Карбапенемы

Наиболее широким спектром антимикробной активности, охватывающим и аэробные и анаэробные микроорганизмы, обладают препараты из группы карбапенемов – имипенем и меропенем.

Имипенем - первый карбапенемовый антибиотик. В организме разрушается почечным ферментом дегидропептидазой-1.

Этот недостаток препарата снижают добавлением к имипенему ингибитора дегидропептидазы-1 цилостатина.

Меропенем – второй карбапенемовый антибиотик. Используется меропенем без цилостатина, так как он стабилен к почечной дегидропептидазе -1.

Имипенем высоко активен в отношении штаммов микроорганизмов, резистентных к цефалоспоринам 3-4 поколения, полусинтетическим пенициллинам и аминогликозидам (рис. 21).

Такую же активность проявляет меропенем. Последний более активен по отношению к P.aeruginosa.

Клинико-лабораторные исследования показывают, что имипенем хорошо проникает в ткани и жидкости организма (рис. 22).

Широкий спектр антимикробной активности, низкая токсичность, невысокий уровень резистентности госпитальных штаммов позволяет считать имипенем препаратом выбора для эмпирической терапии осложненных форм раневой инфекции в режиме монотерапии сепсиса, тяжелых форм абдоминальных и раневых инфекций.

Противогрибковые препараты

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки (рис. 23). Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей (Г.А.Клясова, 2000 г.).

Эубиотики для профилактики дисбактериоза у больных с раневой инфекцией

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата "Бифилиз" (сочетание лизоцима и бифидумбактерина) (рис. 24).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

- монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);

- поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);

- комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

Как видно из вышеизложенного, изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

- аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),

- цефалоспорины III-IY поколения,

- фторхинолоны,

- линкозамины,

- имипенем, меропенем,

- антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса (рис. 25).

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. В этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Для усиления антимикробной активности при лечении генерализованных форм раневой инфекции или выявлении ассоциации нескольких микроорганизмов, когда один антибактериальный препарат не перекрывает все микроорганизмы, показано назначение комбинированной антибактериальной терапии с обязательным учетом их синергизма. Как правило, назначаются бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины) с бактерицидными или бактериостатические (макролиды, тетрациклины, линкозамиды, хлорамфеникол) с бактериостатическими препаратами.

Для комбинированной антибактериальной терапии препаратом выбора остается диоксидин, применяющийся в нашей стране более 20 лет.

Основанием для клинического применения диоксидина является его высокая химиотерапевтическая активность при инфекциях, вызванных грамотрицательными и грамположительными бактериями (в том числе группой условно-патогенных микроорганизмов) - возбудителями тяжелых форм гнойной инфекции, как правило, устойчивыми к действию большинства известных антибиотиков и синтетических препаратов, а также патогенными анаэробами (рис. 26). ****************

0,5% раствор диоксидина можно использовать внутривенно или для введения в полости (рис. 27). Для внутривенного введения капельно используется 0,5% раствор, разведенный в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия до концентрации 0,3%. Суточную дозу препарата (600 - 700 мг) вводят в два - три приема. При тяжелых септических состояниях на каждое введение используют 150 мл 0,3% раствора диоксидина. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в минуту в течение 30-60 минут. У очень тяжелых больных диоксидин может быть введен в максимальной дозе до 1200 мг в 4 приема. При хорошей переносимости диоксидин можно вводить в течение 3 недель. 1% раствор диоксидина используется для длительного промывания ран капельно через перфорированный дренаж, а также для промывания мочевого пузыря. При введении 1% раствора диоксидина методом ультразвуковой ингаляции больным с послеоперационной бронхопневмонией удается в короткие сроки купировать острый воспалительный процесс. С целью лучшего проникновения диоксидина в периферические отделы бронхов при отсутствии особых противопоказаний этим больным перед назначением сеанса ингаляции с диоксидином, с целью расслабления мускулатуры бронхов, проводится ингаляция с 2,4% эуфиллином в течение 3 - 5 минут.

Недостаточность функции почек не является противопоказанием к введению раствора диоксидина в вену или в полости.

При выявлении инфекций мочевыводящих путей, бронхолегочной патологии у больных с сепсисом высокий клинический результат достигается при капельном введении внутривенно 400 мл 1% фурагина растворимого (солафура). Препарат можно вводить интратрахеально при санационных и диагностических бронхоскопиях, при ингаляциях, внутриплеврально при лечении эмпием. Вместо раствора фурациллина (практически полностью утратившего свою антимикробную активность) фурагин растворимый можно использовать для длительного промывания послеоперационных ран.