3).Коронка Катца с направляющей петлей.

Применяется для лечения ложной принужденной прогении, а также для

выведения верхних фронтальных зубов из орального перекрытия, если один

или несколько зубов стоят орально вне зубной дуги.

Изготавливают ортодонтическую коронку или коронки на центральный верхний резец или резцы. К коронке с оральной стороны ближе к медиально-апроксимальному краю припаивают кусочек прожженной ортодонтической проволоки диаметром = 1мм и длиной = 1,5см. Затем коронку передают врачу в ортопедический кабинет.

Врач примеряет коронку и изгибает из проволоки направляющую петлю, перекрывая петлей нижние фронтальные зубы на 2/3 высоты коронки. Конец петли подгибают к дистально-апроксимальному краю коронки и зубной техник припаивает петлю к коронке, а затем дополнительно припаивает еще от 1 до 3 стержней, идущих вертикально от нижнего края петли к режущему краю коронки. Это необходимо для создания наклонной плоскости. Затем коронки отбеливают, обрабатывают и полируют. Фиксируют в полости рта на цемент.

Петлю можно изгибать ввиде двух маленьких петель. Их припаивают с ораль-

-ной стороны к коронке. Причем медиальные углы петель должны быть прямы-

-ми. Эта модификация коронки Катца с направляющей петлей, предложена Московским медицинским стоматологическим институтом (ММСИ).

Механизм действия аппарата:

Нижние фронтальные зубы упираются в петлю, разобщая прикус.

Если мы лечим ложную принужденную прогению, то нижние зубы скользят по петле вверх, оказывая давление на н/ч, что способствует перемещению ее дистально, то есть на место.

Если верхние фронтальные зубы стоят в обратном перекрытии, то есть орально, то при разобщении прикуса нижние фронтальные зубы скользят по петле вверх и давят на верхние фронтальные зубы, перемещая их вестибулярно.

Сила действия аппарата регулируется болевыми рецепторами пародонта, поэтому этот аппарат из группы функциональных аппаратов.

4).Лечение диастем.

Из съемных аппаратов используется съемная пластинка с рукообразными пружинами-толкателями или со сложной вестибулярной дугой.

Из несъемных аппаратов – на центральные резцы изготавливаются ортодонтические коронки. К

ним припаиваются рычаги ближе к медиально-апроксимальному краю на вестибулярной

поверхности коронки. Нижний крючок рычага не должен выступать за режущий край,

иначе он будет мешать по прикусу. Верхний крючок рычага должен быть чуть ниже пер

переходной складки в/ч, то есть на уровне верхушек корней центральных резцов в/ч,

иначе будут перемещаться только коронки, а корни нет.

На крючки одевается резиновая тяга, которая тянет и коронки и корни зубов друг к другу, уменьшая диастему.

Если есть угроза поворота зуба вокруг вертикальной оси, то на вестибулярной поверхности центральных резцов по экватору горизонтально припаивают трубочки, в которые вводится стержень, удерживающий зубы от поворота.

ЧЕЛЮСТНО – ЛИЦЕВОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ.

Характеристика переломов челюстей.

Перелом – это нарушение целостности кости (частичное или полное), возникающее под воздействием действующей силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей, окружающих кость.

Переломы

/ \

в/ч н/ч

Переломы, в зависимости от направления действия силы

/ \ \

прямой непрямой (отраженный) смешанный

/ \ \ Возникает в месте приложения Возникает на некотором отдалении Одновременно и прямой

действующей силы. от места приложения действующей и отраженный.

силы, то есть на менее устойчивом

участке(в области шейки, суставно-

го отростка н/ч).

Переломы по этиологии

. / \

Травматические Патологические

(действие внешней силы на челюсть) (вследствие болезненного процесса, протекающего

/ \ в кости и разрушающего ее). Например:

огнестрельные неогнестрельные остеомиелит челюсти, опухоль челюсти, туберкулез.

Переломы

/ / \

Полные Неполные Поднадкостничные

/ / /

тела кости трещины, отломы отростков: при переломе сохраняется

альвеолярного, венечного и т.д. целостность надкостницы

При этом тело кости сохранено.

Переломы, с учетом повреждения мягких тканей

/ \

открытые закрытые

/ /

Имеется рана мягких тканей, они всегда Кожные покровы и слизистая не

инфицированы и поэтому более тяжелые. повреждены.

В зависимости от линии перелома переломы бывают

/ / / / /

поперечные продольные косые оскольчатые зигзагообразные

(а) (б) (в) (г) (д)

Переломы по количеству отломков бывают

/ / / / /

одинарные двойные двухсторонние тройные множественные

(на одной стороне) (на разных сторонах) или оскольчатые

ПЕРЕЛОМЫ Н/Ч

Они бывают чаще, чем переломы в/ч, так как кость выступающая, подковообразная, подвижная. По данным профессора Лимберга 75 – 80% всех переломов челюстей приходится на н/ч.

Этиология переломов н/ч.

1). Бытовая травма;

2). Спортивная травма;

3). Производственная травма;

4). Сельскохозяйственная травма;

5). Транспортная травма;

6). Огнестрельные переломы в мирное время из-за неумения пользоваться огнестрельным оружием.

Механизм переломов н/ч

/ / \ \

От перегиба От сжатия От сдвига От разрыва

/ / / /

наступает, если удар если челюсть попала если удар наносится если удар наносится сверху

наносят по одной сто- между двух плоскостей: снизу вверх по подбо- вниз по подбородку. При

роне н/ч в области уг- у сцепщиков вагонов, бородку (перелом бу- этом возникает отрыв ве-

ла, он может быть пря- в двери. дет по средней линии нечных отростков.

мой и отраженный. и в области суставных

отростков.

Наиболее часто линия переломов на н/ч проходит в зонах наименьшего сопротивления кости, поэтому переломы н/ч

/ / / \

По средней линии. В области лунки В области угла В области шеек

клыка. н/ч. суставных отростков.

/ / / /

срединные боковые или ментальные угловые или ангулярные щечные

/ / / /

между централь- между клыком и премо- в области угла н/ч. шейки суставных отрост-

ными резцами. ляром. ков.

Половина всех переломов н/ч – поперечные, 1/3 – косые, остальные – продольные. Все эти переломы могут быть односторонние и двухсторонние.

Признаки переломов н/ч.

1). Ассиметрия лица;

2). Нарушение окклюзии;

3). Кровоподтеки и кровоизлияния на коже лица;

4). Усиленное слюноотделение;

5). Ограничение подвижности н/ч в суставах;

6). Изменение формы челюстей;

7). Главный симптом – смещение отломков н/ч.

Направление смещения отломков зависит от:

1).силы сокращения жевательной мускулатуры;

2).направления силы удара;

3).тяжести отломков.

Повторить жевательные мышцы!

Характеристика переломов н/ч:

1). Срединный перелом н/ч – смещения отломков нет, так как возникает два отломка равных друг другу, и на них крепятся одинаковые мышцы, поэтому смещения отломков не будет или углы н/ч несколько разойдутся кнаружи за счет сокращения собственно жевательной мышцы.

2). Односторонний ментальный перелом – 2 отломка: меньший и больший. На меньшем сохранились все подниматели н/ч и наружная крыловидная мышцы, поэтому он смещается вверх и внутрь. А на большом отломке сохранились подниматели одной стороны, опускатели обеих сторон и наружная крыловидная мышца. Поэтому больший отломок сместится вниз и внутрь.

3). Односторонний угловой перелом – смещения отломков не будет, так как собственно жевательная мышца и внутренняя крыловидная мышца образуют мощные сухожилия по нижнему краю н/ч, которые препятствуют смещению отломков.

4). Односторонний шеечный перелом – 2 отломка: малый отломок развернется немного наружу, так как его будет тянуть наружная крыловидная мышца, а вся челюсть (больший отломок) сместится в больную сторону на ширину нижнего центрального резца. На больной стороне будет контакт (смыкание) между зубами, так как челюсть здесь поднята и отломок заскакивает за отломок, а на здоровой стороне премоляры и частично моляры будут разобщены (контакта нет). Малоопытный специалист может принять больную сторону за здоровую.

5). Двухсторонний ментальный перелом – 3 отломка: срединный и два боковых. Боковые отломки пойдут вверх и внутрь, за счет поднимателей н/ч и наружной крыловидной мышцы, а срединный отломок сместится вниз и кзади, за счет опускателей н/ч. При этом переломе очень часто западает язык, его надо прошить во избежание удушья (асфиксии).

6). Двухсторонний угловой перелом – смещения не будет, благодаря сухожилию собственно-жевательной мышцы и внутренней крыловидной мышцы.

7). Двухсторонний шеечный перелом – 3 отломка: два малые отломка развернутся нижними концами наружу, а вся н/ч повернется вокруг горизонтальной оси, прикус будет открытый по типу прогнатии. Этот перелом нужно отличать от вывиха н/ч, так как там тоже открытый прикус, но по типу прогении. Кроме того, при переломе суставные головки находятся в суставных ямках и прощупываются. А при вывихе суставные головки вне суставных ямок.

ПЕРЕЛОМЫ В/Ч.

Они встречаются значительно реже, чем переломы н/ч. Это связано с тем, что в/ч ограничена выпуклыми костями – кости носа, скуловые и т. д. и реже подвергается травме.

Классификация переломов в/ч описана французским стоматологом Ле Фором, и поэтому переломы называются его именем.

ФОР-3 – линия перелома проходит, начиная от края грушевидного отверстия носа, по телу в/ч горизонтально над альвеолярными и небными отростками, пересекая дно гайморовой пазухи и перегородку носа. И заканчивается позади бугра в/ч, сочетаясь с переломом крыловидных отростков клиновидной кости.

ФОР-2 – линия перелома проходит через корень носа, слезную кость, дно глазницы, до заднего края нижнеглазничной щели. Отсюда идет вперед и к подглазничному отверстию, потом назад по скуловисочному шву. Задняя линия перелома проходит через перегородку носа и крыловидные отростки клиновидной кости. При этом переломе вместе с в/ч смещаются и носовые кости.

ФОР-1 – линия перелома проходит также через корень носа, слезную кость, дно глазницы, до заднего края нижнеглазничной щели. Затем по боковой стенке глазницы, скуловисочному шву и далее через скуловую дугу, сочетаясь с переломами крыловидных отростков клиновидной кости. При этом переломе смещаются в/ч, кости носа, скуловые кости (то есть кости мозгового черепа отделяются от костей лицевого черепа).

Все переломы в/ч по Ле Фору относятся к горизонтальным переломам. Существуют еще и сагитальные переломы в/ч, когда линия перелома проходит по швам, соединяющим правую и левую половины в/ч. Этот перелом называется срединным.

Огнестрельные переломы в/ч.

Они могут происходить в любых участках в/ч, это зависит от места ранения. Д.Е.Панфильев предложил специальную классификацию огнестрельных переломов в/ч.

Все огнестрельные переломы в/ч он разделил на 4 группы.

I группа – По виду ранящего оружия: 1).осколочные, 2).пулевые, 3).лучевые.

II группа – По локализации перелома: 1).в пределах зубного ряда, 2).за пределами зубного ряда.

III группа – По характеру перелома: 1).линейные, 2).оскольчатые, 3).дырчатые (с близкого расстояния), 4).со смещением отломков, 5).без смещения отломков, 6).с дефектом кости, 7).без дефектов кости.

IV группа – По характеру повреждения: 1).сквозные, 2).слепые, 3).касательные, 4).одиночные, 5).множественные, 6).проникающие и непроникающие в полость рта и носа.

Большинство переломов в/ч относятся к открытым переломам.

Смещение отломков при переломах в/ч зависит от: - 1).направления силы удара,

- 2).тяжести отломков,

-3).сокращения мимической мускулатуры.

Обследование больных с переломами в/ч.

Начинают с внешнего осмотра лица, затем осторожно раздвигают губы, осматривают преддверие рта и прикус, после чего пинцетом проверяют подвижность отломков. Делают рентгеновские снимки: в фас и в профиль.

ФОР-3 – конфигурация лица не изменяется, иногда отмечается небольшое удлинение лица. На коже кровоизлияния, которые локализуются в области верхней губы и щек. Если больной поступил не сразу, то видна резкая отечность тканей верхней губы, вследствие чего кончик носа кажется приподнятым. При осмотре ротовой полости отмечаются кровоизлияния на слизистой альвеолярных отростков в/ч и по переходной складке. Профессор Рауэр выделил болевые точки:

1).собачья ямка; 2).переходная складка на в/ч; 3).за зубами мудрости справа и слева на в/ч.

Для окончательной постановки диагноза делают рентгеновский снимок. Если Фор-3 и повреждение гайморовой пазухи, то может быть кровотечение из одной ноздри.

ФОР-2 – сочетается с переломом основания черепа и сотрясением головного мозга III и II степени. Лицо больного вытянуто, удлинено (удивленное). В/ч с носовыми костями опускается вниз, имеются множественные кровоизлияния на коже щек, рот полуоткрыт, прикус открытый, нарушается ротовое дыхание, вследствие запрокидывания дистальных отделов в/ч. Почти всегда имеется кровотечение из носа.

ФОР-1 – симптомы как при Фор-2, но + диплопия (двоение в глазах) связанная с тем, что глазное яблоко теряет опору, они оказываются на разных уровнях. Фор-1 всегда проходит с мозговыми явлениями (сотрясением мозга). У больного практически всегда «симптом очков».

Эти переломы очень тяжелые и часто заканчиваются летально.

Первая помощь при переломах в/ч.

Используют: 1). Импровизированные шины, 2). Стандартные шины.

К первым относится деревянная шина-дощечка или палочка. Она длиной = 20см, шириной = 3см. Накладывается на премоляры и первые моляры в/ч и привязывается марлевой повязкой к голове.

Стандартная шина – это: 1). Шина-ложка с внеротовыми стержнями предложенная Лимбергом. Берется ложка для снятия слепков с в/ч, к ней с вестибулярной стороны припаяны два внеротовых стержня, за которые ложка фиксируется к головной шапочке. Чтобы ее было удобно применять для людей с различными размерами в/ч, небная часть ложки вырезается, а в передней части ложки делаются клиновидные вырезки.

Лимберг рекомендует при наличии зубов на челюсти ложку заполнять

разогретой термопластичной массой: стенс, акродент, массой Ванштейна

и вводят в полость рта больному. Крепится ложка к головной шапочке.

Если зубов на челюсти нет или есть ранения слизистой, то ложку заполняют йодоформной марлей.

Пользуются такими ложками 1-2 дня под постоянным врачебным контролем.

2). Если перелом в/ч, а н/ч целая, то можно в/ч фиксировать нижней при помощи подбородочной пращи и головной шапочки. Для усиления репонирующего действия между жевательными поверхностями зубов помещаются резиновые прокладки с повязками по Шельгорну.

Первая помощь при переломах н/ч.

Заключается в том, что отломки н/ч фиксируются к в/ч при помощи лигатурных повязок.

Правила наложения повязок.

1). Лигатурные повязки накладываются на каждый отломок;

2). Зубы, стоящие у линии перелома, а также подвижные зубы, в повязку не включаются;

3). На каждом отломке в повязку включается по 2 зуба;

4). В повязку включаются зубы-антагонисты в/ч;

5). Лигатурная проволока закручивается только в одну сторону – по часовой стрелке;

6). Повязка накладывается на 2-3 дня, иногда до 2 недель – повязка по Айви;

7). Лигатурное связывание необходимо сочетать с наложением подбородочной пращи и головной шапочки.

Пример: 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8

Виды лигатурных повязок:

Для повязок применяется бронзово-алюминиевая (0,5мм) или иногда медная (0,75мм) проволока. Медная проволока не удобна, так как толще. Проволоку прокаливают на огне спиртовки, протирают ватой со спиртом.

1). Простая полевая повязка (включает сразу по два зуба на каждой челюсти).

2). По Лимбергу – связывают не по два зуба сразу, а по одному.

3). Повязка с резиновыми колечками – накладывается, если у раненого имеется:

а).кашель с мокротой;

б).кровотечение из раны;

в).рвота, если больной эвакуируется авиатранспортом, автотранспортом.

Накладывается как простая полевая, но свободные концы обеих повязок не скручиваются между собой, а отгибаются в виде крючков, и между крючками надевается резиновое кольцо.

4). Повязка по Айви – накладывается, если между зубами есть тремы и диастемы,

коронки зубов низкие, конической формы, или если тяжелое общее состояние раненого.

Состоит повязка из 3 отрезков проволоки: 2 больших и 1 меньшего.

5). По Гейкину – в виде восьмерки, на концах проволок надеты стандартные кнопки

и между ними резиновое кольцо.

6). По Вильга – их два варианта.

а). напоминает повязку по Гейкину, тоже восьмерка, но крючки расположены

ближе к средине.

б). восьмерка выглядит по-другому.

Противопоказания к наложению лигатурных повязок.

1).При переломах в/ч.

2).При переломах альвеолярного отростка н/ч.

3).При подвижности зубов II и III степени.

4).При частой рвоте, изнурительном кашле с мокротой, кровотечении.

Простое специальное лечение при переломах н/ч.

Наиболее широкое распространение получили проволочные шины (впервые предложены С.С.Тигерштедтом) из алюминиевой проволоки диаметром = 2,0мм.

Шины эти могут быть изготовлены непосредственно у постели больного.

Все шины делятся на 2 группы:

/ \

I – фиксирующие шины II – репонирующие шины

(если нет смещения отломков) (при смещении отломков, они сначала устанавливают

отломки в правильное положение, а затем фиксируют)

/ /

1). Гладкая шина-скоба; 1).Шина с зацепными петлями, то есть крючками;

2). Шина с распоркой; 2).Шина с петлями и шарниром;

3). Зет-образная шина Михельсона; 3).Шина с лапкой или с пелотом;

4). Шина Рарога. 4).Стандартная шина с зацепными крючками.

Больного необходимо при шинировании усадить в зубоврачебное кресло или уложить на стол. Освободить полость рта от пищевых масс, сгустков крови и т.д. Обработать полость рта 3% раствором перекиси водорода, а затем слабым раствором марганцовки.

Правила изготовления проволочных шин.

1). Шины изгибаются только с помощью крампонных щипцов и пальцев рук;

2). Изгибаются они последовательно, с частой примеркой в полости рта;

3). Нельзя исправлять те части шины, которые раньше удовлетворительно прилегали к зубам;

4). Шина должна хотя бы в одной точке прилегать к каждому зубу;

5). Недопустимо насильственное пригибание шины к зубам, так как это вызывает резкую болезненность;

6). Шина фиксируется лигатурой к каждому зубу или хотя бы через один зуб.

ФИКСИРУЮЩИЕ ШИНЫ.

I. Гладкая шина-скоба. Ее применяют, если нет смещения отломков. Например: при срединном переломе н/ч. Шина может начинаться и заканчиваться кламмерами или шипами (шипы, если зубы низкие, без экватора), или кламмером и шипом.

Лигатурой шина фиксируется к каждому зубу или через один

зуб, при этом концы лигатур на н/ч должны находится кверху

над шиной и под шиной, а на в/ч – книзу под шину.

Изгибают эту шину из куска алюминиевой проволоки диаметром = 2,0мм и длиной = 15-20см.

Начинают изгибать шину кламмером или шипом. Не представляет трудностей изгибание шины до премоляров с противоположной стороны, так как можно примерять в полости рта. Затем надо «откусить» крампонными щипцами излишки проволоки (приблизительно отмерив длину). Затем изгибаем шину дальше. Располагается шина между экватором и шейкой зубов.

II. Шина с распоркой. Применяется, если на челюсти по какой-то причине

отсутствует несколько зубов или имеется дефект кости. Делается П-образная

распорка, остальное изготовление - как у гладкой шины-скобы.

III. Зет-образная шина Михельсона. Применяется, если на н/ч зубы сохранились на одной стороне, а на в/ч - на другой стороне. Это единственная шина, которая изготавливается

из стальной проволоки (чтобы сохранить высоту прикуса).

IV. Шина Рарога. Используется при переломах беззубой н/ч с дефектом кости во фронтальной области. Свободные костные отломки, чтобы не было пролежней, обворачиваем бинтом, а шину помещаем сверху, накладывая на каждый отломок.

РЕПОНИРУЮЩИЕ ШИНЫ.

I. Шина с зацепными крючками. Применяется при переломах н/ч как со смещением (лечение в два этапа: репонирующий и фиксирующий), так и без смещения отломков (только фиксация).

На каждой шине изгибается по 6 крючков – 3 справа и 3 слева от средней

линии. Крючки изгибаются при помощи крампонных щипцов и зуботехни-

ческого молоточка. Проволока как всегда удерживает щипцами, а изгиба-

ется пальцами рук. Начинают изгибать крючки на расстоянии 2-3см от

конца шины. Расстояние между крючками = 1см. Шина также может начи-

наться и заканчиваться кламмерами или шипами. Шины изгибаются на в/ч

и н/ч, фиксируют их к зубам, а затем одевают на крючки резиновую тягу (кольца). Крючки на в/ч и на н/ч должны находиться друг напротив друга.

При смещении отломков надо сначала установить их в правильное положение. Для этого сначала шина фиксируется лигатурой только к зубам большего отломка. На зубы меньшего отломка, который стремится сместиться вверх и внутрь, накладывается резиновая прокладка (она фиксируется повязкой по-Шельгорну к зубам этого отломка). Она способствует смещению меньшего отломка вниз. А между крючками большего отломка и крючками верхней шины устанавливается косая резиновая тяга. Через 2-3 дня, когда отломки станут в правильное положение, снимают резиновую тягу и прокладку. Нижнюю шину привязывают к меньшему отломку. А между крючками верхней нижней шины устанавливают прямую резиновую тягу. Шина лежит 5-6 недель.

Недостатки этой шины.

1). Челюсти связаны вместе, нет движения в височно-нижнечелюстных суставах, поэтому может развиться контрактура (ограничение подвижности н/ч).

2). Плохо проводить туалет полости рта.

Питание – жидкая пища (через поильник).

РАЗНОВИДНОСТИ ПОВЯЗОК ПО ШЕЛЬГОРНУ.

I разновидность – Берут кусочек бронзово-алюминиевой проволоки длиной = 15см, диаметром =

0,5мм. Складывают вдвое, чтобы один конец был длиннее, и делают с помощью

спички петельку. Оба конца проволоки проводят с оральной стороны на вести-

булярную через два межзубных промежутка, охватывая один зуб. Затем длин-

ный конец проволоки проводят через петельку и оба конца проволоки скручи-

вают между собой с вестибулярной стороны. При этом резиновая прокладка

плотно фиксируется к зубу.

II разновидность – Берут две проволоки длиной = 10см, обе изгибают пополам с равными концами.

На одной проволоке в месте перегиба делают петельку. Эту проволоку пропус-

кают с оральной стороны на вестибулярную, как с предыдущем случае. Затем

вторую проволоку вводят в петельку первой, перекидывают через жевательную

поверхность зуба и все четыре конца проволок скручивают между собой с вес-

тибулярной стороны зуба.

Ш разновидность – Повязка делается точно так, как и предыдущая, но без петельки.

2. Шина с петлями и шарниром. Используется при переломах для того, чтобы сохранить движения в суставе. Эта шина предложена Померанцевой – Урбанской. На шине изготавливают по два крючка

(петли) и шарнир, который представляет собой изогнутую петлю на нижней

шине, по длине равную трем коронкам моляров, иногда до переходной скла-

дки на в/ч. На верхней шине напротив петли делают небольшой выступ для

вхождения петли шарнира. Благодаря этому больной может открывать рот

на 1-1,5см без риска смещения отломков.

3. Шина с лапкой или с пелотом. (уч. «Ортопедическая стоматология» Бетельман, Бынин, 1951г.

стр.337). Если имеется перелом за зубом мудрости, то есть последним зубом

восходящая ветвь сместилась вверх, то тогда изготавливается эта шина.

Лапка представляет собой петлю, на которую надет кусочек резиновой труб-

ки. Лапка ложится на край восходящей ветви и препятствует смещению ее

вверх.

Пелот – вместо трубки делается столбик из самотвердеющей пластмассы.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ В/Ч И Н/Ч С ПОМОЩЬЮ АППАРАТОВ.

Лечение переломов беззубой н/ч.

1. Беззубые в/ч и н/ч, перелом н/ч.

При этом переломе, если сохранены зубные протезы, то в них вырезаем резцы верхнего протеза. Оба протеза одеваем в полость рта и + подбородочная праща и головная шапочка.

2. Шина Порта.

Применяется при переломах беззубых в/ч и н/ч. Эта шина является индивидуальной шиной. На моделях в/ч и н/ч, загипсованных в окклюдатор, моделируют шину. Границы шины, как полных съе-

мных протезов. Во фронтальном участке валики срезают до базиса, чтобы полу-

чилось отверстие 2,0-2,5см на 1,0-1,5см для приема пищи. Гипсуем шину в 1,5

кюветы. Но сначала в нижней модели вырезаем дно полости рта, чтобы прошел

гипс при гипсовке. Затем берем 1,5 кюветы: кювета + основание от другой кю-

веты. Гипсуем верхнюю модель в контркюветы до отверстия в воске. Затем ста-

вим основания от двух кювет и заливаем гипсом вторую половину кюветы. При

этом рукой придерживаем основания кювет, чтобы они не сместились пока гипс не застынет. Верхняя половина шины получает обратную гипсовку, поэтому раскрываем кювету в горячем виде между контр- и основанием. Далее заменяем воск на пластмассу, обрабатываем, полируем. Надеваем шину в сочетании с подбородочной пращей и головной шапочкой. Срок лечения 5-6 недель.

3. Шина Лимберга.

Это стандартная шина. Используется при переломах беззубой н/ч и при отсутствии протезов у боль-

ного, особенно в военное время, то есть при массовом поступлении больных.

Нет времени индивидуально изготавливать шину.

Шина состоит из готовых пластмассовых базисов на в/ч и н/ч. В области альве-

олярного гребня в трех точках на базисе в/ч имеются 3 столбика с насечками(за-

цепами), а на базисе н/ч – 3 чашечки.

Сначала базисы перебазируют, подгоняя в полости рта для данного пациента.

Для этого используют самотвердеющие пластмассы: редонт, протакрил и т.д.

Зачищают рабочую поверхность базисов карборундовой фрезой, смачивают эту

поверхность мономером для лучшего соединения пластмассы с базисом. Разво-

дят самотвердеющую пластмассу и наносят ее на рабочую поверхность базиса.

Слизистую полости рта смазывают вазелином, чтобы не было ожога, и базисы

вводят в полость рта, как при снятии слепка. Через 5-7мин., когда масса начнет

застывать, базисы выводят из полости рта и помещают с сосуд с теплой водой,

чтобы быстрее прошла полимеризация, и выделился остаточный мономер.

Опускать в горячую воду нельзя, так как будет деформация и поры. Полость

рта сразу же надо обработать содовым раствором, для нейтрализации мономера

(чтобы не было ожога слизистой оболочки полости рта).

Затем определяем высоту прикуса. Столбики, если нужно, подпиливают до

нужной высоты. В чашечки помещают самотвердеющую пластмассу, базисы

вводят в полость рта, и больной закрывает рот. Дают пластмассе затвердеть. В

таком положении базисы фиксируются. Шина применяется в сочетании с подбородочной пращой и головной шапочкой. Продолжительность лечения – 4-6 недель. Пищу больному дают через отверстие между чашечками. Пища жидкая.

4. Шина Вебера.

Применяется при переломах н/ч без смещения отломков, а также для долечивания переломов со смещением, если зубы низкие, с плохо выраженным экватором, имеются тремы и диастемы.

Снимаем слепок с н/ч, отливаем модель. На ней изготавливаем каркас из сталь-

ной проволоки диаметром = 0,5-1,0мм. На каркасе концы проволоки не срезаем,

а оставляем удлиненными для того, чтобы во время гипсовки в кювету они во-

шли в гипс и закрепили положение каркаса.

Затем из воска моделируем шину, каркас находится в толще воска. При моде-

лировке необходимо жевательные поверхности и режущие края зубов освобо-

дить от воска, чтобы не завышали по прикусу. С вестибулярной стороны со сто-

роны перелома моделируем пелот, который по высоте немного не доходит до

переходной складки в/ч. Он позволяет приоткрывать рот больному без риска

смещения отломка (меньшего) внутрь.

5. Зубонадесневая шина с внеротовыми стержнями на в/ч. (разновидность шины Вебера)

Применяется при переломах в/ч. Снимается слепок с в/ч, отливается модель. Изготавливается каркас,

как в шине Вебера. Границы протеза такие же, как у полного съемного протеза

в/ч. Каркас находится в толще воска. Затем изготавливаем трубочки и внерото-

вые стержни. Стержни изготавливаются из ортодонтической проволоки диаме-

тром = 1,5-1,2мм. Концы стержней, входящие в трубочки, делают квадратными

(чтобы стержни не крутились в трубочках). По диаметру стержней изготавлив-

ливаем из стальной пластинки трубочки. Трубочки вплавляем в воск с вестибу-

лярной стороны шины в области жевательных зубов.

Шина крепится с помощью внеротовых стержней к головной шапочке и фик-

сирует отломки в/ч.

6. Шина Ванкевич.

Применяется для лечения переломов беззубой н/ч с дефектом кости во фронтальной области, если на

в/ч есть все или несколько зубов.

Шина состоит из верхнего базиса, фиксирующегося на в/ч. От базиса с неб-

ной стороны вниз отходят два пелота, которые по длине немного не доходят до

дна полости рта. Пелоты удерживают отломки н/ч в правильном положении и

не дают им смещаться внутрь, то есть друг к другу.

ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ НЕБА,

ЗАЩИТНОЙ ПЛАСТИНКЕ ПРИ УРАНОПЛАСТИКЕ.

Дефекты твердого и мягкого неба(расщелины) могут быть врожденными и приобретенными.

Причиной врожденных расщелин могут быть:

- влияние различных внешних и внутренних механических воздействий на плод;

- недостаток солей кальция в диете беременных женщин;

- наследственные факторы и т.д.

Приобретенные дефекты в результате травм, сифилиса, хирургических вмешательств.

В среднем на 5 миллионов новорожденных по статистике у 5 тысяч имеются врожденные расщелины неба. Эти дети не могут самостоятельно принимать пищу, то есть с первых дней жизни у них нарушаются функции сосания, глотания, дыхания, речи, что приводит к большой смертности (22-50%), если не оказана вовремя помощь.

Необходимо этим детям изготавливать специальные протезы – обтураторы.

Обтурировать – закрывать, разделять (в данном случае полость рта от полости носа).

Классификация врожденных расщелин:

1). Частичная расщелина мягкого неба;

2). Полная расщелина мягкого неба;

3). Полная расщелина мягкого неба и частичная расщелина твердого неба;

4). Полная расщелина мягкого неба и полная односторонняя расщелина твердого неба;

5). Полная расщелина мягкого неба, полная односторонняя расщелина твердого неба и односторонняя расщелина верхней губы;

6). Полная расщелина мягкого неба и полная двухсторонняя расщелина твердого неба;

7). Полная расщелина мягкого неба, полная двухсторонняя расщелина твердого неба и двухсторонняя расщелина верхней губы;

Отличие врожденных расщелин от приобретенных:

- расположением: врожденные всегда по центру неба, а приобретенные в любом участке неба;

- формой: врожденные расщелины щелевидной формы, а приобретенные любой;

- образованием рубцов: врожденные расщелины в отличие от приобретенных не образуют рубцов.

Для первых дней жизни детям с расщелиной профессор Я.С.Пергамент предложил специальный обтуратор, чтобы восстановить акт сосания.

Этот обтуратор состоит из резинового полушария, которое одевается на молочную железу матери. В центре обтуратора имеется отверстие для соска, над отверстием – резиновый баллончик с трубочкой. Мать вводит в полость рта ребенку сосок с баллончиком, надувает его через трубочку. Баллончик закрывает дефект неба, и ребенок может сосать. После приема пищи баллончик промывается и обрабатывается (2 % раствором борной кислоты).

Если ребенок вскармливается искусственно, то баллончик одевается на бутылочку вместе с соской.

В 1902 году американским зубным врачом Кезом для детей с расщелиной неба предложен плавающий обтуратор.

В СССР этот обтуратор был модифицирован в 1921 г. Профессором Лимбергом. А Часовская В.И. (Ленинград) очень много сделала для внедрения у нас в стране обтуратора Кеза.

Изготовление плавающего обтуратора Кеза по методике Часовской.

Берется алюминиевый шпатель в виде буквы S (как у ЛОР-врача) с дырочками на одном конце шпателя. Разогревается термопластичная масса, например: стенс. Накладывается на шпатель в области дырочек ввиде валика и вводится в полость рта ребенку движением вверх и вперед (на себя).

На свободный конец шпателя сразу же накладываются холодные мокрые салфетки, чтобы

слепочная масса быстрее застыла (во время снятия слепка ребенок не может дышать). После застывания массы выводим шпатель из полости рта движением спереди назад (от себя), вниз и наружу. То есть, смещаем ложку со слепком в дистальную более широкую часть расщелины, иначе края слепка повредятся. На оттиске будет область неба, края дефекта, немного области полости носа, стенки глотки. Отливается разборная модель из двух половин (по типу гипсового блока). Модель смачиваем в воде и заливаем разогретым воском. Получаем восковую форму, которая соответствует слепку. Начинаем моделировать из воска обтуратор. Срезаем излишки воска, соответствующие отпечаткам полости носа, твердому небу. Та часть оттиска, которая соответствует глотке, не трогается.

Таким образом, на обтураторе получены: небная часть, пазы для краев дефекта, обтурирующая часть (парус), который доходит до задней стенки глотки.

В следующее посещение ребенку примеряется во рту восковой обтуратор. Перед примеркой пазы и парус обмазываются жидким парафином, чтобы подобрать излишки. Обтуратор гипсуют в кювету, заменяют воск на пластмассу, обрабатывают, полируют. В небной части обтуратора делают отверстие, продевают шелковую нить, свободный конец которой крепят (например: на одежде ребенка).

Обтуратор не выпадает, так как мышцы мягкого неба и задней стенки глотки удерживают его. А в первые дни нитка препятствует заглатыванию обтуратора.

Обтуратор для твердого неба для взрослых.

У взрослых есть зубы с хорошо выраженным экватором, поэтому обтуратор будет состоять из двух частей: фиксирующей и обтурирующей.

При срединных дефектах твердого неба изготавливается обтуратор по типу частичного съемного протеза. Перед снятием слепка отверстие нужно затампонировать марлевыми тампонами, затем отливаем модель. Отступя 1,0-1,5мм от края дефекта делаем канавку (бороздку) в 0,5-1,0мм. Затем как обычно изготавливаем частичный съемный протез. На рабочей поверхности будет выступ, который, прижимаясь к слизистой, обеспечит хорошую герметичность.

Нельзя делать выступ на небе ввиде пробки, которая будет входить в полость расщелины, так как это вызовет атрофию краев дефекта и расширение дефекта.

Обтуратор для мягкого и твердого неба по Ильиной-Маркосян.

Он также состоит из двух частей: фиксирующей и обтурирующей. Фиксирующая часть - как обычный частичный съемный протез, а обтурирующая часть – из эластичной пластмассы («эластопласт») на кнопке. Матрица заварена в твердую часть, а патрица – в мягкую.

Нижний листок (менее эластичный) покрывает расщелину задней 1/3 твердого неба, часть мягкого неба со стороны полости рта. Верхний листок более эластичен и тонок,

покрывает расщелину мягкого неба со стороны полости носа и при сокращении мышц

мягкого неба доходит до задней стенки глотки.

Защитная небная пластинка при уранопластике (операциях на небе).

При пластических операциях на небе применяются защитные пластмассовые пластинки. Они защищают тампоны и линию швов от загрязнения со стороны полости рта и фиксируют тампоны в ране. Пластинка изготавливается до операции. Перед снятием слепков расщелина тампонируется. Отливается модель. На модели делают дополнительную накладку из гипса, обеспечивая место для тампонов. Пластинка охватывает ввиде назубной каппы зубы со щечной и язычной стороны, за счет чего и фиксируется. Поэтому на модели нужно гравировать шейки зубов. Если экватор зубов хорошо

выражен, то с вестибулярной стороны пластинка заканчивается чуть выше экватора.

Если экватор не выражен, то с вестибулярной стороны пластинка идет до шеек зубов

переходной складки в/ч. Если готовая пластинка плохо фиксируется на зубах, то де-

лают перебазировку пластинки. Иногда используют внеротовые стержни с фиксацией

на головной шапочке.

ПОСЛЕРЕЗЕКЦИОННЫЙ АППАРАТ НА В/Ч.

(часть в/ч удалена по поводу лечения опухоли)

Предложен аппарат И. М. Оксманом.

Протезирование при резекции челюсти преследует следующие цели:

1). Восстановить конфигурацию лица;

2). Удержать тампоны в ране;

3). В какой-то степени восстановить функцию.

Изготавливается аппарат до операции. Изготовление аппарата складывается из трех этапов:

- фиксирующая часть,

- замещающая часть,

- обтурирующая часть для в/ч.

Фиксирующая часть:

Если у больного интактный зубной ряд, то удаляем на здоровой стороне 4 зуб в/ч, как менее ценный.

Когда рана заживет, снимаем слепок с в/ч, лучше эластичными массами (менее травма-

тично). Отливаем модель, изготавливаем коронки с хорошо выраженным экватором на

опорные зубы (клык и второй премоляр). Изгибаем на модели на все возможные зубы

кламмера и изготавливаем базис частичного съемного протеза. Он доходит на здоровой

стороне до сагитального шва на небе и заканчивается вырезками ввиде «ласточкиных»

хвостов. Ставим отсутствующий зуб. Заменяем воск на пластмассу. Обрабатываем,

полируем.

Замещающая часть:

Во-второе посещение фиксирующую часть примеряем в полости рта, подгоняем ее

(обязательно в области шеек естественных зубов, так как протез не будет садиться).

Затем снимаем полные слепки с в/ч и н/ч, отливаем модели, гипсуем их в окклюдатор в

ЦО. Срезаем на модели все зубы и альвеолярный отросток на больной стороне, по нанесенным врачом-хирургом границам будущей операции. Затем делаем восковой базис съемного протеза, восстанавливаем альвеолярный отросток и ставим искусственные зубы. В области переходной складки со стороны удаляемой части делаем восковой валик толщиной 8-10мм. Гипсуем протез в кювету и заменяем воск на пластмассу. При этом обе части соединяются вместе. Обрабатываем, полируем, отдаем врачу-хирургу.

Больному делают операцию, заполняют рану тампонами и одевают протез. По форме валика будет идти рубцевание и, кроме того, лучше фиксация протеза. Через 1,5-2,0 месяца делают 3 часть.

Обтурирующая часть:

Для ее изготовления удаляют тампоны из раны. На рабочую поверхность протеза в замещающей его части помещают эластичную слепочную массу, вводят протез в полость рта больному и снимают слепок. Затем протез гипсуют в кювету зубами книзу. Раскрывают кювету в холодном виде, удаляют эластичную массу. Разводят пластмассу «этакрил». Его помещают в кювету тонким слоем, затем засыпают мокрый речной песок и опять слой пластмассы. Закрывают кювету, прессуют, проводят полимеризацию пластмассы. В готовом протезе делают отверстие, высыпают песок, отверстие замазывают протакрилом. Полое пространство облегчает вес протеза, что улучшает фиксацию протеза.

Всю работу нужно сделать за 2,5-3,0 часа, так как ткани сомкнутся, и протез не сядет. По этой же причине лучше сделать 2 протеза, на случай починки.

НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ ВНЕСУСТАВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ.

Контрактура – это ограничение подвижности. Внесуставные контрактуры связаны с наличием стягивающих рубцов между костными отломками челюсти и мягкими тканями, это ограничивает движения н/ч.

Возникновение нижнечелюстных внесуставных контрактур зависит от следующих причин:

1). Неправильная первичная обработка раны;

2). Длительная межчелюстная фиксация отломков;

3). Несвоевременное (позднее) применение лечебной физкультуры.

При внесуставных контрактурах сам сустав не поражен.

Все контрактуры делятся на:

- рубцовые,

- рефлекторно-мышечные.

Рубцовые бывают:

1. дерматогенные (на коже, слизистой оболочке),

2. миогенные (в мышцах),

3. смешанные (и то и другое).

Рубцовые контрактуры по степени открывания рта делятся на:

- тяжелые (открывание рта до 1см),

- средние (открывание рта на 1-2см),

- легкие (открывание рта на 2-3см).

Нормальное открывание рта – на 3 пальца правой руки (указательный, средний и безымянный).

Для профилактики рубцовых контрактур рекомендуются ранние движения н/ч, что может быть достигнуто с применением шин с одночелюстной фиксацией (шина – скоба) или шины с шарниром, а также раннее проведение гимнастических упражнений:

- массаж языком поврежденной слизистой оболочки;

- активные движения мимических мышц;

- упражнения речевых функций;

- механическая терапия при помощи различных аппаратов.

При стойких мышечных контрактурах может применяться консервативное (механо- и физиотерапия) или хирургическое лечение ( заключается в резекции венечного отростка или отсечении жевательной и медиальной крыловидной мышц от места прикрепления).

Механотерапия:

Наиболее простыми средствами механического открывания рта при внесуставных контрактурах являются деревянные и резиновые клинья, пробки, конусы с винтовой нарезкой, вставляемые между зубами на 2-3 часа с паузами покоя. Однако перечисленные методы являются грубыми и небиологическими. Они вызывают периодонтиты и нарушения окклюзии. Лучшие результаты получают от применения аппаратов с эластической тягой. Впервые такой аппарат был предложен Дарсисаком. Этот аппарат состоял из двух базисов: один на верхний, а второй на нижний зубные ряды. От базисов отходили горизонтальные стержни, а между ними перемычка. Концы стержней заканчиваются крючками. Главным недостатком было то, что нужно было снимать слепки, а при контрактурах это очень сложно сделать.

Аппарат Ядровой Аппарат Дарсисака Аппарат с «качающимися» ложками

Профессор Лимберг предложил вместо базисов использовать стандартные ложки для слепков. Аппарат называется с «качающимися» ложками. Затем другие авторы предложили ряд модификаций. В настоящее время применяется и аппарат К.С.Ядровой. Аппарат интересен тем, что его изготовление весьма простое. Он состоит из деревянных пластин.

Рефлекторно-мышечные контрактуры:

Они возникают при переломах угла н/ч, скуловой дуги, венечного отростка н/ч, то есть в местах прикрепления жевательных мышц. При этих переломах возникает сильная боль, присоединяется инфекция. Все это раздражает рецепторы мышечной ткани, возникает гипертонус мышц, который принимает стойкий характер, и человек не может открыть рот. При лечении данной формы контрактуры на первых этапах нужно снять боль, дать покой челюсти, не помешает лечение у психиатра (гипноз). В противном случае процесс станет необратимым.