Общее лечение

Компенсация СД

Компенсация гипергликемии является основным этапом в лечении язвенных дефектов при СД. Без адекватного метаболического контроля достичь положительного результата невозможно. Наиболее целесообразен перевод больного на интенсифицированную инсулинотерапию: инъекции инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином и пролонгированного действия перед завтраком и перед сном. Ввиду того, что 1 г гноя может инактивировать до 15 ЕД инсулина, ведение больного с язвой стопы на пероральных сахароснижающих препаратах может быть затруднительно из-за лабильного течения диабета.

Лечение нейропатии

Лечение неврологических проявлений СДС проводится в полном объеме по стандартной современной методике с применением препаратов нейротропных витаминов, альфа-липоевой кислоты, антиоксидантов и т. д.

Коррекция макро- и микрогемодинамики

Проводится стандартная консервативная терапия. Она состоит во введении комбинации раствора декстрана, обладающего способностью изменять реологические свойства крови, с антиагрегантом пентоксифиллином и спазмолитическими средствами - папаверином, дротаверином. Курс лечения - 7-10 дней. Учитывая частое наличие сопутствующей сердечной патологии, объем инфузий должен быть 200-250 мл, раствор следует вводить медленно; возможно применение диуретических препаратов.

Показано использование нового оригинального отечественного препарата оксиметилэтилпиридина сукцината, выпускаемого в форме 5% раствора для инъекций. Оксиметилэтилпиридина сукцинат является антиоксидантом-мембранопротектором, ингибитором перекисного окисления липидов, оказывает выраженное антигипоксическое действие. Активируя энергосинтезирующие функции митохондрий и улучшая энергетический обмен в клетке, он позволяет ускорить стабилизацию нарастающих деструктивных процессов, достигнуть быстрого ограничения воспаления в окружающих тканях и снижения тяжести состояния больных. Оксиметилэтилпиридина сукцинат повышает иммунитет и устойчивость организма к действию повреждающих факторов. Начинают лечение с дозы 0,1 г/сут, постепенно повышая ее до получения терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза не должна превышать 0,8 г. Рекомендуемый курс - по 100 мг внутримышечно или внутривенно капельно (60 кап./мин) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (10 введений).

Широкое применение получили гепарин-сульфаты (ГС). Они представляют собой смесь гликозаминогликанов с молекулярной массой от 4000 до 12 000 Д (в среднем 6000-8000 Д).

К данной группе препаратов относятся сулодексид. Он влияет на вязкость и содержание липидов в крови, на сосудистую проницаемость и гемодинамику (особенно в микроциркуляторном русле), а также на различные звенья системы гемостаза - свертываемость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, фибринолиз.

Наиболее важен вазопротекторный ГС эффект - способность повышать отрицательный заряд эндотелиальных клеток и их резистентность к повреждающему действию многих веществ - экзо- и эндотоксинов, иммунных комплексов, лейкоцитарных протеаз (эластазы и др.), цитокинов и т. д.

Благодаря повышению отрицательного заряда сосудистой стенки и стимуляции выброса из эндотелия простациклина ослабляются адгезия тромбоцитов и лейкоцитов к интиме сосудов, агрегация тромбоцитов и действие ростовых факторов клеток крови на пролиферацию гладкомышечных клеток, продукцию ими и перицитами фиброзной ткани. В связи со способностью ГС препятствовать прогрессированию облитерирующих заболеваний артерий ослабляется процесс стенозирования.

Перечисленные выше особенности ГС, а также возможность их длительного лечебно-профилактического применения как парентерально, так и путем приема внутрь (они хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта) без контроля параметров системы гемостаза предопределили те «клинические ниши», где целесообразно использовать эти препараты.

ГС дозируются в липаземических единицах (ЛЕ), не имеющих ничего общего ни с антитромбиновыми единицами, применяемыми при дозировании обычного гепарина, ни с анти-Ха единицами, используемыми для обозначения активности низкомолекулярных гепаринов. Парентерально ГС чаще всего вводят внутримышечно, поскольку они, в отличие от гепаринов, крайне редко являются причиной образования гематом в местах инъекций. Общей кровоточивости они также, как правило, не вызывают, но, тем не менее, их не следует назначать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при глубокой тромбоцитопении и наличии других факторов риска кровотечения, в том числе и при высокой неконтролируемой артериальной гипертензии. В более редких случаях ГС вводят внутривенно. Период полувыведения ГС из крови составляет 4-8 ч. Поэтому чаще всего их вводят двукратно в течение суток.

Сулодексид сначала назначают внутримышечно по 300 ЛЕ 2 раза в сутки или 600 ЛЕ однократно, а затем внутрь, в капсулах, в течение 30-70 дней и более длительно 2 капсулы по 250 ЛЕ в сутки.

Снижение вязкости крови и уровня в ней фибриногена и липидов при введении ГС часто выявляется уже на 10-20-й день лечения. К этому же времени у больных с нефропатией значительно ослабляется микроальбуминурия.

В большом числе исследований показано также, что ГС улучшают венозный отток из конечностей больных с хронической венозной недостаточностью. Однако наиболее важной областью применения ГС являются облитерирующие заболевания периферических артерий атеросклеротического и диабетического генеза.

Наряду с вазопротекторными свойствами, ГС оказывают укрепляющее действие на другие соединительнотканные образования, способствуют их восстановлению и заживлению.

Контролируется ГС-терапия общими коагуляционными тестами, динамическим определением агрегации тромбоцитов и липидного спектра сыворотки крови, а также методами, характеризующими состояние макро- и микроциркуляции.

В последнее время активно используются препараты низкомолекулярных гепаринов: надропарин кальция, эноксапарин натрия, дальтепарин натрия. Курс надропарина начинают с введения 15000 ЕД препарата в течение 7-10 дней (дозировки: 0,3 мл - 2850 ЕД, 0,6 мл - 5700 ЕД, 1,0 мл - 9500 ЕД). При наличии клинического улучшения можно продолжить стандартную консервативную терапию еще в течение 7-10 дней.

В качестве средства лечения больных с ишемической формой СДС (на всех стадиях ишемического процесса!) эффективен алпростадил, представляющий собой простагландин Е₁ (ПГЕ₁). Он ингибирует активность тромбоцитов, снижает их агрегацию и повышает пластические свойства эритроцитов.

В последние годы большое значение в развитии многих заболеваний, в том числе атеросклероза, придается процессам взаимодействия нейтрофильных гранулоцитов и сосудистой стенки. Активация лейкоцитов при ишемии приводит к их повышенной адгезии к эндотелию и активной секреции различных биологических веществ, которые (в избыточном количестве) оказывают повреждающее действие на ткани. ПГЕ₁ и его метаболит ПГЕ₀ могут уменьшать образование внеклеточного матрикса. Эти эффекты, по-видимому, в значительной степени определяют длительное благоприятное действие ПГЕ₁ при облитерирующих заболеваниях периферических артерий даже после окончания терапии.

Важное значение для длительности эффекта, получаемого при применении ПГЕ₁ имеет снижение уровня холестерина (за счет усиления его метаболизма и уменьшения превращения в эфиры). Этому способствуют ингибирование липопротеинов низкой плотности и их связывание рецепторами печени. ПГЕ₁ оказывает также прямое и непрямое защитное (цитопротективное) действие на ишемизированную ткань.

Отдельно следует остановиться на влиянии ПГЕ₁ на сосудистый тонус. Оно включает:

• отсутствие, как правило, снижения системного давления и «синдрома обкрадывания»;

• в разных случаях разнонаправленное действие ПГЕ₁ и ПГЕ₀ на сосудистый тонус;

• повышение венозного тонуса;

• релаксирующее влияние ПГЕ₁ на сосуды только в месте стеноза (по-видимому, за счет ингибирования сосудосуживающего эффекта тромбоксана);

• снижение периферического сосудистого сопротивления и увеличение объемного кровотока в пораженной конечности, что может быть обусловлено не только расширением сосудов, но и значительным улучшением реологических свойств крови. Алпростадил вводят внутривенно в дозе 60 мкг/сут в 250 мл физиологического раствора (в течение 2 ч!) минимальный курс - 10-14 инфузий (усиленный - до 28). Около 60% больных отмечают выраженное клиническое улучшение. При необходимости курс лечения можно продолжить до 28 дней до полного купирования явлений критической ишемии. Если же эти явления купированы в результате проведения первичного курса, больного переводят на стандартную терапию антиагрегантными средствами.

Показания к длительной инфузии алпростадила (до 30-40 дней в дозе 60-80 мкг/сут) возникают очень часто у больных СДС на фоне тотальной окклюзии артерий голени и стопы, когда нет возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию на магистральных артериях конечности.

Больные, у которых консервативная терапия не купировала явления критической ишемии, а по сосудистому статусу есть возможности для реконструктивной сосудистой операции, оперируются в плановом порядке.

Сложен вопрос реваскуляризации голени и стопы при окклюзии всех артерий голени. Выполнение их реконструкции невозможно. В последние годы делают попытки спасения конечности с применением так называемых «нетрадиционных» хирургических вмешательств. В основном применяют операции реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ). Так, при проходимости хотя бы одной артерии голени проводят бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. При окклюзии всех артерий голени и перфузионном давлении на подколенной артерии 90 мм рт. ст. или более выполняют РОТ.

Радикальное дренирование обязательно во всех случаях, когда на стопе имеет место гнойно-некротическое расплавление мягких тканей. Производят некрэктомию с обеспечением достаточного оттока гнойно-некротических масс.

Антибактериальная терапия

По данным ряда исследований, при СДС в качестве возбудителей инфекционных осложнений встречаются грамположительные и грамотрицательные кокки, клостридии, кишечная палочка, анаэробы (особенно при ишемической и смешанной формах СДС). Но наиболее часто имеет место смешанная микрофлора, как на поверхности, так и в глубине язвенного дефекта. Это определяет выбор антибактериальных препаратов широкого спектра действия или комбинации средств различных групп с включением противогрибковых - флуконазола по 100-150 мг/сут и противопротозойных - метронидазола по 750-1500 мг/сут.

Эффективность антибактериальной терапии гнойной инфекции у больных СД во многом зависит от правильности выбора препарата с обязательным учетом многих факторов:

1) возбудители инфекции должны быть чувствительны к назначаемому препарату;

2) необходимо создание эффективной концентрации препарата в очаге инфекции или месте локализации гнойно-некротического процесса;

3) избранный режим терапии должен обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальной опасности развития побочного действия; при этом важно принимать во внимание особенности больного (возраст, масса тела, аллергические заболевания в анамнезе, функция почек и печени, тяжесть основной и сопутствующей патологии, получение других лекарственных средств).

При выборе антибиотиков у больных СД придерживаются следующих теоретических позиций:

• возможные дефекты функции лейкоцитов диктуют необходимость применения только бактерицидных препаратов;

• длительное заживление раны требует проведения длительного курса антибактериальной терапии;

• нефропатия определяет необходимость исключения нефротоксичных препаратов при выявлении нарастающей почечной недостаточности;

• полимикробный характер инфекции предопределяет использование антибиотиков широкого спектра действия, включая препараты, активные против анаэробных микроорганизмов.

Антибактериальная терапия должна строиться по типу ступенчатой терапии.

Первый этап - эмпирическая терапия до получения результатов определения чувствительности микрофлоры. Назначают антибиотики широкого спектра действия с учетом возбудителей, наиболее часто выделяемых из гнойно-некротических очагов у больных СД.

Второй этап - коррекция антибактериальной терапии с учетом динамики общего состояния пациента и гнойно-некротического очага, а также полученных данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы.

Третий этап - при наличии двух форм одного и того же препарата возможен переход с парентерального введения на прием внутрь.

Амбулаторное лечение		Стационарное лечение
I		I
Язвенный дефект 3-4-й стадии по Вагнеру		Язвенный дефект 3-4-й стадии по Вагнеру
Монотерапия • амоксициллин/клавуланат • ампциллин/сульбактам • клиндамицин • ципрофлоксацин		Комбинированная терапия • клиндамицин + нетилмицин • клиндамицин + ципрофлоксацин • клиндамицин + диоксидин Монотерапия • имипенем/циластатин, меропенем • цефоперазон/сульбактам • цефалоспорины II-III-IV поколения • фторхинолоны • гликопептиды (ванкомицин, тейкопламин), линезолид - при MRSA

Схема проведения эмпирической антибактериальной терапии у больных с гнойно-некротическими формами СДС