2.2. Методы искусственной детоксикации

Методы искусственной детоксикации осно­ваны на трех принципиальных явлениях:

диализ, сорбция и замещение. Диализ (раз­ложение, разделение) - удаление низкомо­лекулярных веществ из растворов колло­идных и высокомолекулярных веществ че­рез полупроницаемые мембраны, способ­ные пропускать низкомолекулярные веще­ства и ионы и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Сорбция (по­глощение) - поглощение молекул газов, паров или растворов поверхностью тела или жидкости. Замещение - процесс заме­щения биологической жидкости, содержа­щей токсические вещества, другой подоб­ной ей биологической жидкостью или ис­кусственной средой.

2.2.1. Интракорпоральные ме­тоды

2.2.1.1. Перитониальный диализ считает­ся наиболее простым и общедоступным среди методов внепочечного очищения организма. Эффективность перитониаль-ного диализа основана на активном выве­дении токсического вещества из организ­ма в перитониальную жидкость, контакти­рующую с богато васкуляризованной брю­шинной поверхностью. Процесс диализа происходит в соответствии с распределе­нием токсического вещества в организме, т.е. с переходом химического вещества из среды большой концентрации в среду его не содержащую.

Показания. Наиболее эффективным явля­ется использование метода при отравлении барбитуратами, снотворными небарбитурового ряда, фенотиазинами, салицилатами, метиловым спиртом, алкалоидами опия, метгемоглобинобразующими веще­ствами.

Противопоказания. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Поздние сроки беременности.

Побочное действие. Раздражение брюши­ны при использовании гипертонических растворов, электролитные нарушения (гипогиперкалиемия), ухудшение легоч­ной вентиляции, развитие пневмоний.

2.2.2. Экстракорпоральные методы

2.2.2.1. Эффективность гемодиализа обус­ловлена способностью токсического веще­ства свободно проходить из крови через поры целлофановой мембраны диализато­ра в диализирующую жидкость. Для этого токсическое вещество должно удовлетво­рять следующим требованиям: а) обладать сравнительно невысокой относительной молекулярной массой; б) быстро и в зна­чительных количествах растворяться в биологических жидкостях организма; в) длительное время циркулировать в крови в высокой концентрации, т.е. должно на­ходиться в состоянии, не связанном с белками и липидами, или же эта связь дол­жна быть легко обратимой.

Показания. Острые отравления барбитура­тами, соединениями тяжелых металлов и мышьяка, дихлорэтаном, метиловым спир­том, этиленгликолем, хинином, а также для лечения развившейся в результате токси­ческого воздействия на организм острой почечной недостаточности.

Противопоказания. Абсолютным противо­показанием является стойкое снижение артериального давления (ниже 80 - 90 мм рт. ст.).

2.2.2.2. Детоксикационная гемосорбция ос­нована на адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы (ионо­обменные смолы, активированные угли).

Показания. Острые отравления лекар­ственными средствами психотропного дей­ствия (барбитураты, хлордиазепоксид, нок-сирон, беллоид, атропин, пахикарпин, фе-нотиазины).

Побочное действие. Развитие геморраги­ческого синдрома, тромбоцитопения, озноб, гипертермия, снижение артериального дав­ления, электролитные нарушения крови.

2.2.2.4. Детоксикационная лимфорея осно­вана на возможности выведения из орга­низма большого количества лимфы с пос­ледующим возмещением потери внекле­точной жидкости. Возмещение потери лим­фы, достигающей в некоторых случаях 3-5 литров в сутки, проводится с помощью внутривенного введения соответствующе­го количества плазмозамещающих раство­ров. Существует возможность обратного введения в организм лимфы, очищенной от токсических веществ методом лимфосорбции. Метод пока не имеет самостоя­тельного клинического значения для экст­ренной детоксикации при острых отравле­ниях, но может быть использован в соче­тании с другими методами.

2.2.2.5. Операция замещения крови (ОЗК) является первым методом активной искус­ственной детоксикации. Для полного заме­щения крови необходим ее объем в 2-3 раза превышающий объем циркулирую­щей крови. Учитывая трудности получения такого количества крови, в клинической практике ОЗК пользуются меньшими объе­мами (1,5 - 2,5 л).

Показания. Абсолютными показаниями к ОЗК являются отравления веществами с непосредственным токсическим воздей­ствием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию, нарастающий мас­сивный гемолиз (анилин, нитробензол, нитриты, мышьяковистый водород), изме­нения ферментативной активности крови (при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами). Относительными показа­ниями к ОЗК служат отравления хлориро­ванными углеводородами (дихлорэтан, че­тыреххлористый углерод).

Противопоказания. Выраженные гемодинамические нарушения - коллапс, отек лег­ких, осложненные пороки сердца, тром­бофлебиты глубоких вен конечностей.

Побочное действие. Гипотония, посттрансфузионные реакции (озноб, гипертермия), анемия.

2.3. МЕТОДЫ АНТИДОТНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ

Специфическая (антидотная) терапия при острых отравлениях проводится в следую­щих направлениях:

а) Воздействие на физико-химическое со­стояние яда в желудочно-кишечном тракте. Например, осаждение раствора нитрата серебра 2 - 5% р-ром натрия хлорида.

б) Воздействие на физико-химическое со­стояние яда в гуморальной среде орга­низма. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренного выведения их с мочой.

в) Выгодное изменение метаболизма ток­сических веществ в организме. Напри­мер, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом.

г) Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсичес­кие вещества в организме. Например, применение реактиваторов холинэстеразы при отравлениях ФОС.

д) Использование фармакологического ан­тагонизма в действии на одни и те же биохимические системы организма. Например, антагонизм между атропи­ном и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином.

Антидоты (противоядия) - медицинские средства способные обезвреживать яд в организме путем физического или хими­ческого взаимодействия с ним или же обес­печивать антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

Более точно антидотами называют только те противоядия, которые взаимодействуют с ядами по физико-химическому принципу (адсорбция, образование осадков или не­активных комплексов). Противоядия, дей­ствие которых основано на физиологичес­ких механизмах (антагонистическое взаи­модействие на уровне субстрата-мишени), обозначают как антагонисты. Однако при практическом применении все противоядия независимо от принципа их действия обыч­но называют антидотами.

Классификация антидотов по механизму действия

1. Антидоты, действие которых основано на физических процессах (активирован­ный уголь)

2. Антидоты, действующие путем хими­ческого взаимодействия (унитиол).

3. Антидоты, образующие в организме соединения, обладающие особенно вы­соким сродством к яду (амилнитрит, метиленовый синий)

4. Антидоты, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы, фи­зиологические сиситемы (реактиваторы холинэстеразы, холинолитики)

5. Антидоты, конкурирующие с ядом пу­тем вмешательства в его метаболичес­кие превращения

6. Иммунологические антидоты (противоядные сыворотки)

3. Симптоматическое лече­ние для поддержания ос­новных жизненных функ­ций организма

Разнообразие ядов, вызывающих острые отравления, полиморфность клинической картины, тяжелое состояние больных и отсутствие антидотов для большинства отравляющих веществ обуславливает не­обходимость оказывать неотложную по­мощь, ориентируясь на основные синдро­мы нарушения жизненно важных функций организма.

Таб. 2. Специфическая (антидотная) терапия острых отравлений

Антидот	Механизм действия антидота	Способ применения	Дозировка антидота	Вид отравления
Активированый уголь	Универсальный адсорбент	Внутрь (таблетки) для промывания желудка в виде взвеси в воде	5-30 г.	Алкалоидами, солями тяжелых металлов, пищевые интоксикации
Амилнитрит	Образует метгемоглобин, который связывает ионы синильной кислоты	Ингаляционнопо 1-2 капли	0,5 мл в ампулах	Цианидами
Атропина супьфят	Блокирует М-холинорецепторы	П/к, в/в	0,1%-1мл	ФОС, морфином, мускарином
Вазелиновое масло	Растворение ядов и прекращение их всасывания	Для промывания желудка, очистительные и сифонные клизмы		Жирорастворимыми ядами (керосином, бензином)
Дефероксамин	Образует комплексные соединения	Внутрь, в/и, в/в	15 мг/кг час	Железом
Калия перманганат	Разрушает яды путем окисления	Р-р для промывания желудка	0,02%-0,05% Р-Р	Неизвестными ядами, алкалоидами
Налоксон	Антагонист опиоидных рецепторов	В/в	0,4-2,4 мг	Наркотическими анальгетиками
Унитиол	Освобождает S-H группировки ферментных белков	В/м, для промывания желудка 3 амп. на стакан воды	5% по 0,1 мл на 1 кг в/м	Мышьяком, сердечными гликоэидами, ртутью
Кальция тетацин	Образует комплексные соединения	В/в капельно	1-4 г в 5% р-ре глюкозы	Солями тяжелых металлов
Магния окись	Образует магния хлорид и нейтрализует кислоту	Промывание желудка	2% взвесь в воде	Кислотами
Меди сульфат	Образует нерастворимые соединения	Наружно, внутрь	0,2% р-р 0,1-0,3 г	При ожогах, при отравлении фосфором
Метиленовый синий	Восстанавливает метгемоглобин в гемоглобин	В/в	1% р-р в 20-40% р-ре глюкозы 0,1 мл/кг	Метгемоглобин-образователями (анилином, фенацетином. нитробензолом)
Пентацин	Образует комплексные соединения	Внутрь, в/в	1,5-3 г, 5% р-р от 1-5 мл	Рад иоакти вны ми веществами, солями тяжелых металлов
Танин	Вяжущее, образует нерастворимые соединения и плотные альбуминаты	Промывание желудка	0,5% р-р	Универсальный антидот
Протамина сульфат	Нейтрализация отрицательного заряда	В/в	1 % р-р по 5 мл	Гепарином
Хлорид кальция	Химический антагонизм	В/в	10% р-р по 10-20 мл	Сульфатом магния
Дигиталис антидот	Антитоксин для наперстянки	В/в	Ампулы по 0,08 г антидота	Сердечными гликозидами
Этиловый алкоголь	Угнетение метаболизма метанола, уменьшение образования из него формальдегида и муравьиной кислоты, т.е. уменьшение его токсичности	Внутрь, В/в калельно	30%-100мл, 5-10% р-р	Метиловым спиртом, этиленгликолем
Дипироксим Изонитрозин	Восстановление активности холинэстеразы	В/м, в/в В/м.в/в	15% р-р 1 мл 40% р-р 3 мл	Фосфорорганические вещества
Димеркапрол	Соединяясь с молекулами тяжелых металлов, образует стабильный комплекс. Усиливает экскрецию металлов с мочой и калом	В/м	Амп. по 3 мл 100 мг/нл 2-4 мг/кг каждые 4-8 ч в течение 5 суток	Мышьяком, висмутом, хромом, кобальтом, медью, свинцом, магнием, радием, селеном,ураном
ЭДТА	Увеличивает экскрецию свинца и Других металлов с мочой в 20-50 раз. Выводит металлы из мягких тканей	в/м в 3-4 инъекции или в/в капельно	20-50 мг/кг в сутки	Свинцом, ртутью, цинком, медью, кобальтом, бериллием, магнием
Пеницилламин	Увеличивает экскрецию металлов с мочой, образуя комплексные соединения	Внутрь	15-30 мг/кг в сутки (макс. 1 г/сут.)	Ртутью, свинцом, медью
Фитоменадион (Вит. К,)	Обходит ингибированный фермент эпоксидредуктазу	В/м. в/в	2-5 нг/кг	Непрямые антикоагулянты
Ацетилцистеин	Восполняет запасы глютатиона, предупреждая развитие нефро- и гепатонедостаточности	Внутрь	Вначале 140 мг/кг, далее 17 доз по 70 мг/кг каждые 4 часа	Парацетамолом
Метионин	Восполняет депо глютатиона, предупреждая нефро- и гелатонедостаточность	Внутрь	По 2,5 г через 4 ч (10 г за 12ч)	Парацетамолом