см, края тонкие, податливые. плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы во входе в малый таз.

Диагноз. План родоразрешения.

Беременность 40 нед. Чисто ягодичное предлежание. 1-й период

родов. Раннее излитие околоплодных вод.

Роды вести через естественные родовые пути. 2 период вести по методу Цовьянова.

Задача № 55.

При обследовании беременной установлен ревматизм, неактивная фаза, комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности клапана; недостаточность кровообращения 2А ст. Таз нормальный. Головка прижата ко входу в малый таз. При сроке беременности 38 недель началась родовая деятельность.

Ответ:1-й период срочных родов. Комбинированный митральный порок

сердца, Н2А.Родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача № 56.

Роды закончились час назад. Послед при осмотре без изменений.

Внезапно у родильницы началось обильное кровотечение. Появилось

головокружение, общая слабость, пульс 120 уд. в мин., ритмичный.

АД 90 и 60 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Матка мягкая, дно

ее на 2 п/п выше пупка.

Ответ:Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки с одновре-

менным введением сокращающих средств. При развернутой опера-

ционной - ручное обследование полости матки и массаж матки на

кулаке с одновременным введением кровезаменителей. При отсут-

ствии эффекта - лапаротомия, перевязка внутренних подвздошных

артерий , надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Задача № 57.

Беременная, 17 лет, состоит на учете в женской консультации с диаг-

нозом: беременность 24 нед. В крови повышено содержание a-FP.

На УЗИ: одноплодная беременность, головное предлежание плода,

1-я позиция, передний вид. БПР- 59 мм, ДБК- 44 мм, ОЖ- 60 мм, ОГ-

59 мм. Органы плода без патологии, сердцебиение ритмичное, 142 в

мин., двигательная активность плода нормальная. В шейном отделе

имеется дефект дужек позвонков на протяжении 20 мм. Количество

вод повышено. Плацента по передней стенке, 0 степени зрелости.

Заключение. Прогноз.

Врожденное уродство плода - spina bifida в шейном отделе позво-

ночника. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

ГИНЕКОЛОГИЯ Задача № 1

Больная 27 лет обратилась на прием с жалобами на боли в области наружных половых орга­нов, повышенную температуру, неловкость при ходьбе в течение 4-х дней. Связывает с работой на огороде. В анамнезе 2 родов и 1 аборт. Объективно: в области правой большой половой губы определяется образование размером 4x3 см, кожа над ним гиперемирована. при пальпации флюктуация и резкая болезненность. Ответ:Абсцесс бартолиновой железы. Противовоспалительная и антибактериальная терапия (общая и местная). Вскрытие. Дренирование образования. Не подлежит.

Задача № 2

Больная 28 лет обратилась на прием по поводу болей внизу живота, кровянистых выделе­ний, появившихся через 7 дней после введения внутриматочной спирали. Менструации с 14 лет по 7 дней через 30 дней, обильные, последний год после третьего аборта стали болезненными. В анамнезе 2 родов, 3 артифициальных аборта, фолликулярная псевдоэрозия. Объективно: матка несколько больше нормы, при пальпации чувствительная, придатки не изменены. Выде­ления слизисто-кровянистые.Ответ:Эндометрит. Удаление ВМС, противовоспа-лительная терапия на фоне оральных контрацептивов. Возраст 35-55 лет. Работающие в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта, а НИИ.

Задача № 3

Больная, 29 лет, доставлена с жалобами на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Ме­сяц назад была диагностирована киста правого яичника.

Ответ:Перекрут кисты правого яичника. Лапаротомия, цистотубовариоэктомия справа. Терапевта, эндокринолога, офтальмолога, невролога, хирурга,уролога для мужчин, гинеколога для женщин.

Задача № 4

Больная, 19 лет, оперирована по поводу явлений разлитого перитонита. Во время операции обнаружены двусторонние пиосальпинксы с гноетечением из ампулярных отделов Ответ:

Санация брюшной полости, труб, дренирование.Необходимо удалить источник инфекции. Возможно сохранение труб, т. к. не нарушена их проходимость Не подлежит.

Задача № 5

Больная, 26 лет, в порядке неотложной помощи взята в операционную с диагнозом внема­точная беременность.

При ревизии органов малого таза обнаружена эндометриоидная киста правого яичника с микроперфорацией. Ответ:

Резекция яичника или удаление правых придатков, санация полости. Диспансерные наблюдения. Назначение антагонистов гонадотропных гормонов. Возраст 35-55 лет. Работающая в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта,НИИ.

Задача №6

Больной 36 лет. В анамнезе 4 аборта без осложнений, задержка менструаций. Заболела остро: от болей внизу живота потеряла ненадолго сознание. Бледна, вялая, пульс 120 ударов в ми­нуту, ЛД 80 и 40 мм рт. ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезнен, выражен симптом Щеткина. При влагалищном исследовании смещения шейки резко болезненны. Из-за этого невозможно четко пропальпировать тело матки и придатки. Пастозность и резкая болезненность заднего свода. Выделений нет.

Ответ: Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Оперативное лечение. Подлежит.

Задача № 7

Машиной "Скорой помощи" в гинекологическое отделение доставлена женщина 45 лет с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: страдает миомой матки в течение 5 лёт. Менструации последний год обиль­ные, длительные, со сгустками. При осмотре матка плотная, увеличенная до 6-7 недель беременности. Цервикальный канал приоткрыт, из маточного зева выступает плотное образование ярко-красного цвета. Кровянистые выделения обильныеОтвет:

Рождающийся субмукозный узел. Откручивание (вылущивание) родившегося узла. Подлежит.

Задача № 8

У больной 19 лет, аменорея. Вторичные половые признаки слабо выражены. Уровень гипофизарных гормонов повышен, яичниковых гормонов значительно снижен.

При двуручном исследовании матка маленькая, придатки с обеих сторон не определяются.

Предварительный диагноз. Укажите дополнительные методы обследования. Подлежит ли данная пациентка дополнительной вакцинации против гепатита В?

Ответ:

Дисгенезия гонад. Консультация генетика, УЗИ гениталий, кариотипическое исследование.Подлежит.

Задача № 9

Больная 38 лет, наблюдается 5 лет по поводу миомы матки (величина опухоли соответствует 9-10 неделям беременности). Жалуется на обильные длительные менструации, при которых ко­личество гемоглобина снижается до 80 г/л.

При поступлении пятый день менструации, выделения обильные, больная бледная.

Ответ:Миома матки в сочетании с эндометриозом. Оперативное лечение (удаление матки после лечения анемии и дообследования). Подлежит.

Задача № 10

Больной 16 лет, страдает ювенильными кровотечениями. В момент курации кровянистых выделений нет Ответ:

Тесты функциональной диагностики, УЗИ гениталий, исследование системы гемостаза, гипоталамическая проба. Гормональная терапия в стимулирующих дозах. Краснуха.

Задача № II

Больная 30 лет, жалуется на бесплодие (в браке 6 лет). Менструации регулярные с 14 лет, муж обследован - здоров. При гистеросальпингографии - маточные трубы проходимы.

Ответ:Эндометриоз. Ановуляция. Иммунологическое бесплодие. Проба Шуварского-Хунера, измерение ба-зальной температуры, лапароскопии-ческое исследование.Не подлежит.

Задача N° 12

Больная, 45 лет, поступила с дисфункциональным маточным кровотечением. При диагности­ческом выскабливании в эндометрии обнаружен аденоматозный полип.

ОтветНазначение 17-ОПК 2 раза в неделю в течение 2 месяцев с последующим повторным ди­агностическим выскабливанием. Подлежит.

Задача № 13

Больная 30 лет, страдает: нарушением менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, беспокоят ноющие боли внизу живота и в пояснице в течение многих лет, бесплодие (в браке 6 лет). При осмотре пониженного питания, бледна, матка небольшая, придатки утолщены, в спайках, чувствительны. Выделения слизистые.

Ответ:Туберкулез гениталий. Назначение ПАСК, фтивазида. Не подлежит.

Задача № 14

Больной 46 лет, за последние годы трижды производили выскабливание слизистой матки по поводу ациклических кровотечений. Гистологически - железисто-кистозная гиперплазия эндомет­рия, медикаментозное лечение не проводила. Последнее выскабливание 7 месяцев назад. В момент осмотра небольшие кровянистые выделения.

Ответ:ДМК климактерического периода. Диагностическое выскабливание полости матки с последующим угнетением менстру­альной функции. Клинические анализы крови и мочи, определение уровня холестеринемии, определение гликемии, ЭКГ, ККФ, маммография (для женщин старше 40-55 лет 1 раз в 2 года).

Задача № 15

В анамнезе у больной 32 лет, бесплодие, двухсторонний аднексит с частыми обострениями. При поступлении высокая температура озноб и боли по всему животу. Живот вздут, напряжен во всех отделах, болезнен, с выраженным симптомом Щеткина по всему животу. Язык суховат, пульс 120 ударов в минуту. При влагалищном исследовании смещения шейки резко болезненны, при­датки и матку определить не удается из-за болезненности. Задний свод влагалища уплощен, болезнен.

Ответ:Разлитой перитонит. Оперативное лечение. Не подлежит.

Билет № 16

Больной 43 года. Жалуется на обильные болезненные и продолжительные менструации по­следние 5 лет. При осмотре шейка матки чистая, матка несколько увеличена, плотная, придатки с обеих сторон без особенностей.

Ответ:Эндометриоз тела матки. Назначение гестагенов (норколут). Терапевта, эндокринолога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужчин, гинеколога для женщин.

Задача № 17

В малом тазу справа от матки в области придатков тугоэластической консистенции образо­вание 8x6x6 см ограниченно подвижное, безболезненное. В анамнезе дважды были приступы болей, к врачу не обращаласьОтвет:Кистома правого яичника. УЗИ, кольпоцентез с исследованием пунктата из брюшной полости, кровь на опухолевые маркеры. Возраст 35-55 лет. Работающие в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта, а НИИ.

Задача № 18

Диагностирована киста яичника. У больной боли внизу живота и в пояснице, повышенная температура. При пальпации живот в нижних отделах несколько напряжен, болезнен, слабо выра­жены симптомы раздражения брюшиныОтвет:

Разрыв кисты яичника. Перекрут кисты яичника. Лапаротомия, удаление кисты. Возраст 35-55 лет, работающие в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта, а НИИ.

Задача № 19

Больной 20 лет. Слева определяется образование тугоэластической консистенции, подвиж­ное,но болезненное, размером 8 х 10 см. Ответ:Кистома левого яичника. Диспансерное наблюдение. Выжидательная тактика. Возраст 35-55 лет ,работающая в государственных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта, НИИ.

Задача № 20

Больной 34 года. При поступлении жалобы на схваткообразные боли внизу живота, кровяни­стые выделения из половых путей (менструации закончились 3 недели назад). Заболела остро. В зеркалах слизистая влагалища чистая, шейка синюшна, зев открыт, шейка укорочена, в ка­нале образование темно-красного цвета с налетом фибрина и сгустков крови. При двуручном исследовании в шеечном канале плотное округлое образование, уходящее в полость матки, тело матки увеличено до 8 недель беременности, плотное, небугристое. Придатки с обеих сторон без особенностей.

Ответ:Рождающийся миоматозный узел. Вылущивание (откручивание) миоматозного узла. Не подлежит.

Задача № 21

У больной 27 лет, после диатермокоагуляции по поводу железисто-мышечной гиперплазии обнаружено вновь изменение поверхностного покрова влагалищной порции шейки Матки.Ответ:

Расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией. Диагностировать имеющуюся патологию шейки матки. не подлежит.

Задача № 22

Больной 32 года. Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота. В анамнезе задержка месячных на 2 недели, в браке 5 лет, бесплодие.

При осмотре живот болезнен в нижних отделах, смещения шейки матки болезненные. Тело матки не увеличено, правые придатки увеличены до 6 х 4 см.

Ответ:Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Пункция через задний свод влагалища. не подлежит

Задача № 23

Больной 38 лет. Миома матки обнаружена 2 года назад, заметного роста не отмечается. При поступлении беспокоят боли внизу живота, лейкоцитоз до 17 000. Положительный симптом Щеткина. При двуручном исследовании матка увеличена соответственно 10 неделям беременности, бугристая. Выделения светлые. Ответ:Некроз миоматозного узла. Хирургическое лечение (удаление матки). Подлежит.

Задача № 24

Больная в менопаузе 2 года. 10 лет назад обнаружено тугоэластической консистенции опухолевидное образование в области придатков матки размером 5x6 см. При осмотре в настоя­щее время размеры опухоли прежние, консистенция стала плотной, поверхность неровная, под­вижность ограничена. Ответ:

Рак яичника. УЗИ. Кольпоцентез с исследованием пунктата на атипические клетки. Диагностическая и лечебная лапаротомия. Возраст 35-55 лет, работающие в государстве-нных и муниципальных учреждениях сферы здравоохранения, образования, культуры, социальной защиты, физкультуры и спорта, НИИ.

Задача № 25

Больной 31 год, жалобы на боли внизу живота. Последние менструации 2 недели назад. Бледна, пульс 120 уларов в минуту. АД 90/40 мм рт. ст. Живот в нижних отделах болезнен с не­резко выраженным симптомом Щеткина. Нв - 90-г/л, лейкоцитоз 8000, температура 37,5. При ис­следовании: слизистая шейки матки и влагалища обычная, смещения шейки болезненны. Тело матки без особенностей, слева определяется образование до 6x4x4 см, болезненно, задний свод нависает, болезненный. Выделения светлые.

Ответ:Апоплексия яичника. Оперативное лечение. Не подлежит.

Задача №26.

Больной-44 года. После двух месяцев задержки менструации из половых путей обильные кровянистые выделения, продолжающиеся 10 дней. При двуручном исследовании наружный зев закрыт, матка увеличена до 5-6 недель беременности, придатки не определяются. Ответ:

ДМК климактерического периода. Диагностическое выскабливание полости матки. Клинические анализы крови и мочи ,определение уровня холестеринемии, определение гликемии,ЭКГ, ККФ, маммография (для женщин старше 40-55 лет 1 раз в 2 года)

Задача № 27

Больной 27 лет, поступила с жалобами на зуд, раздражение наружных половых органов, бе­ли. Отмечается нарушение жирового обмена, жажда, повышенный аппетит.

При осмотре зеркалами обнаружена гиперемия наружных половых органов, влагалища

Ответ:Острый вульвовагинит (неспецифической этиологии). Мазок из влагалища на флору. Консультация эндокринолога. гепатит В ,краснуха, грипп, полиомиелит

Задача № 28

Больной 16 лет, менструации нерегулярные, с большими перерывами, последние менструации 4 месяца назад. При поступлении бледна, из половых путей значительные кровяные выделения. Ответ: ДМК ювенильного возраста. Диагностическое выскабливание полости матки. Регуляция менструального цикла эстрогенами в стимулирующих дозировках. Подлежит

Задача № 29

Больной 43 года, в анамнезе 5 лет страдает воспалительными заболеваниями придатков матки с частыми обострениями, лечилась амбулаторно. При осмотре придатки утолщены, неподвижны, уплотнены, безболезненны.

Ответ:Рак яичников. Диагностическая лапаротомия (лапароскопия). Подлежит.

Задача №30

Больной 20 лет, не замужем, живет нерегулярной половой жизнью. Поступила с жалобами на зуд, раздражение половых органов и бели. При осмотре зеркалами обнаружена гиперемия стенок влагалища и явления андоцервицита. Бели пенистые, серо-зеленого цвета.

Трихомонадный кольпит, цервицит. Посев из цервикального канала на флору. гепатит В, краснуха,грипп, полиомиелит

Задача № 31

Больной 43, года, наблюдается в связи с миомой матки. По поводу кровотечения в районной больнице приведено выскабливание полости латки, при котором отмечен подслизистый узел. Че­рез 2 дня внезапно ночью началось кровотечение из половых путей Ответ:Миома матки с субмукозной локализацией узла. Удаление матки в экстренном порядке. Подлежит.

Задача № 32

Больной 38 лет, в течение 5 лет наблюдается по поводу миомы матки (величина опухоли со­ответствует 9-10 неделям беременности). Жалуется на обильные, длительные и болез-ненные мен­струации, при которых количество гемоглобина снижается до 80 г/Л' При поступлении 5-й день менструации, выделения обильные, больная бледная.

Ответ:Миома в сочетании с эндометриозом тела матки. Инфузионная терапия, лапаротомия, удаление тела матки без придатков. Терапевта, эндокринолога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужчин, гинеколога для женщин

Задача № 33

Больная 16 лет, страдает ювенальными кровотечениями, бледна. В момент курации - кро­вяные выделения. Выраженный нейрообменно-эндокринный синдром. Лечилась викасолом, хло­ристым кальцием, витаминами

.Ответ:Диагностическое выскабливание и регуляция овариально-менструального цикла. Исключить предрак (рак) эндометрия. Подлежит

Задача № 34

У больной, 10 лет, отмечается преждевременное половое созревание, болезненность в ниж­них отделах живота, перкуторно - в брюшной, полости свободная жидкость. При ректальном ис­следовании нечетко контурируется образование в малом тазе, без прорастания стенки кишки, с мелкобугристой поверхностью по нижнему полюсу.

Ответ:Эстрогенпродуцирующая опухоль яичников (фолликулема). Лапаротомия. гепатит В, краснуха, грипп, полиомиелит

Задача № 35

Больная, 26 лет, в детстве перенесла плеврит, беспокоили боли в животе. В браке 3 года, бе­ременности не наступает. Менструации стали менее обильными и продолжительными. При ос­мотре патологии не определяется

Ответ:Туберкулез гениталий. Биологическая провокация. Не подлежит

Задача № 36

Больная, 36 лет, жалуется на болезненные менструации в последние 2 года и обильные, с кровомазанием в течение 4-5 дней до и после менструации. Осмотр проводится за 3 дня до менструации: на передней губе шейки .матки два точечных очага синюшного цвета, кровоточащие. Матка несколько больше нормы, плотная, ограниченно подвижная, болезненная при элевации. Придатки с обеих сторон в спайках, утолщены, чувстви­тельны. В позадишеечном пространстве комплекс нодозных образований, резко болезненных при пальпации. Ответ:Эндометриоз шейки матки, придатков, позадишеечной локализации. Назначение антигонадотропных гормонов. Подлежит.

Задача №37

Больная 54 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения, появившиеся 3 месяца назад. Ответ:Рак шейки матки. Расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией. Подлежит.

Задача № 38

Больная, 29 лет, поступила в районную больницу с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. В анамнезе роды и аборты, последний аборт произве­ден 8 дней тому назад, выписана на следующий день. Живот мягкий, несколько болезненный над лоном. Из влагалища гнойные выделения Ответ:Гнойный эндометрит после мед. аборта. Посев на флору и консервативная антибактериальная противовоспалительная терапия. Не подлежит

Задача №39

Больная 36 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар. Жалобы при поступлении на резкие боли внизу живота, озноб, головную боль. В анамнезе роды, три аборта. после последнего, неделю тому назад, аборта проводилось повторное выскабливание, беспокоили боли внизу живота. При осмотре живот не вздут, болезненней в нижних отделах, симптомы раз­дражения брюшины не обнаружены. При влагалищном исследовании слева и сзади от матки паль­пируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, с участками размягчения, размером 4x9 см, доходит до стенок таза.

Ответ:Параметрит с нагноением. Кольпотомия. Подлежит.

Задача 40

Больная 32 лет поступила в гинекологическую клинику с жалобами на сильные боли внизу живо­та, озноб, тошноту, слабость ,повышение температуры. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Живот резко болезненный в нижних отделах, положительные "симптомы раздражения брюшины, свободной жидкости в брюшной полости нет. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.

Ответ:Пельвиоперитонит неясной этиологии. ) Пункция через задний свод с cito исследованием пунктата. Мазки на GN из 3-х точек. Cito УЗИ гениталий. Консервативная терапия 3-6 ч, при отсутствии эффекта - оперативное лечение. Не подлежит

Задача № 41

Больная, 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами; на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость, повышение температуры до 38,8. В анамнезе воспаление придатков матки. Кожные покровы бледноватые, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, выражены симптомы раздражения брюшины. В крови Нв - 126 г/л, лейкоцитов 18х10⁹ в 1 л, СОЭ - 32 мм/час. При влагалищном исследовании: матка не контурируется, справа и слева в области придат­ков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической конси­стенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации.

Ответ:Острый разлитой перитонит. Оперативное лечение в экстренном порядке. Не подлежит

Задача №42

Больная 46 лет, обратилась к врачу в женскую консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей. Последние два года менструальный цикл нарушен: интервал между менструация­ми составляет 2-3 месяца. II дней назад после задержки менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени. При осмотре патологии не обнаружено

Ответ:ДМК климактерического периода. Выскабливание полости матки. Угнетение менструальной функции. Клинические анализы крови и мочи, определение уровня холестеринемии, определение гликемии, ЭКГ, ККФ, маммография (для женщин старше 40-55 лет 1 раз в 2 года)

Задача №43

Больная 29 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, нагрубание мо­лочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне ее.

В анамнезе первая беременность закончилась артифициальным абортом с повторным вы­скабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие - самопроизвольны­ми абортами с последующим выскабливанием полости матки.

При обследовании анатомических изменений со стороны гениталий не обнаружено, по тестам функциональной диагностики овуляторный цикл с гиперэстрогенией.

Ответ:ПМС. Назначение синтетических прогестинов в контрацептивном режиме. Диета с ограничением поварен ой соли и жидкости во II фазу менструального цикла. Не подлежит

Задача № 44

Больная, 48 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, одышку, ка­шель. В анамнезе нормальные роды , артифициальный аборт, три месяца назад произошел само­произвольный аборт, с последующим выскабливанием матки, после чего в течение12 недель про­должались темные кровянистые выделения. Через 3 месяца вновь обнаружена беременность 7 недель и проведено выскабливание полости матки, но в соскобе элементов плодного, яйца не обнаружено. Спустя неделю у больной появился кашель, одышка. При рентгеновском исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили лечение. Однако со­стояние больной продолжало ухудшаться: кашель не прекращался, беспокоили боли внизу жи­вота, кровяные выделения из половых путей.

Ответ:Хорионэпителиома. Химиотерапия (метотрексат). Подлежит.

Задача №45

В поликлинику обратилась больная, 60 лет, с жалобами на боли, в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам, "грызущего" характера. Мочеиспускание также сопровождается болями, акт дефекации затруднен, в моче и кале кровь. Больна больше года, к врачу не обраща­лась. При исследовании гинекологом: влагалище укорочено, в куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Стенки влагалища инфильтрированы, в малом тазу опре­деляется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный. Слизистая прямой кишки неподвижна, на пальце - кровь при исследованииОтвет:Рак шейки матки IV ст. Биопсия и симптома-тическое лечение. Не подлежит

Задача № 46

Больная, 31 года, поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. В анамнезе роды и два искусственных аборта, аднексит. Последняя менструация была б недель назад. При поступлении пульс 84 удара в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мяг­кий, болезнен над лоном, симптомов раздражения брюшины нет. При влагалищном исследова­нии: матка несколько больше нормы, мягковата, придатки с обеих сторон в спайках. Слева в об­ласти придатков определяется опухолевидное образование, тугоэластической консистенции, размером 4x4x6 см. Выделения кровяные, скудные, мажущиеОтвет:

Внематочная беременность прервавшаяся по типу трубного аборта. УЗИ трансвагинальными датчиками. Colpocentesis. Определение хорионического гонадотропина крови. Не подлежит

Задача №47

Больная 52 лет. Менопауза 2 года. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей в течение недели. Родов - 4, артифициальных абортов -3. Гинекологическое исследование: половые органы развиты правильно. Шейка натки без нарушения эпителиального покрова. Выделения кровянистые, умеренные. Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Справа придатки без особенностей. Слева в области придатков определяется плотное подвижное, безбо­лезненное образование размером 6x6 см. Своды влагалища глубокие. Параметрии не инфильтри­рованы. Результаты морфологического исследования эндометрия - железисто-кистозная гипер­плазия

Ответ:Эстрогенпродуцирующая опухоль левого яичника. Удаление матки с придатками, резекция большого сальника. Подлежит.

Задача № 48

У больной 29 лет при наличии ВМС в течение 7 лет после 2-х нормальных родов, боли вни­зу живота и в пояснице, повышенная температура до 39,0, с ознобом, рвотой. При пальпации жи­вот в нижних отделах несколько напряжен, болезненный, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностировано образование в области придатков матки без четких контуров разме­ром 8x6 см, болезненное, ограниченно подвижное. Из зева - слизисто-гнойное отделяемое, виден усик ВМС

Ответ:Тубовариальный абсцесс справа, угроза перфорации. Удаление ВМС, оперативное лечение. Удаление правых придатков, дренирование малого таза. Не подлежит

Задача № 49

У больной 22-х лет справа в переднем своде определяется ,подвижное образование тугоэластической консистенции, безболезненное размером 7x7 см. Менструация 3 недели тому назад. В анамнезе поздний самопроизвольный аборт после гриппа.Ответ:Дермоидная киста яичника справа. Лапароско-пическое удаление правых придатков. подлежит

Задача № 50

У больной 10 лет отмечается преждевременное половое созревание, некоторое увеличение живота. При ректальном исследовании нечетко контурируется образование в брюшной полости

Ответ:Эстрогенпродуцирующая опухоль яичника. Объем операции решить с учетом экспресс-гистологии удаленной опухоли. Подлежит.

Задача № 51

У больной 42 лет за последние 2 года прекратились менструации, появились патологиче­ское оволосение на груди, вокруг сосков молочных желез, на передней линии живота, в области наружных половых органов, бедер и нижних конечностей, выпадение волос, огрубение голоса. При гинекологическом исследовании матка небольших размеров, плотная, безболезненная. В области придатков справа имеется опухоль плотной консистенции, подвижна, безболезненна, размером 8x7 см. Слева придатки не определяются.. Ответ:Андробластома яичника. Определение тестостерона,УЗИ гениталий, пункция через задний свод, исследование пунктата на атипические клетки, диагностическая лапароскопия, определение 17-КС в суточной моче. Подлежит.

Задача № 52

Больной 29лет, страдает первичным бесплодием. В анамнезе операция: удаление придатков матки справа по поводу воспалительного образования 3 года тому назад. 1 месяц тому назад на УЗИ обнаружено тонкостенное ретенционное образование в области яичника слева размером 4x5 см.

Ответ:Опухолевидный процесс слева. Трансвагинальная эхография, пункция образования под контролем УЗИ, цитологическое исследование пунктата, определение в пунктате СА-125. Не подлежит

Задача № 53

Машиной "Скорой помощи" в гинекологическое отделение доставлена женщина 35 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, однократную рвоту, повышение температуры до 37,8. Из анамнеза: страдает двусторонним хроническим аднекситом с частыми обострениями. Беременностей 8, родов 3, абортов 4, выкидыш 1. Живот болезненный в нижних отделах, сим­птом Щеткина сомнительный. Живет половой жизнью не предохраняясь, случайные связи отрицает. При осмотре матка несколько больше нормы, справа и слева придатки пальпируются в ви­де конгломератов 4x5x5 см и 5x6x6 см в спайках, резко болезненные при пальпации. Выделения -кровянистые, умеренные (2 день месячных).

Ответ:Эндометриоз придатков. УЗИ, пункцию через задний свод, общий и биохимический анализ крови, лапароскопия. Подлежит.

Задача № 54

На очередную явку обратилась женщина 52 .лет, находящаяся на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки. Впервые заболевание диагностировано 1 год на­зад. Общие размеры матки соответствовали 5-6-неделям беременности. Амбулаторно лечение не получала. При осмотре матка плотная, бугристая, соответствует 11-12 неделям беременности. Придат­ки без особенностей.

Ответ:Диагностическое выскабливание полости матки. Ампутация (экстирпация) матки. Неправильно составлен график диспансерного наблюдения больной. Не проведена консервативная терапия. Не рекомендовано диагностическое выскабливание (аспирация эндометрии) при первой явке.Отсутствует онкологическая настороженность. Терапевта, эндокринолога, офтальмолога, невролога, хирурга, уролога для мужчин, гинеколога для женщин

Задача № 55

В женскую консультацию обратилась женщина 30 лет с жалобами на скудные кровянистые выделения (ржавого цвета) за 5 дней до и в течение 7 дней после менструации. Болей нет. Из анамнеза: 2 родов, 3 артифициальный аборта. Эрозиро-ванный эктропион матки. Диатермоэлектро-коагуляция шейки матки 4 месяца назад (произведена после очередной менструации). При осмотре на шейке матки по 9 и 12 часам - точки красно-бордового цвета. Матка и придатки без особен­ностей.

Ответ:Эндометриоз шейки матки. Не назначены синтетические прогестины до и после ДЭК. ДЭК произведена после очередной менструации. Произведена ДЭкоагуляция вместо ДЭконизации. Не подлежит.

Задача № 56

Машиной "скорой помощи" в гинекологическое отделение доставлена женщина 40 лет с жа­лобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение. 5 дней назад на­чалась очередная менструация, которая приобрела профузный характер. Стоит на учете в женской консультации с диагнозом миома матки. Менструации с 14 лет, последние 5 лет очень обильные и болезненные, по поводу чего неоднократно производилось диагностическое выскабливание. Родов 4. абортов 2, выкидышей 1. Консервативно не лечилась. При осмотре бледность кожных покровов, тахикардия 90 уд/мин. Матка бугристая, увеличе­на до 7-8 недель, умеренно болезненная при пальпации. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные.

Ответ:Миома матки. Эндометриоз тела матки. Ампутация (экстирпация) матки. Подлежит.

Задача № 57

Женщина 36 лет поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения из половых путей. Задержка менструации на 14 дней. Признаков беременности не отмечает. В анамнезе воспаление придатков матки.Влагалище свободное, слизистая оболочки цианотична, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6-7 недель беременности, мягковатая. При­знак Пискачека отрицательный. Слева в области придатков определяется образование ретортообразной формы, мягковатое, болезненное. Выделения темные, мажущие.

Ответ:Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Пункция через задний свод. УЗИ влагалищным датчиком. Определение ХГ крови. Подлежит.

Задача № 58

Больная 26 лет обратилась по поводу мажущих кровянистых выделений из половых путей и болей внизу живота, появившихся на 6 день после миниаборта, произведенного при задержке мен­струации на 15 дней. В моче обнаружен хорионический гонадотропин (1200 ЕД) Температура 37,4. Ответ:Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. УЗИ органов малого таза. Пункция через задний свод влагалища. Определение ХГ в динамике. Не подлежит.

Задача № 59

Больной 26 лет. В анамнезе хроническое воспаление придатков матки, бесплодие в течение 4 лет. Задержка месячных на 4 недели. Жалоб нет. Смещение матки безболезненное, тело ее не­сколько увеличено, мягковатой консистенции, справа в области придатков образование 8x4x3 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижное, чувствительное. Своды свободные. Выделе­ния светлые. Результаты обследования: в моче обнаружен хорионический гонадотропин. На УЭИ в по­лости матки плодного яйца не обнаружено. В ампулярном отделе трубы имеется ретортообразное утолщение, с неоднородной структурой.

Ответ:Внематочная беременность. Кровь на группу крови, Rh-фактор. Общий анализ крови, мочи. УЗИ органов малого таза. Определение хорионического гонадотропина в моче. Мазки на степень чистоты, гонококк Нейссера. Не подлежит.

Задача № 60

Больной 26 лет. Произведено выскабливание слизистой оболочки по поводу мажущихся кровянистых выделений из половых путей, появившихся после задержки месячных на 3 недели. В соскобе обнаружена децидуальная реакция и ворсины хориона

Ответ:Начавшийся самопроизвольный выкидыш. Назначение синтетических прогестинов. Утеротоническая терапия. Диспансерное наблюдение. Не подлежит.

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Задача №1. *

1. У больного имеет место панцитопения.

2. Необходимо в первую очередь думать: а) апластической анемии; б) гемобластозах; в) В_]2-дефицитной анемии; г) метастазах рака в костный мозг (т.е. метапластической анемии).

3. Для уточнения диагноза необходимо провести стернальную пункцию.

4. Показано лечение: а) трансфузия ЭМОЛТ; б) стероидные гормоны; в) эпсилонаминокапроновая кислота.

5. Ритм синусовый (ЧСС 70 в минуту). Предвозбуждение желудочков (WPW). Укорочение интервала Р - R в сочетании с волной А, расширение комплекса QRS, распространенные изменения ST-T.

Задача №2. *

1. Хронический необструктивный бронхит, обострение. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

2. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное.

3. Общий анализ мокроты + анализ на БК, посев мокроты на чувствительность к антибиотикам; общий анализ крови. Исследование функции внешнего дыхания. Измерение скорости кровотока и венозного давления.

4. Хронический необструктивный бронхит, обострение. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН III ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. ХСНII.

5. Антибиотики, отхаркивающие, оксигенотерапия, бронхолитики, мочегонные препараты, сердечные гликозиды.

6. Ритм синусовый (ЧСС 78 в минуту). Ось сердца отклонена вправо. Гипертрофия правого желудочка. Изменения в левом предсердии. Неспецифические изменения ST-T.

7. На обзорном снимке органов грудной клетки выраженная эмфизема легких, межреберные промежутки расширены, диафрагма низко расположена.

8. Нормальная бронхограмма правого легкого в прямой и боковой проекции.

Задача №3. *

1. Хроническая полидефицитная (железо-В]₂-дефицитная) анемия, средней степени тяжести.

2. Появление макроцитов свидетельствует о том, что наряду с дефицитом железа имеется и дефицит витамина Bi₂.

3. Препараты железа. Витамин Bi₂.

4. Больному показана пожизненная терапия витамина в_]2- 1 раз в месяц. Препараты железа курсами по 2 месяца 2 раза в год.

5. Синусовая брадикардия (ЧСС 50 в минуту). Предсердная экстрасистолия. Изменена конечная часть волны Р в отведении Vi. Депрессия ST в отведениях II, III, aVF, V₅- V₆

Задача №4. *

1. У больного синдром артериальной гипертензии с синдромом постпрандиальной гипотонии.

2. У больного с атеросклерозом артерий головного мозга и выраженной дисциркуляторной энцефалопатией после приема горячей пищи, вследствие перераспределения крови к органам пищеварения происходит ишемия мозга, что сопровождается гипотонией и потерей сознания.

3. Адекватная проводимая терапия гипотензивными препаратами должна обязательно включать в себя прием сосудистых препаратов, улучшающих реологию крови и мозговое кровообращение.

4. Употребление охлажденной пищи (отказ от горячего чая, кофе и т.д.). В отдельных случаях прием пищи в полусидячем положении.

5. Ритм синусовый (ЧСС 65 в имнуту). Широкое расщепление зубца Р в отведении II. Гипертрофия левого желудочка.

Задача №5. *

1. Учитывая клинику, данные ЭКГ, лабораторные данные - у больного произошел инфаркт миокарда.

2. В результате ИМ и связанного с ним снижения систолического выброса произошло ухудшение кровотока в сосудах мозга у больного с церебральным атеросклерозом, дисциркуляторной энцефалопатией III ст., что выразилось в симптомах нарушения кровообращения в мозге. С учетом основного заболевания больной был оставлен в терапевтическом отделении.

3. Антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, В-адреноблокаторы, препараты улучшающие метаболизм в миокарде, оксигенотерапию, препараты улушающие мозговое кровообращение. Постельный режим.

₄. Ритм синусовый (ЧСС 68 в минуту). Переднебоковой ИМ. Элевация ST в отведениях I, aVL, V2 - V5. Депрессия ST в отведениях II, III, aVF. Инверсия волны Т в отведениях V2- V5

Задача №6. *

1. Подагра. Подагрический артрит, рецедивирующие течение. МКБ. Хронический пиелонефрит, фаза активного воспаления с достаточной функцией почек. ХПН₀.

2. Рентгенограмма суставов стоп: изменения в эпифизарной части кости (прежде всего плюсневых). Остеопороз эпифизов. Микрокисты, увозникающие в результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом, прорываясь наружу, они образуют крупные краевые узуры.

3. Аллопуринол по 1 табл. (100 мг) 2 раза в день. Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ортофен, индометацин, и т.п.). Нолицин 1 табл. 2 раза в день.

4. Ритм синусовый (ЧСС 74 в минуту). Гипертрофия левого желудочка. Изменения ST- T, связанные с гипертрофией левого желудочка или с ишемией миокарда.

Задача №7. *

1. В]₂- дефицитная анемия, средней степени тяжести. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.кл. Желудочковая экстрасистолия II ф.кл. по Лауну. ХСН И. Хронический атрофический гастрит, ремиссия.

2. Мерцание предсердий. ЧСС 75 в минуту (в среднем). Гипертрофия левого желудочка. Увеличение продолжительности QRS. Амплитуда зубца R в отведениях aVL больше 11 мм. Депрессия ST в отведениях I, aVL, V6.

Задача №8. *

1. Хронический лимфолейкоз II ст. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 2 ф.кл. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. ХСН Пет. Хронический атрофический гастрит, ремиссия.

2. Стернальная пункция.

3. Трепетание предсердий, ритм предсердий 240 в минуту, желудочков - 64 в минуту (в среднем). Инверсия волны Т в отведениях V2- V3

4. Вариант нормы.

Задача №9.*

1. Амилоидоз почек, вторичный, нефротическая стадия. Острая почечная недостаточность. Хронический бронхит, необструктивный, гнойный, в фазе обострения. Холецистэктомия.

2. Нефротоксичность гентамицина. Приблизительно у 5-10% больных на фоне лечения гентамицином развивается обратимая неолигурическая форма острой почечной недостаточности. Характерной особенность при этом является повышение уровня креатинина при нормальном диурезе. Несмотря на относително невысокие дозы гентамицина последний накапливется в почках и вызывает каналыдевые нарушения, что видет к уменьшению его экскреции и дальнейшему ухудшению функции канальцев (порочный круг). Цефалотин в данной ситуации потенцирует токсичность гентамицина, хотя и сам может вызывать интерстициальный нефрит, наличие которого маловероятно (отсутствие артериальной гепертонии, олигурии, лихорадки).

3. Программа поиска:

• Хронический гломерулонефрит.

• Хронический пиелонефрит.

• Диабетический гламерулосклероз.

• Амилоидный нефроз.

4. Ритм синусовый (98 в минуту). Изменения в правом предсердии (увеличение амплитуды Р - II, III, aVF, VI). Признаки гипертрофии левого желудочка. Неспецифические изменения ST-T. Высокие остроконечные волны Т наводят на мысль о гиперкалиемии.

5. Увеличенное сердце, с застойными изменениями в обоих легких. Двусторонняя плевральная жидкость.

6. Лечение основного заболевания - хронических инфекций (хронический бронхит) и нагноительных процессов. Использовать препараты 4-аминохолинового ряда (резохин по 0,25г. 2 раза в день).

Лечение острой почечной недостаточности:

• Устранить действие нефротоксинов.

• Снижение белкового метаболизма (исключить белки, т. К. белковы катоболизм увеличивается при голодании, во время лихорадки, сепсиса, после хирургических вмешательств).

• Достаточное количество жидкости

• Анаболические стероиды.

• Профилактика и лечение инфекции.

• Поддержание электролитного баланса.

• Коррекция ацидоза (бикарбонат натрия).

• При неэффективности - внепочечное очищение крови (перитониальный диализ и гемодиализ с помощью исскусственной почки).

Задача №10. *

1. Вторичный остеопороз, вызванный длительным приемом кортикостероидных препаратов. Избыточное количество глюкокортикостероидов уменьшает всасывание кальция в кишечнике, повышает экскрецию кальция с мочой, усиливает синтез паратгормона; снижает синтез половых гормонов, угнетает образование коллагена и неколлагеновых белков костной ткани. Нормальное количество лейкоцитов, отсутствие изменений в лейкоформуле, увелечения СОЭ, нормальные значения общего белка, фибриногена, отрицательные СРБ и ревматоидный фактор позволяют исключить воспалительный генез болевого синдрома.

2. Факторы:

• женский пол

• возраст женщины старше 50 лет (менопауза)

• субтильное телосложение женщины (рост162 см, вес 51 кг).

3. Методы:

• рентгенографическое исследоваие других отделов скелета (грудной отдел позвоночника в 2х проекциях, обзорный снимок костей таза с обеими вертелами бедер, снимок кистей в прямой проекции);

• различные разновидности костной денситометрии. Метод позволяет количественно оценивать плотность костной ткани. Диагностика остеопороза в данном случае проводится согласно рекомендациям ВОЗ с учетом Т-критерия (значения Т-критерия ниже -2,5 SD свидетельствуют о значительном снижении минеральной плостности костной ткани);

• антропометрический метод. Используется измерение роста и анализ его отрицательной динамики (при остеопорозе уменьшение длины позвоночника может в год достигать 10 см);

• трепанобиопсия с морфологической оценкой состояния костной ткани;

• изучение других маркеров ремоделирования костной ткани. Маркеры костеобразования: остеокальцинЦ) в сыворотке крови, щелочная фосфотаза (особенно костноспецифическая)(|). Маркеры резорбции костной ткани: оксипролин в моче (|); пиридинолин и диоксипиридинолин в моче(|).

4. Ритм синусовый (ЧСС 100 в минуту). Желудочкавая экстрасистол ия. Блокада левой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST-T. Отклонение оси сердца влево.

5. Рентгенограммы грудной клетки в норме.

6. Остеопороз. Т-критерий -2,90

7. Кальций в норме 2,12 - 2,20 ммоль/л. Фосфор в норме 0,9 - 1,32 ммоль/л. Щелочная фосфотаза в норме 39 - 117 ME. Кальций в суточной моче в норме 50 - 120 мг.

8. Лекарственные препараты:

• Средства, снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, кальцитонины (миакальцик 50 ME в/м 3 раза в неделю или 50 ME интраназально 2 раза в день курсами по 3 месяца);бифосфонаты (Фосомакс 10 мг 1 раз в день за 30 минут до первого приема пищи, запивая 1 стаканом воды).

• Сребства, усиливающие костеобразование: препараты фтора, анаболические стероиды.

• Препараты, оказывающие действие на оба процесса костного ремоделирования: препараты витамина Д: альфакальцидол (АЛЬФА-Д-ТЕБА- 0,5-1 мкг в день; оксидевит - 2-4 капли в сутки от 2-3 месяцев до года и более), кальций -Д₃- Никомед (по 2 таблетки в сутки).

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Задача 1

Больной Р.. 38 лет. Болен сахарным диабетом 10 лет. Принимает инсулин в режиме интенсивной терапии. Компенсация достигнута при суточной дозе инсулина 38 Ед. После перенесенной 1 неделю тому назад ОРВИ состояние ухудшилось. Усилилась жажда, появились боли в животе, тошнота, рвота, сонливость. Доставлен в больницу. Объективно: сознание отсутствует. Лицо гиперемировано. Кожа сухая. Дыхание 20 в минуту, шумное. Запах ацетона изо рта. Пульс 98 в мин., ритмичный, малого наполнения. АД - 90/60 мм. рт.ст. Реакция мочи на ацетон резко положительная. Сахар крови 28.0 ммоль/л.

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма, кетоацидотическая кома.

2. Инсулин короткого действия.

3. 10 ЕД инсулина в вену струйно и в дальнейшем - 6-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг в час) -капельно с постепенным уменьшением дозы в зависимости от уровня гликемии определяемого ежечасно.

4. Изотонический раствор хлорида натрия 1 час - 1л, 2 и 3 час - 500 мл. затем 300 мл/час под контролем ЦВД и диуреза. При снижении гликемии ниже- 13 ммоль/л переходят на введение 5%р-раглюкозы.

5. Гипокалиемия, необходимо вводить хлорид калия из расчета 1.0 гр на 1 л. вводимой жидкости.

Задача 2

Больной М. 28 лет. Доставлен в отделение в бессознательном состоянии. Болеет сахарным диабетом 8 лет. Принимает утром актрапид - 8 Ед., протафан - 14 Ед., в ужин - актрапид 8 Ед., протафан - 14 Ед. Чувствовал себя хорошо; утром, возвратившись после дежурства, жена застала его дома в бессознательном состоянии. Объективно: сознание отсутствует, Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Зрачки расширены; реагируют на свет. Пульс 68 ударов в мин., ритмичный. АД -130/85 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Дыхание 20 в мин., ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса языка нет. Печень плотная, выступает на 3 см из подреберья. Менингиальные симптомы отрицательные.

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма. Диабетический гепатоз. Гипогликемическая кома.

2. Да. необходимо в вену струйно ввести 40% раствор глюкозы от 40 до 100 мл. Если сознание не восстановлено, то перейти на внутривенное капельное введение 5%-10% раствора глюкозы. Глюкагон -1 мл в мышцу, преднизолон 30 мг в мьшшу.

Диагноз тот же.

4. Отек мозга. Необходимо проводить дегидратацию (манитол, салуретики, преднизолон). Дальнейшее лечение согласовать с невропатологом.

Задача 3

Больная 30 лет обратилась с жалобами на постоянное сердцебиение, потливость похудание на 7 кг за 3 месяца, дрожь в руках, учащение стула до 3 раз в день, чувство песка и рези в глазах, изменение конфигурации шеи. Перечисленные симптомы нарастают в течение 3 месяцев после эмоционального стресса. Объективно: состояние удовлетворительное, вес 55 кг, рост, 168 см. Кожа влажная горячая, отеки на ногах. Тремор рук. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца смещена влево на 1 см, тоны сердца громкие, ритмичные, систолический шум на верхушке. Пульс - 130 уд. в мин, ритмичный, АД - 130/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Щитовидная железа равномерно увеличена, видна на глаз, ее границы не заходят за края кивательной мышцы, эластичной консистенции, безболезненная. Экзофтальм. Отеки вокруг глаз. Симптомы Грефе, Штельвага. Мебиуса положительные. Общий анализ крови и мочи без патологии.

Холестерин - 2.7 ммоль/л, бета-липопротеиды - 3000 мг/дл. Стандартный глюкозо -толерантный тест: 5,7 - 10,2 - 8,2 ммоль/л Электролиты крови: Na - 145 ммоль/л, К - 4,0 мкмоль/л, С1 - 105 ммоль/л.

Ответ:

1. Диффузный токсический зоб III степени. Тиреотоксикоз, тяжелая форма. Дистрофия миокарда. Ш. Тиреотоксическая офтальмопатия. 1 степени. Нарушение толерантности к углеводам.

2. Хронический аутоиммуный тиреоидит; токсическая аденома; эндемический (йоддеффицитный) зоб; подострый тиреоидит:

рак щитовидной железы.

3. Исследовать уровень гормонов в крови Тз, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину пероксидазе, УЗИ щитовидной железы

4. Лечение: мерказолил 0,005 по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-5 недель под

контролем лейкоцитов крови еженедельно, с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей 5-10 мг в сутки. Бета-блокаторы - анаприлин 0,04 по 1/2 - табл. 3 раза в день в течение 3 недель. Симптоматическое лечение : седативные препараты.

5. Назначить стимулято$й лёйкопоэза; * преднизолон 0,005 по 2 табл. утром. Контроль лейкоцитов через 2-3 дня. Если лейкопения сохраняется отменить мерказолил и увеличить дозу преднизолона.

6. Аллергическая реакция, диспептические явления..

7. Тяжелый тиреотоксикоз, не-эффективность тиреостатической терапии (отсутствие стойкой меди-каментозной компенсации при под-держивающей дозе мерказолила). Непереносимость тиреостатиков (аллергические реакции, лейко-пения, агранулоцитоз).Диффузно-узловой или токсическая аденома щитовидной железы. Большие размеры щитовидной железы (4-5 степени). Загрудинный зоб.

Задача 4

В стационар поступила больная С, 67 лет, с жалобами на вялость, сонливость в дневные

часы, отеки, тяжесть в руках и ногах, сухость кожи, выпадение волос, зябкость, запоры,

одышку и тупые боли в сердце при физической нагрузке. За последние 3 года больная

поправилась на 7-8 кг.

Восемь лет назад была произведена операция по поводу диффузного токсического зоба.

Объективно: больная вялая, речь медленная, тембр голоса низкий. Отеки на лице,

конечностях, при надавливании ямки не остается. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная

на ощупь, гиперкератоз, t° - 35,8 °С.

Язык увеличен в объеме, на боковых поверхностях его - отпечатки зубов. Волосы сухие.

ломкие, в подмышечных впадинах отсутствуют. Пульс - 60 уд. в мин. Тоны сердца -

глухие, ритмичные. АД -160/90 мм. рт. ст. Сердце увеличено в поперечнике.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания в 1 мин.- 16. Живот при

пальпации мягкий, безболезненный, умерено вздут. Печень не увеличена. Регионарные

лимфатические узлы, щитовидная железа не увеличены.

Обследование: общий анализ крови: НЬ - 90 г/л; эритроциты - 3x10/л; ЦП - 0.7. СОЭ

- 24 мм/час; белок крови - 7,9 ммоль/л. Общий анализ мочи без патологии. Холестерин

- 12.6 ммоль/л.

Эхокардиография - определяется жидкость в перикарде.

Гормоны крови:

Тз - 0.62 (норма -1,17-2,8 нмоль/л)

Т4 - 40 (норма - 62 -141 нмоль/л)

ТТГ-50.6 (норма-0,6-3,8 ME)

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа представлена образованием в области

верхнего полюса правой доли объемом 4 см, неравномерной эхогенности.

Ответ:

1. С заболеваниями почек, хронической сердечной недостаточностью, онкотическими отеками.

2. Послеоперационный гипотиреоз тяжелая форма. Гипертоническая болезнь П, ИБС стенокардия напряжения I функц. класс, кардиосклероз, гидроперикард, Гипохромная железодефицитная анемия.

Диагноз поставлен на основании жалоб на сонливость, вялость, сухость кожи, зябкость, выпадение волос, запоры, на наличие отеков, тяжести в руках и ногах, прибавление веса за последние три года; на основании осмотра: больная вялая, речь медленная, тембр голоса низкий; отеки лица, туловища, не оставляющие после надавливания ямки. Волосы сухие, ломкие. Язык утолщен, t° тела снижена. Тоны сердца глухие Пульс - брадикардйя (60 уд в мин.). Сердце увеличено, при эхокардиографии - гидроперикард. Лабораторные данные - анемия, ускоренное СОЭ; гормоны Тз, Т4 - снижены, IT 1 - повышен, на УЗИ - культя правой доли,

3. Синусовая брадикардйя, низкий вольтаж зубцов в стандартных отведениях удлинение интервала PQ, сглаженность зубцов Т и Р, снижение интервала ST ниже изоэлектрической линии.

4. Гиперхолестеринемия, увеличение содержания в-липопротеидов, гипертриглицеринемия

5. 1/4 таблетки L -тироксина 100. учитывая длительность заболевания, пожилой возраст больной, боли в сердце, можно предположить наличие ИБС, в связи с чем доза препарата должна увеличиваться постепенно, начиная с минимальной дозы тироксина.

6. A) L - тироксин 100 -1/4 таб. с постепенным увеличением дозы через 2-3 недели на 1/4 таб.

Б) липотроптые

В) препараты железа

Г) АТФ или рибоксин, кокарбоксилаза

Д) нитраты

Е) гипотензивные: ингибиторы АПФ, мочегонные.

7. Нормализация уровня тиреотропного гормона.

Задача 5

Больная К., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела, локальную боль в области передней поверхности шеи справа, иррадиирующую и правое ухо. сердцебиение, умеренную потливость, общую слабость. Через 3 недели после ОРВИ вновь поднялась температура до 39°С, появились вышеописанные жалобы. В ; течение 7 дней лечилась антибиотиками без заметного эффекта. Консультирована ЛОР-врачом -патологии не выявлено. С диагнозом ОРЗ лечится у терапевта. Получает бисептол. анальгин. Гтела несколько снизилась. Однако - остальные симптомы сохраняются.

Объективно: больная эмоционально лабильна, кожные покровы слегка влажные, t° -37,81. В легких хрипов нет Тоны сердца глухие, ритмичные Пульс -100 уд/мин, ритмичный, АД - 125/80 мм рт ст. Органы пищеварения, мочевыделения без патологии. Щитовидная железа увеличена за счет правой доли и перешейка, при пальпации их отмечается их выраженная болезненность, плотность, левая доля без особенностей. Общий анализ крови: НЬ -112 г/л, СОЭ - 50 ммоль/час, Le - 6,0 х 10⁹/л; лейкоформула без особенностей: С-реактивный белок +++; фибриноген - 6,3; общий анализ мочи, в норме.

Ответ:

1. Подострый тиреоидит. Тириоидит Карвена

2. Лечение:

A) преднизолон 30 ^40 мг 10-14 дней до исчезновения болей и улучшения показателей крови (прием всей дозы в первой половине дня). Затем дозу снижать на 5-10 мг каждую неделю. При дозе преднизолона 3 таблетки к лечению добавить нестероидные противовоспалительные препараты. Длительность лечения 2-3 месяца, до нормализации СОЭ, размеров щитовидной железы. B-блок(анаприлин 0.04 0.5т)

Б) для профилактики вторичной инфекции в течение первых двух недель назначить антибиотики щирокого.спектра действия, антигрибковые препараты.

B) антациды, учитывая ульцерогенное действие больших доз глюкокортикоидов. Преп. Ca.

3. Дифференцировать диагноз с саркомой щитовидной железы

Обследование: УЗИ, сцинтиграфия щитовидной железы, пункционная биопсия. Консультация онколога.

Задача 6

Женщина 38 лет в течение 1 года лечится по поводу диффузного токсического зоба. В связи с ухудшением самочувствия месяц назад доза мерказолила увеличена с 2 до 4 таблеток. 3 дня назад появились боли в горле при глотании, повысилась температура до 38 - 39°С. Несмотря на прием парацетамола, эритромицина состояние ухудшается. Объективно: Зев гиперемирован, дужки цианотичны, инфильтрированы, сливаются с увеличенными, особенно слева, миндалинами, в фолликулах гнойное содержание. Пальпация всей передней поверхности шеи болезненная. Подчелюстные лимфоузлы увеличен!»!, болезненны. Щитовидная железа увеличена III ст.. Анализ крови: L - 1,2x10 , эоз. -2, пал. - 3, сегм. -17, лимф. - 60, мон.-18.

Ответ:

1- острая некротическая ангина -дифтерия

- нодострый тиреоидит

- агранулоцитоз с формирующимся абсцессом левой миндалины у больной с ДТЗ.

2. Агранулоцитоз у больной принимающий длительно мерказолил без контроля лейкоцитов крови.

3. Лечебная тактика: - отменить мерказолил

- глюкокортикоиды парентерально 0.05 2р.

- назначение больших доз антибиотиков

- консультация оториноларинголога, гематолога, инфекциониста

4. Регулярный контроль лейкоцитов крови 1 раз в неделю при терапевтической дозе препарата. Назначение стимуляторов лейкопоэза при тенденции к снижению лейкоцитов.

Задача 7

Больная П.. 27 лет. Жалобы: выраженная мышечная слабость, трудно выполнять привычную домашнюю работу; частые головные боли, головокружения при вставании с постели, эмоциональная неустойчивость, плохой аппетит, тошнота; тупые боли в эпигастральной области без четкой-связи с характером принимаемой пищи Больна 3 года. За это время похудела на 6 кг. Неоднократно лечилась по поводу хронического гастрита, панкреатита без заметного эффекта. Менструации регулярные. Объективно: рост 163 см, вес 48 кг. Кожные покровы цвета интенсивного загара, сухие, усилен рисунок ладонных линий, пигментированы ореолы сосков, локти, область пояса. На слизистой десен аспидно-серые пятна. Дыхание везикулярное. Сердце уменьшено в размерах. Тоны сердца ослаблены. Пульс - 96 ударов в мин., ритмичный. АД -лежа 85/70 мм рт. ст.. сидя - 75/50 мм рт., ст. Живот при пшгьпации мягкий, чувствительный в эпигастрии. Печень не увеличена. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Анализы. Кровь: ЭР - 3,9х10¹², НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 4,5хЮ⁹, эоз. - 8%, пал. - 2%, сегм. -40%. лимф. - 45%, моноц. - 5%. Сахар натощак - 3,0 ммоль/л, Na -115 ммоль/л, К - 6.0. кортизол

- 85 нмоль/л(М-150-770).

1. Предварительный диагноз

2. наиболее информативный метод подтверждения диагноза.

3. Сгруппируйте синдромы, подтверждающие диагноз.

4. Выберите из приведенных показателей анализов, характерные для данного заболевания.

5. Выберите препараты для лечения данного заболевания:

Ответ:

1. Хроническаянадпочечниковая недостаточность бол. Аддисона

2. Исследование кортизола крови, , экскреции картезола

3. мёланодермия, гипотония, похудание, нарушение ЖКТ,

4. Лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз, гиперкалиемия, гипогликемия, гипокортизолемия.

5. Кортеф, кортинеф, преднизолон.-

Задача 8

больная 30 лет предъявляет жалобы на общую слабость, повышенный аппетит, жажду после

приема пищи, прогрессирующую прибавку в весе, в течение года на 17 кг, нарушение

менструального цикла. В течение 1,5 лет отмечается стойкая гипертенчия. Объективно: рост -

165 см, вес - 96 кг, ИМТ - 38, диспластическое распределение жировой клетчатки -

преимущественно на животе, туловище, относительно тонкие руки, ноги. Выраженный

матронизм, гирсутизм. Широкие багровые стрии на боковых поверхностях бедер. АД 200/120

мм рт., ст. Глюкоза крови - 8,2 ммоль/л, в моче - 1%. Диурез - 3 л. R - графия турецкого седла

без патологии.

Ответ:

1. Синдром гипертензии с ожирением, гипергликемией и глюкозурией Дифференцировать с: А) метаболическим синдромом,

Б) синдромом и болезнью Иценко - Кушинга.

2. Синдром Иценко - Кушинга. Исследовать суточную экскрецию АКТГ и кортизола,|калий, ^ натрий крови, КТ или МРТ - турецкого седла, КТ - надпочечников.

3. Стероидный диабет. Низкокалорийная диета 1500 калл с исключением легкоусвояемых углеводов. При отсутствии компенсации - назначить бигуаниды и сульфаниламиды (глюренорм, диабетон).

4. Оперативное лечение по поводу кортикостеромы надпочечника.

Задача 9

Больная 40 лет поступила в клинику в экстренном порядке с приступом сильных головных болей, тошнотой, рвотой, который развился на приеме у стоматолога в связи с предстоящей экстракцией зуба. Страдает гипертонической болезнью 3 года. Возникновение кризов чаще на фоне физических и эмоциональных нагрузок. Вне приступов - АД нормальное.

Объективно: состояние средней тяжести, больная возбуждена. Зрачки расширены, реагируют на свет. Лицо бледное. Кожа влажная, горячая на ощупь. Тоны сердца ясные. Акцент 2 тона над аортой. АД - 200/100 мм рт. ст.. Пульс - 140 в мин., ритмичный. Живот безболезненный. Общий анализ крови - без патологии. Глюкоза крови - 9 6 ммоль/л. Моча: сахар - 0,5%, белок - отр., L -2-3 в п.зр.

1

Ответ:

1. Гипертоническая болезнь, НПД по гипертоническому типу, феохромоцитома.

2. Феохромоцитома. Обоснование, кризовое течение. Повышение АД и его нормализация в межкризовом периоде. Связь криза с провоцирующими факторами -экстракция зуба. Адренергические симптомы: головная боль, потливость, тахикардия, повышение t°. Нарушение толерантности к глюкозе во время криза-гипергликемия, глюкозурия.

3. аадреноблокаторы. ( доксазолин,прозерин

4 Исследование суточной экскреции адреналина, норадреналина и ВМК или

исследование в течение 3 часов после купирования приступа:

Во время приступа исследовать в крови адреналин, норадреналин, дофамин.

5. Топическая диагностика опухоли (КТ и МРТ надпочечников) и направление на оперативное

лечение.

Задача 10

Больная 34 лет предъявляет жалобы на головные боли, жажду, полиурию, повышение артериального давления до 200/100 мм рт. ст. в течение 3-х лет, не смотря на регу лярный прием ингибиторов АПФ, в -блокаторов, антагонистов Са.

Выражена мышечная слабость, а при приеме гипотиазида появляются парестезии, судороги, перебои в работе сердца, поэтому последние 6 месяцев больная этот препарат не принимает. Объективно: на ЭКГ -депрессия ST, отрицательный зубец Т, I, AVL, V₃-6, зубец U в V₃_6 Анализ крови без патологии. Глюкоза крови 4,0 ммоль/л. Моча: уд. вес - 1012. реакция щелочная, белок отр., L— 1-2 в п.з. Дневной диурез - 1,0, ночной 1.5 л. Анализ мочи по Зимницкому: колебания плотности мочи 1008 -1014. креатинин крови - 0.9 г/л. калий -2,9 ммоль/л.

Ответ:

1. а) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

б) нефррсклероз почек вследствие хр. заболевания (пиелонефрит или гломерулонефрит)

в) стеноз почечной артерии

г) гипертоническая болезнь в крови пониж K в моче повыш

2. Первичный гиперальдостеронизм. Исследовать повторно калий, натрий общ. анализ мочи, изотопная ренография. Исследование альдостерона, ренина крови, КТ и МРТ надпочечников.

3. Аденома правого надпочечника. Первичный гиперальдостеронизм. Диагноз поставлен на основании жалоб: высокая, стойкая гипертензия, миастения, гипокалиемия, типичные для гипокалиемического синдрома, изменения ЭКГ, поли- и гипоизостенурия, щелочная реакция мочи.

4. Верошпирон 200 - 400 мг/день.

Задача 11

Больной 11.. 36 лет бухгалтер, обратился к врачу- с жалобами на избыточную массу тела, головные боли связанные с повышенным АД. При ходьбе более чем на 100 м возникают боли в области сердца жгучего характера, иррадиирующие в левую лопатку. Избыточная масса тела отмечается с детского возраста; масса тела нарастает постепенно в течение всей жизни. Образ жизни мало подвижный. Режим питания - употребление , пищи преимущественно после 19.00 с предпочтением жирной и острой. У родителей, старшей сестры тоже избыточная масса тела. Объективно: масса тела 125 кг, рост 175 см, ИМТ 40,8 кг/м , окружность талии 130 см, окружность бедер 116 см. Ожирение равномерное, живот свисает в виде фартука. Кожные покровы чистые повышенной влажности. Дыхание везикулярное. Сердце увеличено влево. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 86 уд. в мин, ритмичный. АД 1 70/100 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает на 2 см. плотная. Общий анализ крови и мочи без патологии, признаки гипертрофии левого желудочка. Гликемия натощак 5,7 ммоль/л. Тест толерантности к углеводам (ТТГ): 8.00 - 5,8 ммоль/л. 9.00 - 8,7 ммоль/л, 10.00 - 8,0 ммоль/л. Общий холестерин 7.2 ммоль/л, в-липопротеиды 9000 ммоль/л.

Ответ:

1. Метаболический синдром

2. Экзогенно-конституциональное ожирение IV степени, прогрессирующее. Жировой гепатоз. Нарушенная толерантность к глюкозе,.Гипертоническая болезнь П .ИБС, стенокардия напряжения, стабильная 3функц класс

3. Учитывая вес больного (125 кг), для проведения ТТГ необходимо использовать (1.0г на 1 кг веса)100

г глюкозы. Результаты оцениваются по гликемии натощак и через 2 часа . У больного выявлена нарушенная толерантность к глюкозе: глюкоза натощак > 5,5 но через 2 часа > 7,8 и < 11,1 ммоль/л.

4. Принципы питания: исключить легкоусвояемые углеводы, животные жиры, увеличить в пище продукты, содержащие клетчатку. Калораж пищи -15 ккал на 1 кт массы тела больного.

5. Необходимо постепенно увеличить физическую нагрузку до адекватной не вызывающей приступов стенокардии.

6. Гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, мочегонные, антагонисты Са, адреноблокаторы селективного действия. B-блок

7. Постепенное снижение массы тела, снижение АД до 125/80 мм.рт.ст нормализация углеводного обмена - нормализация липидного обмена.

Задача 12

Больной К.. 18 лет, направлен на обследование медкомиссией райвоенкомата. Жалобы на

избыточную массу тела; периодические головные боли, повышенная утомляемость, угревую

сыпь на коже лица, спины; множественные полосы багрового цвета на коже живота, бедер,

ягодиц; увеличение молочных желез.

Из анамнеза: у матери тяжелые роды, после рождения наблюдался у невропатолога, избыточная

масса тела отмечается с 7 лет. Любит сладкое, пирожные. В 14 лет значительная прибавка массы

тела, появились боли в молочных железах. В детстве часто болел ангиной, гайморитом. Спортом

не занимался. У ближайших родственников избыточной массы тела нет.

Объективно: масса тела 120 кг, рост 185 см, ИМТ 36 кг/м ,окружность талии 1 10 см,

окружноеть бедер 116 см. Ожирение равномерное На коже лица и спины множественные акне,

кожные покровы повышенной влажности. В области подмышечных впадин, ягодиц, бедер,живота множественные узкие мелкие стриг багрового цвета, длиной 1-2 см. Мышечная масса

хорошо развита. Молочные железы увеличены, определяется железистая ткань.

Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ЧСС - 74 уд. в мин, АД 150/100 мм. рт.

от. Отеков нет.

Общий анализ крови и мочи без патологии. Гликемия натощак 4.3 ммоль/л. Общий холестерин -

7.2 ммоль/л, в-липопротеиды 6000 ммоль/л. Рентгенография черепа: турецкое седло без

особенностей, в костях свода пальцевые вдавления, усиление сосудистого рисунка.

4. Оцените гормональный фон, если в 8.00 зровень кортизола 440 нмоль/л. в 17.00 -660 нмоль/л (норма - 250-700 нмоль/л).

Ответ:

1. Ожирение со стриями, артериальная гипертензия. Необходимо дифференцировать с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.

2. Гипоталамический синдром пубертатного периода. Нейро-эндокринное ожирение

III степени, прогрессирующая фаза. Симптоматическая гипертензия Двусторонняя смешанная гинекомастия.

3. Сахарная нагрузка (ТТГ со 100 г глюкозы). УЗИ или КТ-надпочечников Суточный ритм секреции кортизола и АКТГ ( 8 ч и 17 ч), пролактин, велоэргометрия, глазное дно. поля зрения.

4. Уровень кортизола в пределах нормы, но извращен циркадный ритм секреции (утром ниже, а вечером выше).

5.Диета: субкалорийная -15 ккал * 120 кг =1800ккал/сут., гиполипидемическая.

Задача 13

На консультацию к эндокринологу по поводу выявленного увеличения щитовидной

железы направлена беременная женщина 22 лет со сроком беременности 8-9 недель для

решения вопроса о прерывании беременности. Менструации с 15 лет. Замужем с 18 лет.

Не предохранялась. Обследовалась по поводу бесплодия, но патологии не обнаружено.

Беременность первая. Живет в местности с дефицитом йода.

Объективно: нормального телосложения. Кожа суховатая, щитовидная железа диффузно увеличена, видна при глотании. Пульс - 78 уд. в мин, ритмичный. АД 110/75. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Общий анализ крови и мочи не изменен. УЗИ щитовидной железы: диффузное усиление эхогенности. Обьем левой доли -12 см³, правой -14,5 см , общий объем - 26.5 см .Кровь на гормоны: Тз -1,8 нмоль/л (N), Т₄ - 78 нмоль/л (N), ТТГ - 8,2 МЕ/л (N 0,3 - 3,6)

Ответ:

1. Диффузный йоддефицитный (нетоксич)зоб, Ш степени Субклинический гипотиреоз. Беременность

8 недель.

2. Сцинтиграфия противопоказана, т.к.: а) пациентка беременная; б) щитовидная железа диффузно увеличена, узловых образований нет.

3. Учитывая небольшие сроки беременности, нормальные показатели Тз, Т₄ необходимо сохранить беременность на фоне лечения гипотиреоза.

4. Назначить йодид калия - 200 мкг в сочетании с L-тироксином -100 -1/2 табл. 1 раз утром.

5. У беременных критерием адекватности лечения является свободный Т», т.к. уровень ТТГ неинформативен, поскольку он при беременности снижается.

Задача 14

Вольной 40 лет, военнослужащий обратился к терапевту с жалобами на общую слабость, отеки на лице, руках, ногах, сонливость, запоры. Больным считает себя около года. При неоднократном обследовании у терапевта патологии со стороны почек, сердца не обнаружено. Объективно: Рост - 176 см, вес - 90 кг. Кожа сухая, грубая. Лицо бледное одутловатое. Плотные отеки на ногах. Движения в суставах кистей затруднены. Язык утолщен с отпечатками зубов. Сердце увеличено влево и вправо. Тоны глухие. Пульс - 54 уд. в мин, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Щитовидная железа увеличена, III степени, плотноэластической консистенции, безболезненная, подвижная. Лимфоузлы не увеличены. В норме 0.16-0.18

Эхокардиография - в полости перикарда 30 мл жидкости. ЭКГ - низкий вольтаж, PQ - 0.22. зубец Т изоэлектричный во всех отведениях.

Анализ крови: эритр. - 3,6х10¹², НЬ -124 г/л, L - 4,5х10⁹, эоз. - 4. пал. - 6, сегм. - 45, лимф. - 40. мон. - 5. ТТГ - 42 МЕ/л (N 0,3 - 4), Т₄ - 36 нмоль/л (N 60 - 160), Т₃ -1,8 нмоль/л (N 1.2- 2,8). Титр антител к тиреоглобулину повышен, холестерин - 9,8 м моль/л.

Ответ:

1. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз, тяжелая форма. Дистрофия миокарда. Атриовентрикулярная блокада I ст., гидроперикард. Симптоматическая гипертензия.

2. Увеличение объема щитовидной железы больше 25 см³. Диффузное изменение эхогенности, неоднородность эхоструктуры.

3. Назначить L-тироксин из расчета 1,6 мкг на 1 кг веса. Лечение начать с небольшой дозы 50 мкг - 1 раз утром, дозу увеличивать через 2-3 недели до исчезновения симптомов гипотиреоза. Контроль ТТГ каждые 3 месяца.

4. Нормализация самочувствия, уровня ТТГ, липидного спектра, исчезновение гидроперикарда.

Задача 15

В стационар доставлена больная с диффузным токсическим зобом III ст., тиреотоксикозом тяж.

формы, у которой на фоне приема 6 таблеток тиамазола появились признаки ОРВИ, из-за чего

прекратила принимать препарат. Лечилась аспирином. Через 7 дней усилилась мышечная

слабость, появились сильные головные боли, тошнота, рвота.

Объективно: состояние тяжелое, t - 39,2°С. Больная возбуждена, мечется в постели. Кожа

горячая, влажная. Тоны сердца громкие 136 уд. в мин. Пульс ритмичный. АД 110/60 мм рт. ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный. Разлитая болезненность по ходу толстого

кишечника. Печень увеличена на 1,5 см. Щитовидная железа диффузно увеличена за счет

перешейка и долей, безболезненная. Зев чистый, задняя стенка глотки рыхлая.

Общий анализ крови: эр. - 3.5х10¹², НЬ - 130 г/л, L - 5,6хЮ.'СОЭ - 30 мм/час. Глюкоза 5.0

ммоль/л. ЭКГ - синусовая тахикардия, укорочение QRST, диффузные изменения миокарда.

Ответ:

1. Диффузный токсический зоб III ст тиреотоксикоз тяжелая форма тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз развился вследствие присоединения ОРВИ и прекращения ечения тиреостатиками. 2. а) Тиреостатики (мерказолил или тиамазол 100-120 мг/сут) 1доза60-80мл

б) через 1-2 часа после введения тиреостатиков - 10% - 10. 0 мл_Ка1 в/в каждые 8 часов либо per os раствор Люголя по 30 кап. 1 раз в день.

в) р-адреноблокатогы (атенолол или обзидан 5 мг в/в медленно в течение 5-10 мин затем 40-60 мг per os каждые 6 часов под контролем пульса и АД.

г) г;люкокортикоиды 50-100 мг гидрокортизона гемисукцината в/в каждые 4 часа)

д) дезинтоксикационная терапия, восстановление электролитных нарушений (0,9 % NaCI. 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин до 3 л в сутки);

е) плазмаферез, как альтернативное лечение при отсутствии эффекта от

медикаментозной терапии.

3. При тиреотоксическом кризе возможен летальный исход из-за острой сердечнососудистой и надпочечниковой недостаточности, фибрилляции желудочков, отека мозга, церебральной комы.

Задача 16

В стационар доставлена больная 60 лет, страдает сахарным диабетом 10 лет. Получает лечение манинилом 2 табл. Перед завтраком и 1 табл. перед ужином. HbAlC - 10% Год назад перенесла инфаркт миокарда. Из-за сердечной недостаточности периодически принимает мочегонные, однако одышка и отеки на ногах сохраняются. 2 дня назад больной было введено 6 мл лазикса в мышцу. Диурез после инъекции - 4 литра. Однако состояние больной ухудшилось. Усилилась общая слабость, адинамия, жажда, олигурия, сонливость.Объективно." больная в сопоре, кожа сухая, тур гор тканей снижен, рефлексы снижены, периодически клонические судороги. Число дыханий. - 20 в мин. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 126 в мин., слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой. Запаха ацетона нет. Печень не увеличена, отеков нет. Глюкоза крови - 36 ммоль/л, ацетон в моче отрицателен. Общ. анализ крови: эритроциты -5,2х10¹², НЬ -154 г/л, осмолярность 330 мосм/л( N- 285-300 мосм/л). Калий 2,8 ммоль/л Натрий -145 ммоль/л РН- 7,2.

Ответ:

1. Сахарный диабет 2 тип, тяжелая форма. Гиперосмолярная кома.

2. Форсированный диурез вследствие приема мочегонных на фоне декомпенсированногодиабета(HbAiC-10%) повыш Na в крови в след выраж внутрикл дегидрот

3С кетоацидотической и лактацидемической комой. Сах в норм или повыш. Ацетона нет сахара в моче нет

4. а) регидратация гипотоническим (0,45%) раствором хлорида натрия в/в -1,5-2 л в. 1 час. 1 л - во 2 и 3 часы, затем по 500 мл/ч под контролем гемодинамики (АД, ЦВД диуреза). При снижении гликемии до 14 ммоль/л - перейти на введение 5% раствора глюкозы.

б) восстановление дефицита калия. Вводить 4% раствор хлорида 1,5-2,0г калия на 1 л жидкости в первые 2 часа, затем дозу уменьшают под контролем калия крови каждые 2-3 час

в) внутривенная инфузия инсулина короткого действия 4-6 ЕД/час

г) антибиотики широкого спектра действия

д) гепарин 5000 ЕД в день под контролем коагулограммы.

Задача 17

К эндокринологу из женской консультации направлена женщина 24 лет, с, беременностью 20 недель, страдающая сахарным диабетом.Сахарный диабет диагностирован в 17 лет. Получает лечение инсулином по интенсивной схеме в суточной дозе 48-50 ЕД. Контроль за компенсацией диабета недостаточный. HbAIC -12%0тмечает в течение 2-х лет снижение зрения, артериальную гипертензию, протеинурию до 1,2%.Замужем с 20 лет. Имела 1 беременность, прерванную по настоянию врачей в ранние сроки. С настоящей беременностью встала на учет неделю назад. Больная желает сохранить беременность.

Объективно: Умеренная пастозность лица и голеней. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс - 96 в мин., ритмичный. Тоны сердца ослаблены. Другой патологии не выявлено Глазное дно -пролиферирующая ретинопатия с резким снижением зрения. Гликемический профиль 9-13,5-11 ммоль/л.общий анализ мочи: белок 0,99%, L - единичн., вышел, эритр. 3-4, гиалин. цилиндры - 2.3, d -/028, глюкоза мочи - 2%, ацетон отрицательный. Креатинин - 80 ммоль/л. белок - 6,8 г/л. ЭКГ -синусовая тахикардия, диффузные изменения в миокарде.

Ответ:

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, декомпенсированный. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия. Симптоматическая гипертензия. Пролиферируюшая ретинопатия. Дистрофия миокарда.

2. Даже при компенсации углеводного обмена показано прерывание беременности, т.к. у женщины имеются диабетическая нефропатия с выраженными клиническими проявлениями, артериальная гипертензия, пролиферируюшая ретинопатия.

3. Для женщины: декомпенсация диабета до кетоацидоза и комы, угроза нарушения функции почек, инфекции, угроза слепоты, эклампсия, гестоз II половины беременности, выкидыши, преждевременные роды, многоводие, акушерские осложнения в родах.Для плода: пороки развития плода, макросомия плода, респираторный дистресс- синдром у новорожденных, тяжелые гипогликемии, высокая перинатальная смертность.

4. Направить больную на прерывание беременности по медицинским показаниям и запретить повторные беременности,

Задача 18

Больная 58 лет обратилась на прием с жалобами на постоянные головные боли, отеки на лице, туловище, ногах, общую слабость, ухудшение шшетита, жажду. Сахарный диабет выявлен 3 года назад при обращении к врачу по поводу артериальной гипертензии. Тогда же в моче обнаружена протеинурия. При исследовании глазного дна выявлены различной величины кровоизлияния на сетчатке, очаги фиброза с новообразованными сосудами. Принимает манинил 3,5-2 табл. перед завтраком и 1 табл. перед ужином, метформин 0,5 на ночь. Гликемия от 9 до 12,5 ммоль/л. По поводу гипертензии периодически принимает- энап -10 мг по 1 табл. х 2 р. Объективно: рост -158 см, вес - 72 кг. Лицо бледное, отечное. Отеки рук, поясничной области, ног. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, акцент II тона на аорте. АД 190/110 мм рт.ст. Пульс - 78 в мин., ритмичный, напряженный. Язык влажный. Передняя брюшная стенка отечная. Асцита нет. Печень увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный. УЗИ почек: размеры не изменены, чашечно-лоханочная система - центральный комплекс уплотнен. Общий анализ крови - без патологии. Общий анализ мочи: d -1012. реакция кислая, белок - 3,3 %o,.L - единичн.,гиалин. цилиндры - до 4 в п.з., глюкоза мочи - 0,5%. Глюкоза крови натощак - 14,5 ммоль/л. Холестерин - 7,8 ммоль/л. белок - 6,0 г/л, креатинин - 145 ммоль/л, калий - 5,2 ммоль/л.

Ответ:

1. Хронический пиелонефрит, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность Ш ст.. голодные гипопротеинемические отеки.

2. Сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение, декомпенсированный;

Пролифернрующая диабетическая ретинопатия. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадия ХПНП. Симптоматическая гипертензия.

В пользу нефропатии говорят: гипертензия, изменения в моче - выраженная протеинурия, цилиндрурия при отсутствии лейкоцитурии, С1шжение белка плазмы, гиперхолестеринемия, данные УЗИ, пролифернрующая ретинопатия. 3. Из-за нефропатии необходимо отменить манинил и метформин.Так как выделительная функция почек почти не нарушена (креатинин 145 ммоль/л). Можно назначить комбинированную терапию: инсулин пролонгированного действия на ночь, а в течение дня глюренорм или диабетон. 30 мл

4. Ограничить в диете белок до 0,8г на 1 кг массы, соль - 1,5 - 3.0 в сутки. Назначить ингибиторы АПФ в сочетании с мочегонными, а при отсутствии эффекта добавить антагонисты Са.

5. При повышении креатинина выше 500 мкмоль/л.

6. Направить на фотокоагуляцию сетчатки.

Задача 19

У больной 54 лет. страдающей гипертонической болезнью и ожирением, 3 года назад был обнаружен сахарный диабет. Прошла обучение в школе больного сахарным диабетом. Имеет средства самоконтроля. Принимает манинил - 5 по 2 табл. 2 раза в день и метаформин но 0,5 утром и перед сном. При пропуске дополнительных приемом пищи периодически днем легкие эпизоды гипогликемии, которые купируются сладким чаем. Последний месяц стала отмечать кратковременные давящие боли за грудиной купирующиеся самостоятельно. Накануне из-за плохого аппетита плохо поужинала Ночью проснулась от кошмарного сновидения, дрожи, чувства голода. 1 конфета купировала приступ. Утром после еды появились острые боли под мечевидным отростком, была однократная рвота. Глюкоза крови -14 ммоль/л. Вызвана «скорая помощь».

Объективно: кожные покровы бледные, повышенной влажности. Запаха ацетона изо рта нет. ДЦ 85/60 мм рт. ст. Пульс 102 в мин., слабого наполнения, аритмичный экстрасистолия. Живот безболезненный. Печень не увеличена.

Ответ:

1. С инфарктом миокарда гастралгической формы и острой токсикоинфекцией,

2. Острый проникающий инфаркт миокарда в области задней стенки.

3. 0KC, трансмуральный инфаркт миокарда в области задней стенки, кардиогенный шок,сахарный диабет 2 тип, декомпенсированный с частыми гипогликемическими состояниями, тяжелое течение Гипертоническая болезнь Ш ст.

4. Необходимо срочно госпитализировать в кардиологическое отделение.

5. Отменить таблетированные ССП и назначить 4-6 ЕД инсулина короткого действия 3-4 раза перед едой, 6-8 ЕД протафана на ночь. Контроль гликемического профиля.

Задача20

К врачу обратился больной 36 лет с жалобами на высокую t° - 38.2, отечность и боли в правой ноге, парестезии в левой. Страдает сахарным диабетом с 20 лет. Получает инсулин в суточной дозе 40 ЕД в режиме интенсивной терапии шпрнц ручками. Отечность ноги нарастает 2 недели, высокая t° два дня.

Объективно: Лицо гиперемировано. Число дыханий - 20 в мин., легкий залах ацетона изо рта. Пульс - 108 в мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст.. Печень увеличена. На ногах коричневые пигментные пятна, нарушение чувствительности по типу носков. Пульс на здоровой ноге сохранен. Правая стопа отечная, гиперемирована, болезненная. На подошвенной поверхности -язвенный дефект с гнойным отделяемым. Из-за отечности стопы пульс прощупывается в подколенной ямке Глюкоза крови - 16,5 ммоль/л Ацетон в моче +.

Ответ:

1. Сахарный диабет₎ 1 th^ тяжелое течение. Кетоацидоз. Диабетическая стопа, нейропатическая форма, флегмона правой стопы

2. Необходимо направить больного в специализированное хирургическое отделение,

3. Удаление некротизированных участков, вскрытие флегмоны. Местная обработка раны антисептиками. В связи с кетоацидозом - исключить жиры, и белок животного происхождения. Широкая углеводистая диета, минеральная щелочная вода, соки. Потребность в инсулине возрастает в 1,5-2 раза. Кроме введения инсулина

короткого действия по 6-8 ЕД на приема пищи, дополнительно назначить 3

подколки инсулина между приемами пищи по 2-4 ЕД. На ночь и перед завтраком

по 8-10 ЕД инсулина продленного действия.

Дезинтоксикационная терапия: физ. раствор, 5% глюкозы, гемодез. аскорбиновая

кислота, витамины.

Иммобилизация и разгрузка пораженной конечности.Назначение антибиотиков широкого спектра действия.