§ 1.2 Посттравматическое стрессовое состояние как объект психологической экспертизы

Рассматривая ПТСС в качестве объекта юридико-психологического исследования, необходимо проанализировать теоретические подходы, концепции, точки зрения ученых в отечественной и зарубежной психологической науке на природу развития, формирования и проявления ПТСС, изучить структуру психического состояния, диагностические критерии оценки выраженности психического состояния и механизмы влияния на личность и деятельность в ситуациях, значимых для права.

Анализируя проблемы психических состояний, обусловленных влиянием травматического стресса в психологической науке, отметим, что в рамках юридической психологии и экстремальной юридической психологии психические состояния человека, развивающиеся в особо сложных или «стрессовых» условиях, принято называть стрессовыми состояниями. Однако, точное определение самого понятия «психическое состояние» дать весьма трудно, так как это понятие в психологии является одним из наиболее «проксимальных»¹¹.

Н.Д. Левитов считает, что психическое состояние – это самостоятельное проявление человеческой психики, всегда сопровождающееся внешними признаками, имеющими преходящий, динамический характер, не являющимися психическими процессами или свойствами личности, выражающееся чаще всего в эмоциях, окрашивающее всю психическую деятельность человека и связанное с познавательной деятельностью, с волевой сферой и личностью в целом ¹².

По мнению В.Н. Мясищева, психическое состояние выступает, по существу, общим функциональным уровнем психической деятельности, на фоне которого развиваются психические процессы, и заключается в переживании человеком отображения общего фона психической деятельности.

Таким образом, в структуру психического состояния входят: определенная модальность переживания, конкретные изменения в протекании психических процессов (психической деятельности) в целом, отражение особенностей личности и характера, а также предметной деятельности и соматического состояния.

Сложность изучаемого феномена заключается в том, что у человека связи между стимулом и реакцией практически всегда носят не прямой, а опосредованный характер. Вследствие этого внешние поведенческие реакции на ту или иную ситуацию у человека также опосредованы той оценкой, которую дает человек самой ситуации. Высочайший уровень условно-рефлекторной деятельности человека, наличие у него психики и сознания, позволяющих отражать внешний мир, свои переживания в тончайших нюансах и привносить в это отражение богатый и разнообразный прошлый опыт, сомнения, колебания, нравственные, моральные, этические и многие другие, лишь человеку присущие критерии оценки ситуации не только обуславливают глубокую индивидуализацию поведения при столкновении с трудной или опасной ситуацией, но и, на наш взгляд, лежат в основе этих переживаний.

Отмеченные обстоятельства свидетельствуют о том, что решающим фактором, определяющим механизм формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным (экстремальным) условиям у человека является не столько объективная сущность «опасности», «сложности», «трудности» ситуации, сколько ее субъективная, личная оценка человека¹³.

В связи с этим приобретает важное значение вопрос об объективной оценке экстремальной ситуации. Что следует считать стрессогенными обстоятельствами?

До настоящего времени в работах, посвященных поставленному вопросу, нет единства взглядов, но есть большое количество попыток упорядочить систему понятий «экстремальная ситуация» и «экстремальное состояние». К сожалению, эти понятия нередко смешиваются, и те факторы, которые должны быть отнесены к характеристике ситуации, приписываются состоянию субъекта и, наоборот, признаки состояния субъекта рассматриваются как экстремальные факторы.

В одних случаях под экстремальными ситуациями понимаются такие обстоятельства, в которые попадает человек и которые характеризуются параметрами, предъявляющими последнему требования, выходящие за пределы функционального диапазона его приспособительных возможностей, обусловленных эволюционным процессом. Это определение будет неполным, если мы не будем учитывать важной и решающей роли фактора субъективного отражения (оценки) индивидом объективных параметров экстремальной ситуации. Индивидуальное отражение объективной реальности в сознании человека создает субъективную оценку ситуации, степень ее опасности, представление о масштабах ее возможной угрозы, предположения о возможных последствиях и, в соответствии с этим, участвует в организации приспособительных реакций. Экстремальными факторами следует считать не только те, которые по своим объективным характеристикам выходят за рамки оптимального обитания человека (процесса социализации), но и те, которые выходят за рамки оптимальных условий трудовой (профессиональной) деятельности¹⁴.

Согласно литературным данным, психологические факторы при ликвидации экстремальных ситуаций и их последствий, а также психологические методы преодоления их отрицательного воздействия на психику человека определяются и исследуются в основном в зависимости от вида и модальности воздействий, характерных для данного вида экстремальной ситуации. Поэтому как их научное исследование в психологии, так и разработка практических мер (психологических методов) по преодолению их отрицательного воздействия строятся с результативной стороны, когда тот или иной внешне или внутренне воздействующий фактор уже стал фактом психического состояния индивида. Об этом свидетельствует, например, то обстоятельство, что наиболее изученной в экстремальной психологии является посттравматическая проблематика (от диагностики до реабилитации).

Изменение компонентов ситуации (внешне-средовых и личностно-смысловых условий), при котором параметры осуществления психических процессов выходят за диапазон их естественного осуществления, приводит к появлению фактора экстремальности, вызывающего экстремальные (критические) психические состояния, в том числе и отрицательные, включая остротравматические и посттравматические (Дикая, Семикин, 1991; Китаев-Смык, 1983; Котенев, 1996; Леонова, 2000; Тарабрина, Лазебная, 1992).

Н.И. Наенко (1976), отмечая отсутствие установившейся терминологии в определении экстремальной ситуации подчеркивает, что, с одной стороны, экстремальность может создаваться формальными, внешними условиями (когда они превышают диапазон оптимальных воздействий), а с другой - экстремальность существеннейшим образом зависит от того, как воспринимает и как относится индивид к данным воздействиям. Рассматривая экстремальность в целом как континуум, он выделяет три типа ситуации по мере возрастания их экстремальности: трудные, параэкстремальные и экстремальные.

Ю.А. Александровский связывает психическую дезадаптацию в условиях психотравмирующей ситуации с прорывом индивидуального для каждого человека функционально динамического образования, так называемого адаптационного барьера. Он включает в себя особенности психического склада и возможности реагирования человека.

Длительное, особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. По наблюдениям Ю.А. Александровского, такое перенапряжение проявляется в виде преневротических состояний, выражающихся лишь в отдельных, наиболее легких нарушениях: повышенной чувствительности к обычным раздражителям, беспокойстве, заторможенности или суетливости в поведении, бессоннице и т.п. Эти перенапряжения не вызывают изменений целенаправленного поведения человека и адекватности аффективных реакций, носят временный и парциальный характер¹⁵.

Поскольку в задачи экстремальной психологии входит диагностика, реабилитация и профилактика психических состояний в экстремальных условиях, то необходимо отметить, что для каждого индивида характерен свой индивидуальный диапазон восприятия, понимания и отношения к окружающей среде и к самому себе. По этой причине одна и та же ситуация разными индивидами будет восприниматься и субъективно оцениваться по-разному: для одних - как нормальная, а для других - как напряженная и даже экстремальная¹⁶.

Обобщая эмпирические характеристики психических состояний, представленных в вышеизложенных исследованиях и абстрагируясь от их теоретических различий, выделим наиболее значимые характеристики для понимания психических состояний, обусловленных воздействием стресса: дискретность, гетерогенность (разнородность), гетерохронность, субъективность, системность, интегративность, функциональная обусловленность, ситуационная обусловленность, процессуальная обусловленность, возможность отожествления проживаемого в данный момент индивидом психического состояния с сознанием в целом.

В значительной мере характерная для проблемы психических процессов методологическая разноликость исследований и подходов в значительной мере объясняется тем, какие свойства психических состояний постулируются в качестве исходных эмпирических оснований для построения того или иного подхода.

Кроме того, нетрудно заметить, что, несмотря на различия в вышеизложенных подходах, все они подчеркивают функциональную и ситуационную взаимосвязь психического состояния и окружающих средовых условий его возникновения и развития.

Для понимания психологической природы посттравматического стрессового состояния в нашем исследовании нам может быть полезна функциональная типология психических состояний, разработанная с позиций экопсихологического подхода¹⁷. Типы психических состояний:

• реактивные - неосознанный или осознанный тип реагирования на внешнее или внутреннее воздействие по субъект-объектной логике воздействия.

• репродуктивные - вновь, повторно проживаемые состояния, когда в ответ на какую-либо ситуацию (выступающую в качестве «ключевого стимула») происходит стереотипное воспроизведение одного и того же состояния, ранее уже прожитого данным индивидом. В качестве примера можно привести состояния, содержанием которых являются так называемые стереотипы восприятия, переживания, мышления и поведения.

• продуктивные - психические состояния, которые имеют два разных варианта. Если это изменение происходит и завершается продуктивным результатом (конструктивно), то у данного индивида происходит качественное изменение его сознания. В частности, мы имеем положительный индивидуально-боевой опыт и психологическую готовность сотрудников ОВД к действиям в ситуациях, сопряженных с опасностью и риском. Если же это изменение по каким-то причинам не доходит до своего естественного (конструктивного) завершения, то новое психическое состояние начинает служить основанием для формирования измененной, трансформированной личности.

• деструктивные психические состояния выражают предельные варианты реактивной или же продуктивной динамики такого изменения психического состояния, в ходе которого происходит разрушение «старых» структурно-процессуальных механизмов, обеспечивающих системную взаимосвязь актуально проживаемого психического состояния и сознания в целом. Однако «новые» аналогичные механизмы взаимосвязи актуального психического состояния и сознания в целом по каким-то причинам при этом не образуются (например, из-за дефицита времени, дефицита энергетических ресурсов организма и т.п.). В итоге происходит структурно-процессуальное обособление, «автономизация» данного психического состояния от сознания данного индивида как системного единства различных психических состояний, проживаемых им, т.е. сужение и опять же изменение сознания и личности индивида.

• завершенные (проработанные), когда каждая из сфер сознания индивида «отреагировала» на данную (в том числе и экстремальную) ситуацию нормально, т.е. до конца пройдя все естественные этапы своего развития от зарождения до угасания, не нарушив при этом системного единства с другими сферами сознания. В психотерапии этому соответствует термин «проработанность». Например, говорят о том, что индивид «проработал» или же «не проработал» состояние страха, вызванное боевым стрессом.

• незавершенные (не проработанные), когда некая сфера сознания или же все сразу по каким-либо причинам «не успели» или «не смогли» пройти все стадии своего развития до естественного своего завершения. Во внешне-предметном плане ситуация, вызвавшая данное психическое состояние (например, боевая ситуация), уже давно закончилась, а психические процессы, составляющие содержание данного психического состояния, еще не завершились, они все еще «крутятся» в сознании, а точнее, уже в подсознании, индивида и пытаются найти (или искусственно создать) ситуацию, в которой смогли бы получить свое завершение (например, во сне, а иногда и наяву). Иначе говоря, эта незавершенность как некий своеобразный энергетический потенциал «уходит, смещается» из центра осознаваемости в фон и потому становится неосознаваемым внутренним фактором, скрыто влияющим на осуществление психической деятельности данного индивида. В психотерапии этот феномен неосознанного последействия процессуально-незавершенных компонентов сознания обычно предстает в виде посттравматического состояния (синдрома) и тому подобных явлений.

• критические (экстремальные) психические состояния. О возникновении кризисного, КРИТИЧЕСКОГО состояния в экстремальной ситуации можно говорить в том случае, когда энергетическое обеспечение (возможности) данного состояния начинает перекрывать, превышать оптимальный диапазон энергетического обеспечения сознания в целом и потому начинает разрушать энергетику «старых» (предшествующих) структур сознания.

Экстремальные условия – это совокупность объективных и субъективных обстоятельств, порождающих значительные трудности в осуществлении деятельности. Для деятельности в экстремальных условиях характерно не только наличие опасности, риска, но и необычность обстановки, внезапность, возрастание ответственности, необходимость выполнения особо трудных задач. Можно говорить об экстремальных условиях как при сильных внешних воздействиях, так и при осознании сложности ситуации субъектом.

В.А. Бодров (1995, С. 96-103), анализируя работы различных исследователей, отмечает, что специфичность реагирования на внешние стимулы обуславливается не только характером первых, но и психологическими особенностями субъекта. Х. Базовиц с соавторами писал, что «не следует рассматривать стресс в качестве фактора, навязанного организму, его следует рассматривать как реакцию организма на внутренние и внешние процессы, которые достигают тех пороговых уровней, на которых его физиологические и психологические интегративные особенности напряжены до предела или более того» (Basowitz H., 1955). То же самое, по сути, подчеркивал и Р. Лазарус (1970): вследствие «индивидуальных различий в психологической конституции отдельных личностей любая попытка объяснить характер стрессовой реакции, основываясь только на анализе угрожающего стимула, была бы тщетной». Он также отметил, что определение неблагоприятного стимула, условий, событий требует, чтобы это воздействие соотносилось со структурой и функцией того объекта, на который оно направлено. Применительно к психологическому стрессу степень вредности или неблагоприятности стимула также зависит от характера психологической структуры личности.

Известно, что один и тот же стрессогенный стимул либо вызывает, либо не вызывает развитие стрессовой реакции в зависимости от ориентации человека по отношению к этому психологическому стимулу. Не само по себе воздействие как таковое является причиной последующей реакции организма, а отношение к этому воздействию, его оценка, причем оценка негативная, основанная на неприятии стимула с биологической, психологической, социальной и прочих точек зрения данного индивида. Объективно вредоносный стимул, если он не признается за таковой данной личностью, не является стрессором. Физиологические проявления стрессора у данного конкретного индивида не могут быть непосредственно соотнесены с характером стресс-воздействия. Не внешние, а внутренние психологические условия и процессы являются определяющими для характера ответного реагирования организма. Типы и формы этих реакций имеют индивидуальные, личностные черты (Бодров В.А.,1995, С. 96-103).

Для понимания природы посттравматических состояний нам важно показать и то, что в настоящее время в литературе используется множество терминов, по своей сути описывающих критические состояния личности: стресс, фрустрация, кризис, конфликт, состояние психической напряженности, экстремальное состояние, аффект и др. Часто встречается подход к изучению этих состояний через описание критической жизненной ситуации: ситуации нервного напряжения, ситуации эмоционального напряжения, «трудной ситуации», экстремальной ситуации, стрессовых условий и т.д. В связи с этим встает задача разграничения содержательного поля указанных терминов. Более того, в литературе существует смешение понятий о состоянии и ситуации, когда, например, кризисное состояние личности определяется как «ситуация, порождающая дефицит смысла в дальнейшей жизни человека», то есть когда внутреннее состояние человека определяют, главном образом, через характеристику внешних для него условий ситуации или когда комплексное критическое состояние человека, несомненно, проявляющееся в его переживаниях, чувствах, поведении, деятельности и т.д. называют сложившейся критической ситуацией личности. Одним словом, авторы стремятся через понятие критической ситуации более объемно и содержательно определить все проявления личности, находящейся в критическом состоянии.

Ряд исследователей (А.Р. Ратинов 1979, И.П. Раченко 1990), рассматривает понятие ситуации шире, чем стимул, причина, обстоятельство, включая в ее понимание «не только внешние по отношению к субъекту обстоятельства, но и внутренние детерминанты - природно-биологические причины, особенности мотивации, чувства, опыт и др.», что может составлять «сложноорганизованный субъективный образ объективной действительности» (А.Р. Ратинов, 1979, С. 13-15). Также в ситуацию включают и состояния самого субъекта в предшествующий момент времени, если они обусловливают его последующее поведение.

Ю.Е. Сосновикова при анализе психических состояний применила категорию времени, основные параметры которого (длительность, необратимость, дискретность, периодичность, бесконечность и др.) включила в характеристику психических состояний. Через эти свойства автор раскрыла динамику развития и перехода одного состояния в другое. Определяя психическое состояние как «относительно устойчивую структурную организацию всех компонентов психики, представленную в данный момент времени конкретной ситуацией», она показала, что в психическом состоянии, которое всегда существует в настоящем, соотносятся прошлый опыт личности в виде испытанных в различные периоды жизни состояний, и будущее человека, представленное в его планах, идеальных установках, представлениях и т.д. (Ю.Е. Сосновикова, 1995).

В работах А.О. Прохорова¹⁸, М.Ю. Денисова (1998) подробно исследуются положения о связи и единстве психических состояний с переживаниями и поведением личности, а также проблема обусловленности состояния ситуацией. Психическое состояние рассматривается как целостная, активная реакция личности на внешние и внутренние воздействия, как отражение личностью ситуации в виде устойчивого синдрома в динамике психической деятельности. Важным в исследовании А.О. Прохорова является положение о детерминированности психического состояния личностным смыслом, который выступает в качестве индивидуализированного отражения отношения личности к элементам, объектам ситуации и осознается им как определенное значение. Общим у вышеназванных авторов является понимание психического состояния в качестве активного целостного психического образования, представляющего собой реакцию (либо отражение) личностью ситуации, рассматриваемой как комплекс внешних и внутренних условий жизнедеятельности человека. При этом акцент делается на исследовании психологического уровня проявления психического состояния, а в качестве основной единицы при его анализе берется категория «переживания»¹⁹.

В литературе мы встречаем и несколько иное, но принципиально не противоречащее первому, понимание психического состояния как фона, на котором развиваются психические процессы, либо как общего функционального уровня, на фоне которого развиваются психические процессы (Мясищев В.Н., 1960; Рубинштейн С.Л., 1957; Гуревич К.М., 1970; Леонова А.Б., 1984 и др.). Здесь фоновое состояние выражает определенную меру мобилизации сил, активности личности, ее готовность или неготовность к действию, поступку. В таком контексте состояние выступает как одно из внутренних условий, способствующих или препятствующих течению различных психических процессов.

При характеристике функциональных состояний берется показатель эффективности деятельности, по которому состояния человека делят на состояния адекватной мобилизации и состояния динамического рассогласования.

Для нас выводы авторов, сделанные на основе изучения функциональных состояний, представляют актуальный интерес, поскольку в трудных, необычных условиях профессиональной деятельности сотрудников ОВД чаще всего возникают критические состояния, которые имеют яркие проявления в поведении и деятельности человека и могут являться индикаторами его личностных характеристик в постэкстремальном периоде адаптации.

В качестве промежуточного вывода отметим, что теоретические и практические проблемы отрицательного изменения психических состояний в экстремальных условиях решаются: а) методологически и теоретически разрозненно, т.е. в рамках разных психологических дисциплин и концептуальных подходов; б) ситуативно, по мере их возникновения; в) обособленно, т.е. разными департаментами и ведомствами, г) часто не психологами и непсихологическими учреждениями, главным образом, медиками и физиологами. Практически все ученые исходят из понимания психического состояния как сложного, целостного полифункционального и полиструктурного явления психической жизни и рассматривают его в качестве системного объекта изучения. Психическое состояние понимается и как фон, на котором протекает развитие психических процессов. Выделяют временные и пространственные характеристики психических состояний, описывают их глубину и выраженность.

На следующем этапе анализа проблемы психических состояний рассмотрим психические состояния, обусловленные действием травматического стресса. При этом мы будем пользоваться понятиями посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как наиболее часто встречающегося в психологической литературе²⁰.

Н.В. Тарабрина считает, что в настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСС. В результате многолетних исследований разработано несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т.д.) и успешностью последующей адаптации.

В русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:

1. Психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т.е. имеющее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта;

2. «Кумулятивная травма», возникшая в онтогенезе из множества незначительных психотравмирующих событий;

3. Психическая травма как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности, фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций²¹, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращения ветеранов Афганистана к мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн, как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И.П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

В рамках этой концепции были проведены исследования Ле Доукса (1996), где он определил, что неповрежденная кора головного мозга обеспечивает снижение и угасание условных реакций страха. Это предполагает, что угасание условных эмоциональных реакций не приводит к их исчезновению, что объясняется наложением коркового торможения на их поведенческое выражение. Значит, «эмоциональная память вечна» (Le Doux, 1990).

Питман (1996) отмечает, что ПТСР может представлять собой драматическое клиническое проявление этого утверждения. Идея «неизгладимости» условных подкорковых эмоциональных реакций, сдерживаемых с различной степенью успеха корой головного мозга, совпадает с рядом клинических наблюдений при ПТСР²². Например, отсроченное ПТСР может представлять собой проявление условной латентной реакции страха в результате снижения коркового контроля. Следует отметить, что пациенты с ПТСР, находящиеся в состоянии клинической ремиссии, уязвимы по отношению к влиянию возможного стресса, что в свою очередь может привести к рецидиву (Solomon et al., 1987).

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории трудно было понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностических признаков: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»-эффект, т.е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, так называемая «сеть» включает три компонента:

1. информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2. информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3. информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, в то время как у здоровых испытуемых этой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк» - феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются в течение нескольких месяцев с момента травматизации. В первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение?

В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: а) с точки зрения теорий научения; б) с точки зрения изменения когнитивных схем и дисфункциональных когниций; в) биологический подход.

Эти подходы, объясняющие развитие и функционирование ПТСР, вполне совместимы и успешно дополняют друг друга. Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнять этот пробел. Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, разрабатываемая А. Мэркером. Он предлагает этиологическую мультифакторную концепцию, с помощью которой делает попытку объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие - нет. В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

• факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

• защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания (так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам, какого бы то ни было профиля);

• факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Точку зрения на формирование и развитие посттравматических стрессовых состояний и оценку влияния экстремального, травматического боевого профессионального опыта на личность сотрудников ОВД - ветеранов боевых действий и вооруженных конфликтов в постэкстремальный период профессиональной деятельности излагает в своих работах А.М. Столяренко²³.

Аргументируя свою позицию, А.М. Столяренко констатирует: «Отнесение к ПТСР всех функциональных постэкстремальных психических нарушений вряд ли может быть признано безукоризненным. Во-первых, данные о распространенности ПТСР весьма неоднозначны, разброс в них велик: 5-70% от всех участников экстремальных событий («критических инцидентов»).

Так, например, выявленные в ходе эпидемиологического исследования ПТСР ветеранов войны во Вьетнаме (NVVRS)²⁴ оценки распространенности ПТСР у ветеранов Вьетнама составили 15,2% для мужчин и 8,5% для женщин²⁵ (Kulka R.A., et al. 1990). Это означает, что примерно 480 000 из почти 3,2 млн. ветеранов театра военных действий в настоящее время страдают ПТСР. Среди испано-говорящих ветеранов мужской текущий показатель ПТСР составил 27,9%, среди негров – 20,6%, среди «белых и остальных» – 13,7%. 4,2% личного состава американских войск, участвовавших в войне в Корее, выбыло из строя в связи с психическими расстройствами, участников войны во Вьетнаме ПТСР обнаружилось у 29% (по другим данным 15-20%). Среди раненых калек процент ПТСР значительно выше (42%)²⁶.

При обследовании выборки российских военнослужащих – участников боевых действий в Афганистане – ПСТР зафиксировано у 16,5%²⁷.

Из числа полицейских, применивших оружие в отношении подозреваемого лица, до 80% испытывают в первые дни различной степени выраженности ПТСС.

Среди сотрудников органов внутренних дел – участников контртеррористической операции, процент вероятных клинически очерченных случаев ПТСР, по данным выборочного психодиагностического исследования 2001 года, составил 7,6%²⁸.

Такой разброс данных, скорее всего, объясняется не столько разной экстремальностью вызвавших нарушений событий, сколько объединением под название ПТСР разных видов психических нарушений.

Во–вторых, в 1995 г. ПТСР и его диагностические критерии введены в международный классификатор болезней. Стало быть, ПТСР по международной версии – болезнь, а его субъект – больной. Получается, что ПТСР выходит за рамки интересов и компетенции психологической науки.

Далее А.М. Столяренко отмечает: «Отнесение ПТСР к психическим заболеваниям есть результат чрезмерной психиатризации и патологизации последствий экстремальных переживаний. Не случайно при определении ПТСР преимущественно используются диагностические методы, шкалы которых подчинены цели констатации и оценки признаков потенциальной или выраженной патологии у обследуемых. Это с неизбежностью приводит к завышенным, порой просто угрожающим цифрам распространенности ПТСР».

В качестве иллюстрации приведем пример упомянутого нами эпидемиологического исследования ПТСР²⁹ (Kulka R.A., et al. 1990), где в качестве диагностического инструментария применялись клинические методики, используемые психиатрами. Так, автор пишет: «Выявление «случаев» для их последующего клинического обследования осуществлялось на основе анализа комбинаций из 5 первичных индикаторов текущего ПТСР по (DSM-III-R). Критерием выступало наличие, по крайней мере, трех позитивных индикаторов ПТСР из общего списка, равного пяти. Только в этом случае участник подвергался клиническому обследованию, на основе которого ставился окончательный диагноз ПТСР. Фактически, в 87% случаев с клиническим диагнозом совпадали 4 из 5 индикаторов, а в остальных 13% - 3 из 5. Диагноз, основанный на учете множества индикаторов, называется композиционным диагнозом. Тремя важнейшими индикаторами наличия ПТСР являлись:

• суждение диагноста о наличии или отсутствии ПТСР у участника, основанное на данных структурированного клинического интервью (SCID);

• индивидуальный показатель по Миссисипской шкале постбоевого ПТСР (M-PTSD);

• индивидуальный показатель по шкале ПТСР MMPI.

В–третьих, медики часто считают, что нет четкой границы между состояниями человека, оцениваемыми как «здоровье» и «болезнь». В психиатрии есть особое понятие – «пограничное состояние»: не болен и не здоров. Так многие психиатры говорят и о ПТСР. Позиция психиатрии дает основание причислять к психически больным и здоровых людей. Такая неопределенность в квалификации ПТСР придает неопределенность и месту психологии в его изучении и преодолении. Приняв эту позицию, психологи превращают себя в психиатров или полупсихиатров и занимаются несвойственным их профессии делом – лечением.

Позиция психологии акцентирует внимание на «пограничном состоянии» как психологической норме, и большинство психологов, исследующих ПТСС, отрицает их патологичность, не исключая, однако, существенного влияния посттравматического состояния на личность, поведение и деятельность человека в экстремальных, юридически значимых ситуациях.

Например, Н.В. Тарабрина отмечает: «Несмотря на то, что ПТСР формально является психическим заболеванием, его изучение, психотерапия и психологическая диагностика – все это в большей степени относится к компетенции клинического психолога»³⁰.

И.О. Котенев, проанализировавший большой массив психодиагностических данных о влиянии чрезвычайных обстоятельств, пришел к выводу о том, что имевшие место расстройства «не носят патологического характера, а являются проявлением нормальных реакций человека»³¹.

В–четвертых, медицина рассматривает человека как организм, а не как личность. Психиатрия, правда, постоянно пользуется понятием «личность», но диагностирует заболевания в противоречии с социальным пониманием его другими науками – философией, социологией, моралью, этикой, психологией, педагогикой. Психиатрическая оценка состояния человека, в сущности, не является реальной оценкой состояния психологии личности, ее подлинных возможностей и ценности, а выступает лишь «психиатрическим срезом» ее особенностей. Поэтому оценка ПТСР как болезненного расстройства психики не дает подлинной оценки состояния человека³².

Интересный взгляд на понимание стресса, отношение личности к стрессу и условия возникновения стресса, диагностику психического состояния, а также степень (силы) выраженности стресса, основанный на личном опыте проведения судебно-психологических экспертиз, связанных с агрессивно-насильственными действиями, такими как нанесение тяжких телесных повреждений или убийство, совершенных в состоянии аффекта (сильного душевного волнения), высказал в своих работах В.В. Джос³³. Отличие его концепции от распространенных взглядов на понятие стресса состоит в том, что:

• акцент в ней делается не на физиологические изменения, происходящие в организме человека в состоянии стресса, а на психологию возникновения и снятия этого состояния;

• человек в ней - не пассивно воспринимающий, реагирующий, а активный, пробующий, предпринимающий;

• в концепции дифференцируются понятия эмоционального возбуждения и эмоционального напряжения;

• стресс рассматривается как частное более общего понятия кризисного состояния энергетики.

Многолетний опыт проведения судебно-психологических экспертиз по агрессивно-насильственным преступлениям позволил В.В. Джосу сформулировать необходимые и достаточные условия возникновения состояния стресса:

1. Нужно, чтобы человек был не согласен с чем-то, происходящим хронически и, как ему кажется, бесконечно. То есть, должно быть неприятие им чего-то. То, с чем человек не согласен, можно назвать стресс–фактором. Степень несогласия будет величиной стресс–фактора.

2. У человека не должно быть возможности прервать повторяющееся явление, как в настоящее время, так и в обозримом будущем.

Ситуация возникновения состояния стресса - это проблемная ситуация, в которой когнитивные возможности человека направлены на поиск выхода из безвыходной ситуации. Возникающее в этой ситуации эмоциональное напряжение сначала растет (острая фаза), затем наступает стабилизация. Преступления совершаются или в острой фазе (уничтожение стресс-фактора, самоубийство), или после длительного периода хронического эмоционального напряжения, разрушившего возможность рационального самоконтроля над своими защитными реакциями.

Общие выводы, вытекающие из предложенного В. Джосом подхода, следующие:

1. Состояние стресса обязано своим возникновением не столько внешним факторам, сколько их субъективной оценке.

2. Выход из состояния стресса, кроме трагического и уголовно наказуемого, находится в психотерапии или кардинальных изменениях образа жизни.

В.В. Джос высказал научное предположение о том, что преступления агрессивно-насильственного характера совершаются в острой фазе стресса при яркой выраженности психического состояния или в отсроченный период, когда острота стресса притупляется, но его безысходность остается, значит остается и психический постстрессовый фон³⁴.

О том, что влияние травматического опыта на человека носит существенный характер, а именно, «снижает его способность к осознанной произвольной регуляции своих действий, контролю и сдерживанию деструктивных побуждений», мы можем проследить на результатах работы психологов. Например, А.О. Прохоров так описывает страх, лежащий в основе психической травмы: «Страх очень сильно влияет на течение психических процессов. Наблюдается резкое ухудшение или обострение чувствительности, непонимание сути объясняемого, плохая осознанность восприятия. Страх влияет на мыслительные процессы: у одних субъектов под влиянием страха повышается сообразительность, они концентрируются на поиске выхода, у других же под влиянием страха наблюдается ухудшение продуктивности мышления, что проявляется в растерянности, в отсутствии какой-либо логики в словах и поступках. Очень часто снижается волевая деятельность, человек просто не способен что-либо предпринять, ему трудно заставить себя преодолеть это состояние. Речь в этом состоянии часто путаная, голос дрожит. Страх и тревожность оказывают огромное влияние на внимание. Как правило, внимание рассеяно, очень сложно сосредоточиться или, наоборот, наблюдается сужение сознания и, соответственно, концентрация внимания на одном объекте»³⁵.

Е.В. Петрухин так описывает развитие травматического стресса у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС: «Посттравматические стрессовые расстройства могут носить как временный, так и скрытый характер и проявляться в виде общей депрессии, различных фобий, беспричинной эмоциональной напряженности, гнетущего ощущения дискомфорта, нервозности, раздвоенности мышления. Отсроченность вторичных стрессовых расстройств зависит от степени нанесенной физической и психической травмы, социально–бытовых условий восстановительного периода, личностных качеств человека, его темперамента, впечатлительности, мнительности, ориентированности в жизни на прошлое или будущее. Волнообразный характер проявления стрессовых расстройств обусловлен кумулятивностью ряда факторов, которые актуализируют травмирующее событие. В отношении радиационной опасности это может быть возникновение проблем, связанных с планированием семьи, деторождением, выбором профессии.

Радиационный стресс является травмирующим еще и потому, что затрагивает одну из важнейших ценностей для человека – состояние его здоровья. Чем сильнее первичная психическая травма, тем в большей степени радиационная опасность становится доминирующим фактором в системе человек – окружающий мир. Субъективная оценка степени радиационной травмированности влияет на дальнейший образ жизни человека, его взаимоотношения с окружающими.

Психическая травма возникает у ликвидатора, даже не получившего серьезной дозы радиации, а лишь представляющего или, наоборот, плохо представляющего себе эффект радиационного воздействия. Отсюда становится важной проблема информированности человека, а также проблема обеспечения заслуживающей доверия официальной информацией. Послеаварийная информация может служить основным сигналом развития посттравматического стрессового состояния»³⁶.

Л.А. Лепихова и В.А.Татенко так описывают проявление действия и последствий психической травмы у детей, пострадавших от аварии на ЧАЭС: «Психологическая травма, возникающая вследствие пролонгированного действия мощных стрессогенных факторов, иррадиирует по всем блокам структуры индивида как субъекта психической активности. Это выражается в смещении мотивов целеобразования, ухудшении в развитии высших психических функций, преобладании полярных тенденций в принятии решений, снижении потенциала исполнительских механизмов, проявлении неадекватности в самооценке, фиксации в индивидуальном опыте непродуктивных форм реагирования, накоплении и закреплении компенсаторных механизмов»³⁷.

Н.В. Тарабрина дает следующее определение травматической ситуации и ПТСР:

Травматические ситуации – это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Посттравматическое стрессовое расстройство – это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нарушения практически у любого человека»³⁸.

Если травма была сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут – в течение нескольких часов, дней или недель.

Если же травма была сильной или травмирующие события повторились многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы. Следует отметить, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в случае психотравмы совершенно нормальны.

Когда у человека нет возможности разрядить внутреннее напряжение, вызванное психической травмой, его тело и психика находят способ как-то «пристроиться» к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. «Его симптомы, которые в комплексе выглядят как психическое отклонение, - отмечает Б. Колодзин, - на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом»³⁹.

До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США⁴⁰. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней МКБ-10 - основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию⁴¹.

Следует отметить, что к специфическим симптомам ПТСР отнесены: симптомы В «вторжения» (вторгающиеся неприятные воспоминания травматического события, возвращающиеся неприятные сновидения о травматическом событии); флэшбэки травматического события (вспышка, непроизвольное вторжение в сознание); интенсивный психологический дистресс; физиологическая реактивность под воздействием стимулов, связанных с травмой; симптомы С «избегания» (попытки избегать мыслей и чувств, связанных с травмой, попытки избегать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме, неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травмирующего события).

Несмотря на то, что эти критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, до сих пор продолжается критический анализ и проверка их валидности и надежности.

Кроме указанных специфических симптомов, Н.В. Тарабрина также выделяет компульсивное повторное переживание травматических событий. Проявляется этот симптом в том, что человек неосознанно стремиться к участию в ситуациях, которые сходны с начальным травматическим событием в целом или с каким–то его аспектом. Этот феномен наблюдается практически во всех видах травматизации. Например, ветераны становятся наемниками или служат в милиции; женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчиной, который с ними плохо обращается; индивиды, перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого на первый взгляд парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может выступать как в роли жертвы, так и агрессора⁴².

Опыт работы практического психолога с сотрудниками ОВД –участниками вооруженных конфликтов, контртеррористической операции позволяет нам говорить о проявлении в природе ПТСР феномена, известного в психологии как «Эффект Карпентера», который заключается в том, что в ситуациях, связанных с риском и пережитой опасностью, представление и восприятие травматического события или ситуации порождает склонность сотрудников ОВД к подобному же восприятию и представлению. Сотрудник, получивший в опасной ситуации ранение или психотравму, теряет веру в возможность избежания несчастных случаев в будущем. При этом формируется «негативный динамический стереотип поведения». Особенно это относится к ситуациям, связанным активным физическим противоборством субъектов криминальной среды деятельности сотрудников ОВД и субъективной оценкой ситуации опасности и риска возможности получения контузии, травмы, увечья, ущерба психической целостности и т.д.

Посттравматические стрессовые состояния возникают под воздействием на сотрудника экстремальных ситуаций, сопряженных с риском для его жизни, жизни окружающих, с реальными случаями гибели или ранения, включая массовые потери среди личного состава, граждан в результате стихийных бедствий, техногенных катастроф и аварий, боевых действий, террористических актов, криминального насилия и т.п.

В генезисе этих нарушений нормальной психической деятельности решающее значение имеет само психотравмирующее событие (экстрема) и характер его переживания человеком, его первичные психологические реакции, а не факторы предрасположенности. Источником психотравмы является переживание смертельной опасности, внезапное столкновение с фактом смерти. Частным примером профессионально-обусловленной психотравмирующей ситуации является применение сотрудником ОВД оружия на поражение, приведшее к ранению или причинению смерти другому лицу.

Источником психической травматизации личного состава выступают самые разные события, имеющие место в процессе несения службы, которые можно отнести к критическим. Определение критического инцидента, принятое многими авторами, дано американским исследователем Дж. Митчелом (1983): «Критический инцидент - это всякая встречающаяся на практике ситуация, вызывающая необычайно сильные эмоциональные реакции, которые могут отрицательно повлиять на выполнение обязанностей либо непосредственно на месте событий, либо позже».

Позднее, в 1996 году, применительно к деятельности сотрудников органов внутренних дел, разрабатывая Опросник травматического стресса, И.О. Котенев вывел следующее определение: «Критический инцидент – это всякая встречающаяся в практической деятельности ситуация, вызывающая у сотрудников правоохранительных органов необычайно сильные эмоциональные реакции, которые могут отрицательно повлиять на выполнение профессиональных обязанностей либо непосредственно на месте событий, либо впоследствии»⁴³.

К критическим инцидентам (КИ) относят такие, и только такие события, которые подвергают сотрудника физической (и/или психологической) опасности и способны вызвать отрицательные психологические последствия, требующие принятия специальных мер по оказанию помощи их участникам или очевидцам. Нередко это понятие отождествляют с понятиями травма или психическая травма, которые имеют гораздо более широкое содержание. Тем не менее, говоря о пережитом КИ, обязательно имеют в виду тот факт, что сотрудник подвергся травматизации психической. Примеров КИ в работе сотрудников ОВД великое множество, однако большинство из них все же не сталкивается за долгие годы службы с ситуациями применения оружия (перестрелка), несчастных случаев с искалеченными телами погибших, самоубийства, убийства, травмы, увечья. Таким образом, КИ нередко встречаются в профессиональной работе сотрудников ОВД, подвергая личный состав необычным обстоятельствам и требованиям, которые не встречаются в большинстве других профессий⁴⁴.

По своей содержательной характеристике и уровню интенсивности критические инциденты должны выходить за рамки повседневности, обыденности, т.е. того круга ситуаций, с которыми сталкиваются сотрудники ОВД в обычных условиях профессиональной деятельности. В то же время, наличие в истории жизни человека экстремальных переживаний, связанных с физическим и психологическим насилием, включая детские и юношеские травмы, увеличивают риск возникновения ПТСС во взрослый период жизни.

ПТСС в начальный (острый) период своего формирования характеризуется переживаниями страха, растерянности, ужаса. Возникают нарушения чувства времени, ориентации во внешнем мире, меняется цветовая гамма восприятия реальности, может нарушаться восприятие собственной идентичности, речь, функции внимания, памяти. Парадоксальным образом возникает состояние отсутствия эмоций, эмоциональное «замораживание», или даже наблюдается эйфория. Продолжительность этих реакций обычно не превосходит 1-2 дней. О сотрудниках, переживших подобные ситуации, говорят как о находящихся в состоянии травматического стресса (ТС). Это состояние можно отнести к одному из видов состояний острой психической дезадаптации.

В последующем (посттравматическом) периоде у пострадавшего в результате психической травмы могут сформироваться собственно болезненные состояния – острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых состояний может быть представлена следующим образом:

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС (ТС)

(во время КИ и сразу после него – до 2 суток)

ОСТРОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ОСР)

(в течение одного месяца после КИ – от 2 суток до 4 недель)

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР)

(спустя более одного месяца после КИ – продолжительность

более 4 недель)

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (ПТРЛ)

(на протяжении последующей жизни человека, пережившего КИ)

В научной литературе вопрос о правомерности введения понятия «посттравматическое расстройство личности» (ПТРЛ) остается дискуссионным. Отечественный автор врач-психиатр М.Ф. Лукманов, изучавший психические изменения у ветеранов войны в Афганистане, ввел понятие «комбатантной акцентуации»⁴⁵ личности, совпадающей по смыслу с ПТРЛ. Психологические изменения у лиц, участвовавших в боевых действиях, изучались также В.В. Знаковым (1992), Р.А. Абдурахмановым (1992), Д.В. Ольшанским (1991)⁴⁶.

Для нашего исследования непосредственный интерес представляет точка зрения на развитие посттравматического стрессового расстройства Г.С. Човдыровой⁴⁷.

Г.С. Човдырова в исследованиях, проведенных на сотрудниках Московского ОМОНа⁴⁸, отмечает, что в экстремальных условиях изменения личности наблюдаются при очень длительном функционировании человека в этих условиях, при этом они в начальных стадиях могут не доходить до уровня психотических, но уже заметно нарушают адаптацию человека к нормальным условиям. Вырабатывается определенный стереотип поведения в экстремальных условиях, который при возвращении в нормальные условия, при отсутствии психологической поддержки и помощи в адаптации может привести человека к выбору самоуничтожающей стратегии поведения (употреблению алкоголя, наркотиков, поискам рискованных, неправопослушных форм поведения, депрессии, суицидам, профессиональному травматизму). На таком фоне могут развиться дезадаптация и запущенные формы стрессовых расстройств. В соответствии с этим, концепция ПТСР выглядит следующим образом: ПТСР имеет полиморфную клинико-психопатологическую симптоматику, которая может отличаться стадиями развития стресса. В связи с этим «Острые реакции на стресс» по МКБ-10 соответствуют первой стадии развития. «Расстройство приспособительных реакций» соответствует проявлению второй стадии развития ПТСР. Тяжелые случаи, часто ведущие к истощению адаптационных механизмов - третья стадия ПТСР.

Подводя итог анализа проблемы психических состояний, обусловленных действием травматического стресса в отечественной и зарубежной психологической науке, отметим:

1. В научной литературе, говоря о психических состояниях, обусловленных влиянием травматического стресса, чаще всего имеют в виду различные виды психических нарушений, объединенных общим названием ПТСР. Это приводит к терминологической путанице и к размытости критериев выделения экспертной психологической оценки посттравматических стрессовых состояний.

2. Неопределенность в квалификации ПТСР придает неопределенность и месту психологии в его изучении и преодолении. Оценка ПТСР как «болезненного расстройства психики» не дает подлинной оценки состояния человека. Как правило, стрессовые и постстрессовые состояния «не носят патологического характера, а являются проявлением нормальных реакций человека»⁴⁹. Мы исходим из понимания ПТСС как психологической нормы, не исключая, однако, существенного влияния постстрессовых состояний на личность, поведение и деятельность человека в экстремальных, юридически значимых ситуациях профессиональной деятельности.

3. Субъективная оценка степени психической травмированности влияет на дальнейший образ жизни человека, его взаимоотношения с окружающими. Негативные эмоциональные переживания создают в последующем специфический психический постстрессовый фон.

4. Решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации человека к сложным условиям, является не столько объективная сущность «опасности», «сложности» ситуации, сколько ее субъективная, личная оценка человека⁵⁰.

5. Понятие экстремальной ситуации шире, чем стимул, причина, обстоятельство, включая в ее понимание «не только внешние по отношению к субъекту обстоятельства, но и внутренние детерминанты - природно-биологические причины, особенности мотивации, чувства, опыт и др.», что может составлять «сложноорганизованный субъективный образ объективной действительности». Также в ситуацию включают и состояния самого субъекта в предшествующий момент времени, если они обусловливают его последующее поведение (А.Р. Ратинов, 1979; И.П. Раченко, 1990).

Сравнительный анализ теоретических подходов в изучении природы психических состояний, их целостной полиморфной структуры, анализ психических состояний детерминированных действием травматического стресса, рассмотренных в качестве объекта юридико-психологического исследования позволяет нам прийти к общему выводу о том, что ПТСС должно исследоваться как самостоятельное психологическое состояние, состоящее из множества свойств и признаков, имеющих специфическую (отличную) природу развития и проявления, обусловленную влиянием травматического стресса критического инцидента и опытом, приобретенным личностью в процессе социо- и филогенетического развития, закономерностями и специфическими механизмами влияния постстрессового состояния на личность и деятельность в ситуациях значимых для права.