- •Передмова
- •Розділ судова медицина, її визначення, зміст, завдання, значення. Історія розвитку судової медицини та відповідних кафедр медичних вузів україни
- •1. Визначення, зміст, завдання і значення судової медицини
- •2. Стисла історія розвитку судової медицини
- •3. Розвиток кафедр судової медицини медичних вучів України
- •Процесуальні та організаційні основи судово-медичної
- •1. Роль і місце судово-медичної експертизи в діяльності органів правосуддя та охорони здоров'я
- •2. Судові експерти та їх участь в експертизі
- •3. Роль судово-медичного експерта у попередньому слідстві та дізнанні
- •4. Роль судово-медичного експерта у судовому засіданні
- •5. Судово-медична документація
- •Б. Структура судово-медичної експертизи
- •Судово-медичне вчення про смерть (судово-медична танатологія)
- •1. Умирання і смерть
- •2. Судово-медичні аспекти пересадження органів і тканин
- •3. Ранні абсолютні ознаки смерті
- •Динаміка змін трупних плям залежно від давності настання смерті (за м.П. Туровцем)
- •Середні терміти розвитку і зникнення трупного заклякання у різних групах м 'язів
- •4. Пізні абсолютні ознаки смерті
- •5. Визначення давності настання смерті
- •1. Загальні положення
- •2. Порядок проведення судово-медичної експертизи трупа
- •3. Зовнішнє дослідження трупа
- •4. Внутрішнє дослідження трупа
- •5. Особливості дослідження трупів невідомих осіб
- •6. Вилучення матеріалу для лабораторного дослідження
- •Токсикологічне дослідження при отруєннях
- •7. Оформлення результатів судово-медичної експертизи трупа
- •8. Судово-медична класифікація сперті
- •Продовження таблиці 4
- •Огляд трупа на місці його виявлення
- •1. Загальні положення
- •2. Завдання лікаря під час огляду трупа на місці події
- •1. Указати в протоколі місце, де виявлений труп
- •3. Особливості огляду місця виявлення розчленованих і скелетованих трупів
- •4. Виявлення, фіксація, вилучення речових доказів із місця події
- •5. Вилучення інших біологічних об'єктів
- •Судово-медична експертиза при раптовій смерті
- •1. Загальні положення
- •2. Значення раптової смерті
- •3. Вплив чинників ризику на настання раптової смерті
- •4. Причини і генез раптової смерті від хвороб органів кровообігу
- •5. Раптова смерть від хвороб органів дихання
- •6. Раптова смерть від хвороб органів травлення
- •7. Раптова смерть від хвороб центральної нервової системи, сечостатевих органів, інфекційних хвороб та під час вагітності
- •8. Раптова смерть у дитячому віці
- •9. Раптова смерть за особливих обставин
- •Судово-медична експертиза трупів новонароджених
- •1. Особливості дослідження трупів новонароджених
- •2. Встановлення новонародженості
- •3. Встановлення доношеності і зрілості плода
- •4. Встановлення життєздатності новонародженого
- •Продовження таблиці 6 Показники віку плода з 6 місяців внутрішньоутробного розвитку (за м.І.Райським)
- •5. Встановлення живонародженості
- •6. Причини смерті новонароджених
- •Судово-медична травматологія
- •1. Класифікація пошкоджень
- •2. Травматизм та його види
- •3. Пошкодження тупими предметами
- •4. Транспортний травматизм
- •5. Автомобільна травма
- •6. Мотоциклетна травма
- •7. Залізнична травма
- •8. Травма на водному транспорті
- •9. Авіаційна травма
- •10. Сільськогосподарська травма
- •11. Шахтна травма
- •12. Пошкодження гострими предметами
- •13. Пошкодження одягу при травмі тупими і гострими предметами
- •14. Причини смерті при механічній травмі
- •75. Встановлення зажиттєвості і давності пошкоджень
- •Судово-медична експертиза вогнепальних пошкоджень
- •3) Хімічну (наявність в біологічних тканинах навколо вогнепальної рани карбоксигемо і міоглобіну) дію.
- •2. Пошкодження при пострілі впритул
- •3. Пошкодження при пострілі з близької відстані
- •4. Пошкодження при пострілі з неблизької відстані
- •5. Пошкодження при пострілах із мисливської та іншої зброї
- •6. Особливості вогнепального ранового каналу
- •7. Вогнепальні пошкодження одягу
- •8. Встановлення послідовності вогнепальних пошкоджень
- •9. Визначення можливості смертельно поранених до самостійних доцільних дій
- •10. Методи дослідження вогнепальних пошкоджень
- •11. Вибухова травма
- •12. Рід насильноїсмерті
- •Судово-медична експертиза при смерті від механічної асфіксії
- •1. Функціональні розлади та морфологічні міни при асфіксії
- •2. Повішення
- •3. Задушення петлею
- •4. Задушення руками
- •5. Закриття отворів рота і носа
- •6. Закриття дихальних шляхів сторонніми тілами
- •7. Стискання грудної клітки і живота
- •8. Утопления
- •Строки виникнення мацерації шкіри (за с.П.Дідковською, 1959)
- •Пошкодження від дії високої та низької температури
- •1. Пошкодження від дії високо! температури
- •2. Місцева дія високої температури
- •3. Загальна дія високої температури (перегрівання)
- •4. Пошкодження від дії низької температури
- •5. Місцева дія низької температури
- •6. Загальна дія низької температури (переохолодження)
- •Пошкодження і смерть від змін атмосферного тиску
- •1. Загальна дія на організм підвищеного атмосферного тиску
- •2. Загальна дія на організм зниженого атмосферного тиску
- •Судово-медична експертиза при електротравмі
- •1. Загальні положення
- •2. Особливості дії електричного струму
- •3. Діагностика смерті від дй' технічної' електрики
- •4. Пошкодження від дії атмосферної електрики
- •Розділ XIV судово-медична експертиза при ураженні іонізуючим випромінюванням
- •1. Загальна дія іонізуючого випромінювання
- •2. Особливості проведення судово-медичної експертизи
- •3. Гостре місцеве променеве ураження
- •4. Гостра променева хвороба
- •5. Хронічне променеве ураження
- •6. Дія малих доз іонізуючого випромінювання
- •Судово-медична токсикологія
- •1. Загальні положення
- •2. Умови дії отрут
- •8) Індивідуальні особливості організму тощо.
- •3. Діагностика отруєння
- •4. Класифікація отрут
- •5. Отрути з переважно місцевою дією (корозійні)
- •6. Деструктивні отрути
- •7. Кров'яні отрути
- •8. Нервово-функціональні отрути
- •Орієнтовна шкала функціональної оцінки різних концентрацій алкоголю в крові
- •9. Пестициди (отрутохімікати)
- •10. Харчові токсини (харчові отрути)
- •1. Приводи і порядок проведення експертизи
- •2. Судово-медична експертиза з встановлення ступеня тяжкості тілесних пошкоджень
- •3. Судово-медична експертиза працездатності
- •4. Судово-медична експертиза стану здоров'я, симуляції, агравації, штучних хвороб і самопомкодження
- •5. Визначення віку
- •Середні вікові показники росту, маси тіла та окружності грудної клітки (за в. Ф. Черепковим)
- •'Строки утворення синостозу кісток кисті і дистальних відділів передпліччя (за с.А. Буровим, 1972)
- •1. Особливості проведення експертизи з приводу статевих станів
- •2. Визначення статі
- •3. Встановлення статевої зрілості
- •4. Встановлення порушення цілості дівочої пліви
- •5. Встановлення статевої репродуктивної здатності
- •6. Встановлення минулих пологів
- •7. Встановлення минулого викидня (аборту)
- •8. Судово-медична експертиза статевих злочинів
- •Судово-медична експертиза речових доказів
- •1. Загальні положення
- •2. Дослідження крові
- •Врахування результатів визначення групи крові за системою аво
- •Імовірність виключення батьківства за ізосерологічними і сироватковими системами (за o.K. Тумановым, в.В. Томіліним)
- •3. Дослідження волосся
- •Продовження таблиці 15 Критерії встановлення видової приналежності волосся
- •Продовження таблиці 16
- •4. Дослідження сперми
- •5. Дослідження органів, тканин та виділень людини
- •Судово-медико-криміналістичні методи досліджень
- •1. Загальні положення
- •2. Вимірювальні методи
- •3. Фотографічні методи
- •4. Оптичні методи
- •5. Рентгенологічні методи
- •6. Дослідження об'єктів в крайніх променях спектра. Люмінесцентне дослідження
- •7. Визначення металізації і мінерального складу об'єкта дослідження
- •8. Хіміко-аналітичні методи визначення неорганічних компонентів
- •9. Ідентифікаційні дослідження знарядь травми
- •10. Ідентифікаційні дослідження за кістковими за.Іишками і кістками черепа
- •Морально-етична регламентація лікарської діяльності та кримінальна відповідальність медичних працівників за професійно-посадові правопорушення
- •1. Морально-етична регламентація лікарської діяльності
- •2. Регламентація деяких видів лікарської діяльності згідно з "Основами законодавства України про охорону здоров'я"*
- •3. Кримінальна відповідальність медичних працівників за професійно-посадові правопорушення
- •4. Особливості проведення судово-медичної експертизи "лікарських справ" і причини їх виникнення
Динаміка змін трупних плям залежно від давності настання смерті (за м.П. Туровцем)
Стадії і фази трупної плями
|
Термін давності настання смерті, год.
|
Час відновлення забарвлення, хв.
|
Смерть від асфіксії
|
||
Гіпостаз
|
||
І фаза
|
до 8
|
1
|
II фаза
|
8-16
|
5-6
|
Стаз
|
||
І фаза
|
16-24
|
10-20
|
II фаза
|
24-48
|
30-60
|
• Імбібіція
|
||
|
більше 48
|
не змінюється
|
>* Атональна смерть
|
||
Гіпостаз
|
||
І фаза
|
ДО 6
|
1-2
|
II фаза
|
6-12
|
4-5
|
Стаз
|
||
І фаза
|
12-24
|
15-30
|
II фаза
|
24-48
|
50-60
|
Смерть від крововтрати
|
||
Гіпостаз
|
||
І фаза
|
до 4
|
2
|
II фаза
|
4-8
|
5
|
Стаз
|
||
І фаза
|
8-24
|
30-40
|
II фаза
|
24-48
|
понад 60
|
70
Д'Д____Судово-медичне вчення про смерть_____ тр*
виділяють три стадії: 1) гіпостаз, 2) стаз, 3) імбібіцію. Проте такий розподіл є умовним, тому що перехід однієї стадії в іншу відбувається поступово (табл. 1).
Стадія гіпостазу перебігає протягом перших 10-12 год. після настання смерті, характеризується післясмерт-ним перерозподілом рідкої крові в судинному руслі, переповненням нею судин і виникненням перших ознак внут-рішньосудинного гемолізу. За лівороскопічними характеристиками на початку утворення трупні плями мають блідо-сіро-фіолетовий колір, розпливчасті межі. З часом вони стають сіро- і темно-сіро-фіолетовими, зливними, поширеними, з нечіткими межами і крапковими крововиливами на їх фоні.
За результатами динамометрії в стадії гіпостазу трупна пляма після натискання зовсім зникає, і, на думку Ю. С. Са-пожникова, цей процес має дві фази. Так, коли після смерті минуло 1-6 год., трупні плями повністю відновлюються через 1-2 хв., аякщо від 6 до 12 год. — через 3-5 хв. Шкіра в межах формування трупної плями набуває забарвлення поступово, шляхом збільшення інтенсивності. Майже паралельно збільшується і площа, яку займають трупні плями. Цей процес спостерігається тільки у перші 12-14 год. після настання смерті, а в подальшому практично стабілізується.
З поверхні розтину трупної плями стікає спочатку рідка, а потім густа кров. У стадії гіпостазу можливо повне переміщення трупних плям при зміні положення трупа і виникнення їх на найнижчих поверхнях тіла.
Після 12-годинного післясмертного періоду стадія гіпостазу поступово переходить у стадію стазу, яка триває майже до кінця другої доби після настання смерті. У цей час відбувається просякнення лімфи і міжклітинної рідини
—————————————— 71 ——————————————
Т
в судину, гемоліз еритроцитів, деструкція судин. Рідка частина крові дифундує через судинну стінку внаслідок чого кров густішає. У тканинах спостерігається протеоліз.
Колір трупних плям з темно-сіро-фіолетового на початку стазу змінюється на бурий, а межі трупних плям стають чіткішими.
Після дозованого натискання трупні плями бліднуть і поступово відновлюються. За тривалістю цього процесу стадію стазу поділяють на дві фази. Так, у І фазі стазу трупні плями відновлюються через 10-15хв.,авП — через 30-60 хв.
Якщо в цей час змінити положення, то трупні плями лише частково перемістяться нижче. Під час огляду такого трупа трупні плями виявляють на різних ділянках тіла. З поверхні розтину шкіри в ділянці трупних плям на початку стазу стікає кров'яниста рідина, потім вона виділяється одиничними краплями, а наприкінці стазу — можна лише видавити краплі густої крові. Як свідчать морфологічні дослідження крові, в цій стадії кількість еритроцитів збільшується в 3-4 рази і становить 8-10 млн. Це свідчить про згущення крові, тому ця стадія ще має назву стадії згущення.
Через 48 годин після настання смерті трупні плями переходять у стадію імбібіції, під час якої відбуваються протеоліз і петрифікація, а тканини просочуються гемолі-зованою кров'ю і сироваткою. Забарвлення трупних плям набуває буруватого відтінку, який переходить у сіро-зелений і зеленуватий колір. При дозованому натисканні колір трупних плям не змінюється. З розтину шкіри в ділянці плями ледве вдається видавити одиничні краплі крові.
У деяких випадках, коли на фоні трупних плям є синці, виникають утруднення щодо їх диференціювання. Для їх
——————————————... 72 ——————————————
У
розмежування враховують те, що синці мають досить чіткі контури, розташовуються у місці дії тупого твердого предмета, де можливо виявити ще й припухлість тканин. Крім того, вони не змінюють свого забарвлення у разі дозованого натискання, а на розтині тканин виявляється згусток крові, який щільно пов'язаний з оточуючими тканинами і тому не змивається водою.
Поряд із розвитком трупних плям у внутрішніх органах розвиваються трупні гіпостази, при формуванні яких кров накопичується у найнижчих їх відділах, внаслідок чого внутрішні органи набувають темно-червоного кольору. Ці зміни внутрішніх органів є післясмертними, проте вони можуть симулювати зажиттєві хвороби або пошкодження. Тому в сумнівних випадках доцільно проводити гістологічне дослідження внутрішніх органів, в яких виявляються такі зміни.
Отже, на підставі наявності трупних плям, які є ранньою абсолютною ознакою смерті, можна встановити факт її настання, а за результатами їх ліворос-копіїіліворометрп визначити давність настання смерті, положення трупа після смерті та можливість його зміни, характер предметів, на яких був розташований труп, а також з'ясувати швидкість процесу вмирання, а в деяких випадках, коли трупні плями мають невластивий їм колір, орієнтовно визначити причину смерті. Крім того, післясмертні зміни у внутрішніх органах — трупні гіпостази можуть симулювати зажиттєві пошкодження та хворобливі прояви, що потрібно враховувати і чітко їх диференціювати.
Трупне заклякання. Через 2-4 години після настання смерті в м'язовій тканині трупа починають розвиватися своєрідні зміни, які дістали назву трупного заклякання.
73
Т
Безпосередньо після смерті тіло померлої людини розслаблюється, м'язи стають м'якими і кінцівкам можна надати будь-якого положення відносно тіла. У цей час родичі померлого звичайно намагаються якнайшвидше підготувати його до поховання. Після короткого періоду "спокою" м'язи поступово тверднуть і надати потрібного положення кінцівкам стає важко, і навіть неможливо. Поступово відбувається фіксація суглобів у тому положенні, в якому перебував труп, причому руки частіше дещо згинаються в ліктях, а ноги — у колінах. Зігнути або розігнути кінцівки у цей час дуже важко.
Насамперед трупне заклякання можна виявити в м'язах нижньої щелепи, потім — у м'язах шиї, тулуба, рук і ніг. Через 24 години після настання смерті воно стає найінтен-сивнішим. Такий стан м'язів спостерігається 1-2 доби, після чого трупне заклякання поступово зменшується. Повністю трупне заклякання зникає у такій самій послідовності через 3-4 доби після настання смерті.
Є кілька теорій механізму розвитку трупного заклякання. За нейрогенною теорією (Eiselsberg, 1881), трупне заклякання кінцівки експериментальної тварини настає трохи пізніше, якщо їй перед смертю перерізати сідничний нерв. За коагуляційною теорією (Broke, 1842, Kuhne, 1858) трупне заклякання настає внаслідок дії на міозин м'язів молочної кислоти, яка, накопичуючись, спочатку спричиняє його ущільнення, і м'язи стають щільними, а потім розчинення, внаслідок чого м'язи стають м'якими.
Гідратаційна теорія (Furth, 1911) грунтується на явищі осмотичного тиску, який створюють продукти розпаду глікогену — глюкоза і молочна кислота. Їх накопичення в м'язовій тканині призводить до залучення води у м'язи, внаслідок чого (за цією теорією) вони набухають і скорочу-
—————————————— 74 ——————————————
Судово-медичне вчення про смерть
ються. Коли молочна кислота вже не утворюється, вода виходить з м'язів і трупне заклякання поступово зникає.
Згідегідратаційною теорією (Laccasagne і Martin, 1899), розвиток трупного заклякання пов'язаний із зневодненням м'язової тканини внаслідок стікання рідини в найнижчі ділянки тіла трупа.
Всі ці теорії розкривають окремі ланки феномена трупного заклякання, фізико-хімічна основа якого, як тепер доведено, є комплексною і пов'язана насамперед, із значенням АТФ для зажиттєвого функціонування м'язової тканини.
В живому організмі енергія для м'язового скорочення утворюється внаслідок відокремлення фосфатних груп від АТФ і конвертації й" в АДФ. При цьому з глікогену утворюється молочна кислота і вивільняється енергія. Деяка частина цієї енергії утилізується для конвертації АДФ у АТФ. Такий процес відбувається тільки за умов життя. Після смерті він припиняється, і кількість АТФ поступово зменшується за рахунок її деградації і в м'язах накопичується молочна кислота. Актин і міозин незворотно перетворюються у гель, внаслідок чого м'язи тверднуть і ущільнюються.
Молекулярна основа трупного заклякання полягає в тому, що через відсутність АТФ, яка з настанням смерті руйнується, поперечні зв'язки між філаментами актину і міозину не можуть розірватися і м'язове волокно стає напруженим. Крім того, припиняється активний транспорт іонів кальцію в саркоплазматичний ретикулум та не відбувається перехід міозину в енергетичне активну конформацію.
Отже, всі чинники, які призводять до втрачання організмом енергетичних субстратів і діють на ресинтез АТФ та
—————————————— 75 ——————————————
Т
Таблиця 2