- •Передмова
- •Розділ судова медицина, її визначення, зміст, завдання, значення. Історія розвитку судової медицини та відповідних кафедр медичних вузів україни
- •1. Визначення, зміст, завдання і значення судової медицини
- •2. Стисла історія розвитку судової медицини
- •3. Розвиток кафедр судової медицини медичних вучів України
- •Процесуальні та організаційні основи судово-медичної
- •1. Роль і місце судово-медичної експертизи в діяльності органів правосуддя та охорони здоров'я
- •2. Судові експерти та їх участь в експертизі
- •3. Роль судово-медичного експерта у попередньому слідстві та дізнанні
- •4. Роль судово-медичного експерта у судовому засіданні
- •5. Судово-медична документація
- •Б. Структура судово-медичної експертизи
- •Судово-медичне вчення про смерть (судово-медична танатологія)
- •1. Умирання і смерть
- •2. Судово-медичні аспекти пересадження органів і тканин
- •3. Ранні абсолютні ознаки смерті
- •Динаміка змін трупних плям залежно від давності настання смерті (за м.П. Туровцем)
- •Середні терміти розвитку і зникнення трупного заклякання у різних групах м 'язів
- •4. Пізні абсолютні ознаки смерті
- •5. Визначення давності настання смерті
- •1. Загальні положення
- •2. Порядок проведення судово-медичної експертизи трупа
- •3. Зовнішнє дослідження трупа
- •4. Внутрішнє дослідження трупа
- •5. Особливості дослідження трупів невідомих осіб
- •6. Вилучення матеріалу для лабораторного дослідження
- •Токсикологічне дослідження при отруєннях
- •7. Оформлення результатів судово-медичної експертизи трупа
- •8. Судово-медична класифікація сперті
- •Продовження таблиці 4
- •Огляд трупа на місці його виявлення
- •1. Загальні положення
- •2. Завдання лікаря під час огляду трупа на місці події
- •1. Указати в протоколі місце, де виявлений труп
- •3. Особливості огляду місця виявлення розчленованих і скелетованих трупів
- •4. Виявлення, фіксація, вилучення речових доказів із місця події
- •5. Вилучення інших біологічних об'єктів
- •Судово-медична експертиза при раптовій смерті
- •1. Загальні положення
- •2. Значення раптової смерті
- •3. Вплив чинників ризику на настання раптової смерті
- •4. Причини і генез раптової смерті від хвороб органів кровообігу
- •5. Раптова смерть від хвороб органів дихання
- •6. Раптова смерть від хвороб органів травлення
- •7. Раптова смерть від хвороб центральної нервової системи, сечостатевих органів, інфекційних хвороб та під час вагітності
- •8. Раптова смерть у дитячому віці
- •9. Раптова смерть за особливих обставин
- •Судово-медична експертиза трупів новонароджених
- •1. Особливості дослідження трупів новонароджених
- •2. Встановлення новонародженості
- •3. Встановлення доношеності і зрілості плода
- •4. Встановлення життєздатності новонародженого
- •Продовження таблиці 6 Показники віку плода з 6 місяців внутрішньоутробного розвитку (за м.І.Райським)
- •5. Встановлення живонародженості
- •6. Причини смерті новонароджених
- •Судово-медична травматологія
- •1. Класифікація пошкоджень
- •2. Травматизм та його види
- •3. Пошкодження тупими предметами
- •4. Транспортний травматизм
- •5. Автомобільна травма
- •6. Мотоциклетна травма
- •7. Залізнична травма
- •8. Травма на водному транспорті
- •9. Авіаційна травма
- •10. Сільськогосподарська травма
- •11. Шахтна травма
- •12. Пошкодження гострими предметами
- •13. Пошкодження одягу при травмі тупими і гострими предметами
- •14. Причини смерті при механічній травмі
- •75. Встановлення зажиттєвості і давності пошкоджень
- •Судово-медична експертиза вогнепальних пошкоджень
- •3) Хімічну (наявність в біологічних тканинах навколо вогнепальної рани карбоксигемо і міоглобіну) дію.
- •2. Пошкодження при пострілі впритул
- •3. Пошкодження при пострілі з близької відстані
- •4. Пошкодження при пострілі з неблизької відстані
- •5. Пошкодження при пострілах із мисливської та іншої зброї
- •6. Особливості вогнепального ранового каналу
- •7. Вогнепальні пошкодження одягу
- •8. Встановлення послідовності вогнепальних пошкоджень
- •9. Визначення можливості смертельно поранених до самостійних доцільних дій
- •10. Методи дослідження вогнепальних пошкоджень
- •11. Вибухова травма
- •12. Рід насильноїсмерті
- •Судово-медична експертиза при смерті від механічної асфіксії
- •1. Функціональні розлади та морфологічні міни при асфіксії
- •2. Повішення
- •3. Задушення петлею
- •4. Задушення руками
- •5. Закриття отворів рота і носа
- •6. Закриття дихальних шляхів сторонніми тілами
- •7. Стискання грудної клітки і живота
- •8. Утопления
- •Строки виникнення мацерації шкіри (за с.П.Дідковською, 1959)
- •Пошкодження від дії високої та низької температури
- •1. Пошкодження від дії високо! температури
- •2. Місцева дія високої температури
- •3. Загальна дія високої температури (перегрівання)
- •4. Пошкодження від дії низької температури
- •5. Місцева дія низької температури
- •6. Загальна дія низької температури (переохолодження)
- •Пошкодження і смерть від змін атмосферного тиску
- •1. Загальна дія на організм підвищеного атмосферного тиску
- •2. Загальна дія на організм зниженого атмосферного тиску
- •Судово-медична експертиза при електротравмі
- •1. Загальні положення
- •2. Особливості дії електричного струму
- •3. Діагностика смерті від дй' технічної' електрики
- •4. Пошкодження від дії атмосферної електрики
- •Розділ XIV судово-медична експертиза при ураженні іонізуючим випромінюванням
- •1. Загальна дія іонізуючого випромінювання
- •2. Особливості проведення судово-медичної експертизи
- •3. Гостре місцеве променеве ураження
- •4. Гостра променева хвороба
- •5. Хронічне променеве ураження
- •6. Дія малих доз іонізуючого випромінювання
- •Судово-медична токсикологія
- •1. Загальні положення
- •2. Умови дії отрут
- •8) Індивідуальні особливості організму тощо.
- •3. Діагностика отруєння
- •4. Класифікація отрут
- •5. Отрути з переважно місцевою дією (корозійні)
- •6. Деструктивні отрути
- •7. Кров'яні отрути
- •8. Нервово-функціональні отрути
- •Орієнтовна шкала функціональної оцінки різних концентрацій алкоголю в крові
- •9. Пестициди (отрутохімікати)
- •10. Харчові токсини (харчові отрути)
- •1. Приводи і порядок проведення експертизи
- •2. Судово-медична експертиза з встановлення ступеня тяжкості тілесних пошкоджень
- •3. Судово-медична експертиза працездатності
- •4. Судово-медична експертиза стану здоров'я, симуляції, агравації, штучних хвороб і самопомкодження
- •5. Визначення віку
- •Середні вікові показники росту, маси тіла та окружності грудної клітки (за в. Ф. Черепковим)
- •'Строки утворення синостозу кісток кисті і дистальних відділів передпліччя (за с.А. Буровим, 1972)
- •1. Особливості проведення експертизи з приводу статевих станів
- •2. Визначення статі
- •3. Встановлення статевої зрілості
- •4. Встановлення порушення цілості дівочої пліви
- •5. Встановлення статевої репродуктивної здатності
- •6. Встановлення минулих пологів
- •7. Встановлення минулого викидня (аборту)
- •8. Судово-медична експертиза статевих злочинів
- •Судово-медична експертиза речових доказів
- •1. Загальні положення
- •2. Дослідження крові
- •Врахування результатів визначення групи крові за системою аво
- •Імовірність виключення батьківства за ізосерологічними і сироватковими системами (за o.K. Тумановым, в.В. Томіліним)
- •3. Дослідження волосся
- •Продовження таблиці 15 Критерії встановлення видової приналежності волосся
- •Продовження таблиці 16
- •4. Дослідження сперми
- •5. Дослідження органів, тканин та виділень людини
- •Судово-медико-криміналістичні методи досліджень
- •1. Загальні положення
- •2. Вимірювальні методи
- •3. Фотографічні методи
- •4. Оптичні методи
- •5. Рентгенологічні методи
- •6. Дослідження об'єктів в крайніх променях спектра. Люмінесцентне дослідження
- •7. Визначення металізації і мінерального складу об'єкта дослідження
- •8. Хіміко-аналітичні методи визначення неорганічних компонентів
- •9. Ідентифікаційні дослідження знарядь травми
- •10. Ідентифікаційні дослідження за кістковими за.Іишками і кістками черепа
- •Морально-етична регламентація лікарської діяльності та кримінальна відповідальність медичних працівників за професійно-посадові правопорушення
- •1. Морально-етична регламентація лікарської діяльності
- •2. Регламентація деяких видів лікарської діяльності згідно з "Основами законодавства України про охорону здоров'я"*
- •3. Кримінальна відповідальність медичних працівників за професійно-посадові правопорушення
- •4. Особливості проведення судово-медичної експертизи "лікарських справ" і причини їх виникнення
8. Нервово-функціональні отрути
Це велика група різних за хімічним складом отрут, які порушують хімізм клітин і тим самим призводять до розладу або припинення функції. Вони безпосередньо діють на 'центральну нервову систему.
Морфологічні зміни при отруєннях цими отрутами незначні, а іноді їх зовсім немає. Тому діагностика отруєння має грунтуватися на клінічній картині і результатах токсикологічного та інших лабораторних досліджень внутрішніх органів, крові, сечі та інших тканин.
Нервово-функціональних отрут надзвичайно багато, до того ж вони досить різнорідні. Залежно від особливостей дії на організм ці отрути умовно можна поділити на чотири підгрупи:
1) пригнічуючі;
428
Т
2) паралітичні;
»• 3) збуджувальні і що викликають судоми;
4) з переважною дією на периферичну нервову систему.
Розглянемо особливості отруєнь лише тими отрутами, які найчастіше спостерігаються в судово-медичній практиці.
До підгрупи пригнічуючих нервово-функціональних Отрут належать:
а) наркотичні речовини ациклічного ряду — етиловий алкоголь (етиловий спирт), ефір, хлороформ, технічні рідини (метанол, етиленгліколь, дихлоретан, тетрае-тилсвинець);
б) нелеткі наркотики, які використовуються як наркотичні і снодійні лікарські засоби;
в) алкалоїди, які пригнічують центральну нервову систему (морфін, героїн тощо).
Етиловий алкоголь — це безбарвна прозора рідина із специфічним запахом, пекуча на смак. Він є сильною цитоплазматичною отрутою, характеризується вираженою токсичною дією, спричиняє порушення функцій центральної нервової системи, насамперед кори головного мозку. Внаслідок пригноблювальної дії на кору настає розгальмування і збудження підкіркового відділу; спостерігається також порушення функцій вегетативної нервової системи і внутрішніх органів. В організмі людини етиловий алкоголь (спирт) під впливом ферментів (алкогольдегідрргена-зи) перетворюється у високотоксичний метаболіт — аце-тальдегід, який тривалий час після приймання алкоголю зумовлює стан похмілля, що характеризується розладами дихання, кровообігу і порушенням функції центральної нервової системи.
429
Т
Етиловий алкоголь (спирт) міститься у різних напоях. Найбільший вміст його в горілці, коньяку, ромі й лікері (40-50% і більше). Оскільки ці напої широко вживаються в побуті, то отруєння ними (найчастіше як нещасний випадок) нерідко спостерігаються в судово-медичній практиці. Токсичну дію етилового алкоголю зумовлюють отруйні речовини, які часто містяться в ньому (наприклад, сивушна олія у самогоні).
Сприйнятливість до алкоголю у людей різна і залежить від умов його приймання (міцність алкогольного напою, ступінь наповнення шлунка їжею та її характер, швидкість введення та ін.), віку, індивідуальних особливостей (звикання) та інших чинників. Встановлено, що ступінь інтоксикації алкоголем залежить від швидкості надходження його в кров. Якщо при прийманні алкоголю шлунок був переповнений, то близько 20% його всмоктується в шлунку, а 80% у кишках, де частина його абсорбується їжею і. виводиться. Максимальний вміст алкоголю в крові при цьому спостерігається через 1-2 год. В разі приймання алкоголю на порожній шлунок 80% його всмоктується в шлунку, а найбільший вміст його в крові спостерігається через 30-40 хв., іноді навіть через 10-15 хв. Період всмоктування алкоголю в кров до встановлення дифузної рівновагії в тканинах дістав назву періоду резорбції. Цей період триває 1-3 год. Після того, як рівень алкоголю в крові досягає найвищої концентрації, починається період елімінації — виведення алкоголю всіма органами виділення (нирки, легені та ін.).
Смертельна доза етилового спирту для дорослої людини, яка не вживає алкогольних напоїв, становить 100-200 г, проте можливі випадки, коли приймання 500-600 г етанолу не спричиняє смерть. Вважають, що смертельна
430
Т
доза етанолу дорівнює 7-8 г/кг маси тіла. Діти дуже чутливі до алкоголю, вже 10-12 г етилового спирту можуть бути для них смертельними.
Смерть при гострій алкогольній інтоксикації може настати внаслідок паралічу дихального центру. Проте вона може бути зумовлена й іншими причинами, а саме серцево-легеневою недостатністю, переохолодженням, оскільки алкоголь знижує температуру тіла. Іноді виникають значні труднощі з визначенням основної причини смерті і з'ясування впливу при цьому алкогольної інтоксикації, що спричиняє розвиток недостатності серця.
Смерть після приймання етанолу настає не тільки на висоті алкогольної інтоксикації (стадія резорбції), ай дещо пізніше (в стадії елімінації), через кілька годин або на другий день при незначній концентрації етанолу в крові. В таких випадках смерть є наслідком гострої недостатності серця, яка зумовлена кардіоміопатією різної етіології, в тому числі й алкогольною.
У разі гострого отруєння етиловим спиртом спостерігається характерна клінична картина: спочатку (в першій стадії легкого сп 'яніння — стадії збудження) людина стає веселою, галасливою, рухливою, може з'явитися бажання полаятись, побитися, обличчя червоніє, очі блищать, пульс прискорюється, мова стає безладною. Вміст алкоголю в крові в цій стадії орієнтовно становить 0,5-1,5 г/л.
Для другої стадії сп 'яніння характерний стан пригнічення: обличчя блідне, починається блювання, порушується координація рухів, хода стає невпевненою, хиткою, пульс слабшає, помітно порушуються відчуття орієнтації в навколишньому середовищі, людина відчуває сонливість, що переходить у глибокий сон; концентрація алкоголю в крові орієнтовно становить 1,5-2,5 г/л.
431
Г
У третій стадії — паралітичний сон переходить в кому: обличчя стає ціанотичним, дихання — поверхневим, кров'яний тиск знижується, рефлексів немає, спостерігаються мимовільне сечовипускання і дефекація. Вміст алкоголю в крові 2,5-3 г/л, що характеризує тяжкий ступінь алкогольного сп'яніння. Смерть настає, як правило, від паралічу дихального центру при концентрації алкоголю в крові понад 3-6 г/л.
Під час судово-медичного дослідження трупа спостерігається одутлість і синюшність обличчя, набряк повік, дрібні крововиливи на кон'юнктивах, багряно-синє забарвлення суцільних трупних плям тощо. При розтині — різкий запах алкоголю від внутрішніх органів трупа, які переповнені кров'ю, часто переповнений сечовий міхур, крапкові крововиливи під епікардом і легеневою плеврою, а також у підшлунковій залозі. Поєднання цих ознак з результатами судово-токсикологічного дослідження крові і сечі дозволяє встановити, що причиною смерті є отруєння етанолом. Для визначення концентрації алкоголю кров (5-10 мл) беруть із периферичних судин (стегнова, плечова вени) або синусів твердої мозкової оболонки. На судово-токсикологічне дослідження іноді направляють цереброс-пінальну рідину і вміст шлунка. Як зазначалося, концентрація алкоголю 3,5-4 г/л і вище може зумовити смерть від алкогольної інтоксикації, проте спостерігаються випадки, коли вмісту крові б г/л етанолу не призводить до смертельного наслідку.
Останнім часом судово-медичним експертам доводиться встановлювати не тільки наявність алкогольного сп'яніння померлого, а й ступінь його перед смертю.
Для цього рекомендується спеціально розроблена орієнтовна шкала функціональної оцінки різних концентрацій алкоголю в крові.
432
Т
Таблиця 8