Ситуационные задачи
№1
Женщина 54 лет обратилась с жалобами на общую слабость, сухость кожи, зуд кожи, особенно в области промежности, рецидивирующий фурункулез, периодически сухость во рту, жажду, ощущения онемения и жжения в стопах особенно в ночное время, боли в икроножной мышце слева, возникающие при длительной ходьбе. Дополнительные данные: индекс массы тела 32, абдоминальный тип отложения жира, АД 155/90 мм рт ст, глюкоза крови натощак 8,4 мМ/л, общий холестерин 6,7 мМ/л.
ВОПРОСЫ:
1. Формулировка диагноза и его обоснование.
2. Какие осложнения можно предположить у данной пациентки
3. Представить стандарты обследования пациентов с данной патологией
4. Стандарты лечения пациентов с данным заболеванием.
5. Лечение осложнений.
ОТВЕТЫ:
Сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации.
Диабетическая ангиопатия, метаболический синдром.
Глюкоза крови натощак, гликемический и глюкозурический профиль, липидограмма, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗДГ сосудов н/конечностей.
терапия:
препараты улучшающие реологические св-ва крови
гиполипидемические средства
антиагреганты
метаболические средства
физиотерапия
№2
Больной Р, 57лет. Поступил с жалобами на сухость во рту, жажду, боль в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, усиливающуюся при быстрой ходьбе, одышку, боль в ногах при ходьбе. В течении 20 лет болеет СД, получает инсулинотерапию 50 ЕД/сут. За время болезни ежегодно находится на стационарном лечении. Рекомендованный режим не соблюдает, курит, в прошлом часто употреблял алкоголь.
Объективно: Рост 176 см, вес 96кг. На коже голеней трофические изменения. Пульс – 84 в мин., ритмичный. АД 160/100мм рт ст. левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от СКЛ. Акцент 2 тона над аортой. Пульсация артерий стоп ослаблена. Глюкоза крови натощак – 12,6 ммоль/л, гликозурия – 2% при суточном диурезе 2л.
Вопросы:
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Определите, какие из видов исследований следует использовать для уточнения диагноза и выработки тактики лечения:
Определение гликемического и глюкозурического профиля
б)ЭКГ
в)УЗДГ нижних конечностей
г)ЭЭГ
д)Исследование липидного обмена
е)Исследование электролитного обмена
ё)Консультация окулиста, невролога, хирурга
ж)Исследование функции почек
з)Исследование содержания в крови мочевины, остаточного азота
и)Ангиография нижних конечностей
ГОУ ВПО «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заведующий кафедрой
_________________/Э.В. Минаков
«______»__________________200 г
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: Поздние осложнения сахарного диабета. Дифференциальная диагностика, течение и лечение поздних осложнений сахарного диабета.
Факультет: лечебный
Курс: 6
Цикл: Патология внутренних органов при эндокринных заболеваниях.
Автор: Петрова Т.Н.
Тема: Поздние осложнения сахарного диабета. Дифференциальная диагностика, течение и лечение поздних осложнений сахарного диабета.
Цель занятия: студент 6 курса должен изучить особенности поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, освоить лечение в зависимости от типа и стадии диабета, а также его клинических проявлений (лечение таблетированными сахароснижающими препаратами, инсулинотерапию, определить показания и противопоказания к ним). Иметь понятие о лечении осложнений на фоне сахарного диабета, ознакомиться с принципами лечения основных клинических форм микро- и макрососудистых, нейропатических осложнений сахарного диабета. Освоить принципы лечения осложнений сахарного диабета - ретинопатии, нефропатии, ангиопатии, нейропатии, освоить особенности диспансерного наблюдения и трудовой экспертизы, принципы санаторно-курортного лечения - показания и противопоказания.
МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ: совершенствование практических и теоретических знаний и умений по данной теме с целью дифференциальной диагностики данной патологии в клинике внутренних болезней.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Принципы компенсации сахарного диабета при наличии поздних осложнений.
2 Диетотерапия при диабете 2 типа как метод лечения. Либерализованная диета при 1 типе сахарного диабета.
4. Применение таблетированных сахароснижающих препаратов для лечения сахарного
диабета при клинически явных признаках поздних осложнений сахарного диабета.
5. Показания к переводу пациентов с сахарным диабетом на инсулинотерапию. Расчет дозы инсулина для каждого больного в зависимости от имеющихся поздних осложнений сахарного диабета.
6. Традиционная инсулинотерапия.
7. Интенсифицированная инсулинотерапия.
8. Лечение отдельных клинических форм осложнений сахарного диабета.
9. Критерии диагностики метаболического синдрома и его отдельных форм.
10 Симптоматическое лечение метаболического синдрома.
11 Патогенетическая терапия метаболического синдрома.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Студент, должен уметь: провести всестороннее клиническое обследование больного, и на этом основании определить:
предварительный диагноз,
тяжесть состояния,
неотложные мероприятия,
план дополнительного обследования, в том числе консультации других специалистов,
лабораторные и инструментальные исследования, избегая необоснованных и опасных;
показания и сроки госпитализации;
трудоспособность;
верифицировать и/или уточнить направительный диагноз у больных, поступивших в стационар или на прием в поликлинику;
оформить необходимую медицинскую документацию; использовать деонтологические навыки в целях установления положительного психологического контакта с больными;
определить тактику ведения больного в зависимости от характера и тяжести заболевания (только наблюдение, начальная терапия на первые 24 часа, неотложная терапия острого состояния, приглашение других специалистов, госпитализация или перемещение больного в другое отделение).
Литература основная:
Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Медицина, 1998. – 581с
Диагностика и лечение болезней внутренних органов. Окороков А.Н. - М.: Мед. лит., 2001.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 2000.
Литература дополнительная:
Балаболкин М.И. Диабетология. – М.: Медицина, 2000
Балаболкин М.И. Сахарный диабет. – М.: Медицина,1995. – 384с.
Клиническая эндокринология: Руководство (3-е изд.)/ Под ред. Н.Т. Старковой. – СПб: Питер, 2002. – 576
Почечная эндокринология: Пер. с англ./Под ред.М. Дж. Данна – М.: Медицина, 1987. – 627
«Метаболический синдром». Казек Г.Р. серия «Врачебный практикум». Новосибирск, 2002 г.
«Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению» к.м.н. С.А.Бутрова. «Русский медицинский журнал» том 9, №2, 2001 г. с.57-61.
«Метаболический сердечно-сосудистый синдром» Л.В.Благосклонная, проф. Е.В.Шеляхто, Е.И.Красильникова «Русский медицинский журнал» том 9, №2, 2001 г., с.67-71.
Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, профилактика и лечение). Под ред. акад. Дедова И.И., М.-1995г
ПРИЛОЖЕНИЕ
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (входной тестовый контроль):
01. Основными патофизиологическими отличиями сахарного диабета I типа
от сахарного диабета II типа являются все перечисленные, кроме:
а) склонности к кетоацидозу
б) абсолютного дефицита инсулина
в) высокого уровня С-пептида
г) генетического дефекта противовирусного иммунитета
д) деструкции клеток
02. В этиологии сахарного диабета I типа играют роль все перечисленные факторы, кроме:
а) инфекции
б) ожирения
в) наследственности
03. Нормальный базальный уровень глюкозы в крови (по чистой глюкозе)
составляет:
а) 8.3-10.1 ммоль/л
б) 6.2-9.3 ммоль/л
в) 2.7-5.5 ммоль/л
г) 3.8-6.7 ммоль/л
д) 3.3-5.5 ммоль/л
04. Для выявления сахарного диабета и его типа проводят следующие исследования:
а) тест толерантности к глюкозе
б) глюкозокортикоидную пробу
в) исследование пробным завтраком, включающим 30 г легкоусвояемых углеводов, с последующим (через 2 часа) определением сахара в крови
г) все перечисленные
05. Сахарный диабет I типа характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) постепенного начала заболевания
б) молодого возраста
в) выраженности клинической симптоматики
г) инсулинозависимости,
д) отсутствия ожирения
06. Сахарный диабет II типа характеризуется:
1) наличием антител к инсулинобразующим клеткам островков поджелудочной железы
2) отсутствием ассоциации с HLA-гаплотипами
3) нормальным состоянием инсулиновых рецепторов
4) повышенным или нормальным содержанием инсулина в плазме
5) отсутствием склонности к кетоацидозу
а) верно 1, 2, 3
б) верно 2, 4, 5
в) верно 1, 3, 5
г) верно 3, 4, 5
д) верно 1, 4, 5
07. Наименьшим антигенным свойством обладает:
а) инсулин крупного рогатого скота
б)свиной инсулин
в) овечий инсулин
г) китовый инсулин
08. Для устранения утренней гипергликемии (при лечении инсулином)
целесообразно все перечисленное, кроме:
а) увеличения вечерней дозы инсулина короткого действия
б) введения инсулина короткого действия дополнительно в 6 часов утра
в) замены инсулина (вечерняя инъекция) короткого действия инсулином
со сроком действия 12 часов
г)введения вечером инсулина продленного суточного действия
09. Уровень гликемии натощак при сахарном диабете "беременности",
при котором не следует назначать инсулин:
а)11.1 ммоль/л
б) 13.8 ммоль/л
в) 6.7 ммоль/л
г) 5.5 ммоль/л
10. Потребность в вводимом инсулине на первом году заболевания сахарным диабетом составляет:
а) 0.3 ЕД на 1 кг массы тела в сутки
б) 0.4 ЕД на 1 кг массы тела в сутки
в) 0.5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки
г) индивидуальная в зависимости от степени инсулиновой недостаточности
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Тяжелая форма сахарного диабета характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) кетоацидоза
б) лабильного течения
в) наличия сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии)
г) катаракты
2. Сердечно-сосудистые нарушения при сахарном диабете характеризуются:
1) брадикардией
2) тахикардией
3) зависимостью частоты пульса, от ритма дыхания, физических и эмоциональных нагрузок
4) ортостатической артериальной гипотензией
а) верно 1, 2
б) верно 3, 4
в) верно 2, 4
г) верно 2, 3
д) верно 1, 4
3. Поражение органов зрения при сахарном диабете включает:
а) диабетическую ретинопатию
б) блефарит
в) ячмень
г) дистрофические изменения роговицы
д) все перечисленное
4. Для ранней диагностики диабетической нефропатии следует применять все перечисленные методы исследования, кроме:
а) общего анализа мочи
б) пробы Реберга
в) пробы Зимницкого
г) пункционной биопсии почки
д) определения содержания креатинина в крови
5. Для диабетической ретинопатии II стадии характерно все перечисленное, кроме:
а) точечных кровоизлияний в сетчатку
б) микроаневризм
в) уменьшения диаметра венул
г) наличия мягких экссудатов
д) отсутствия неоваскуляризации
6. Для пролиферативной (III) стадии диабетической ретинопатии
характерно все перечисленное, кроме:
а) отслойки сетчатки
б) кровоизлияний в стекловидное тело
в) вновь образованных сосудов
г) изменений вен
7. Абсолютным показанием для инсулинотерапии при сахарном диабете
является все перечисленное, кроме:
а) кетоацидоза, прекоматозных состояний
б) беременности, родов
в) тяжелых дистрофических поражений кожи
(карбункулов, фурункулеза, трофических язв, некробиоза)
г) нефросклеротической стадии диабетического гломерулосклероза
д) обострения ишемической болезни сердца
8. Применение сульфаниламидных препаратов у больных сахарным диабетом показано:
а) при сахарном диабете II типа средней тяжести
б) при диабетической нефропатии III стадии
в) при перенесенном гепатите
г) при диабетической ретинопатии I стадии
9. Показанием к применению бигуанидов является все перечисленное, кроме:
а) сахарного диабета II типа в сочетании с ожирением
б) ожирения
в) хронических заболеваний, сопровождающихся тканевой гипоксией
10. Абсолютными противопоказаниями для применения сульфаниламидных препаратов у больных с сахарным диабетом являются все перечисленные, кроме:
а) кетоацидоза
б) лейкопении, тромбоцитопении
в) беременности, родов, лактации
г) инфаркта миокарда
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ОСТАТОЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
01. При недостаточности инсулина наблюдается:
1) гипергликемия
2) усиление синтеза гликогена
3) уменьшение синтеза гликогена
4) увеличение образования кетоновых тел
5) уменьшение образования кетоновых тел
а) верно 1, 2, 3
б) верно 1, 2, 4
в) верно 1, 3, 4
г) верно 2, 3, 4
д) верно 2, 4, 5
02. Среди перечисленных характеристик к сахарному диабету у подростков не относится:
а) диабет I типа
б) инсулинозависимый диабет
в) инсулинодефицитный диабет
г) диабет II типа
03. Сахарный диабет у подростков является результатом:
1) вирусного повреждения поджелудочной железы
2) аутоиммунного повреждения поджелудочной железы
3) нарушения биосинтеза инсулина
4) нарушения чувствительности рецепторов к инсулину
а) верно 1, 2
б) верно 2, 3
в) верно 3, 4
г) верно 1, 3
д) верно 2, 4
04. Нормальный базальный уровень глюкозы в крови (по чистой глюкозе) составляет:
а) 8.3-10.1 ммоль/л
б) 6.2-9.3 ммоль/л
в) 2.7-5.5 ммоль/л
г) 3.8-6.7 ммоль/л
д) 3.3-5.5 ммоль/л
05. Сахарный диабет I типа характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме :
а) постепенного начала заболевания
б) молодого возраста
в) выраженности клинической симптоматики
г) инсулинозависимости, б-клеток поражения
д) отсутствия ожирения
06. Наименьшим антигенным свойством обладает:
а) инсулин крупного рогатого скота
б) свиной инсулин
в) овечий инсулин
г) китовый инсулин
07. Потребность в вводимом инсулине на первом году заболевания сахарным диабетом составляет:
а) 0.3 ЕД на 1 кг массы тела в сутки
б) 0.4 ЕД на 1 кг массы тела в сутки
в) 0.5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки
г) индивидуальная в зависимости от степени инсулиновой недостаточности
08. К инсулинам короткого действия (6-8 часов) относятся все перечисленные, кроме:
а) суинсулин
б) актрапид
в) лонг-инсулин
09. К инсулинам суточного действия относятся:
1) "ультраленте"
2) протафан
3) инсулин Б
4) монотард
5) ультратард
а) верно 1, 2
б) верно 2, 3
в) верно 3, 4
г) верно 1, 5
д) верно 4, 5
010. Показанием к применению бигуанидов является все перечисленное, кроме:
а) сахарного диабета II типа в сочетании с ожирением
б) ожирения
в) хронических заболеваний, сопровождающихся тканевой гипоксией