V. Соединение костей, строение суставов.

Соединения костей подразделяют на неподвижные или малоподвижные и подвижные (истинные суставы).

Неподвижные, в свою очередь, делят в зависимости от типа соединяющей ткани на:

1. синдесмозы или соединительнотканные соединения, пример – соединение костей черепа.

2. синхондрозы или хрящевые соединения, пример – лобковое сочленение

3. синостозы или костные соединения, пример – кости таза

Суставы это сложные соединения костей с различными вспомогательными компонентами. Суставы могут быть малоподвижными и свободноподвижными. В зависимости от количества сочленяющихся поверхностей подразделяются на простые и сложные. Обычный сустав включает в себя:

1. суставные поверхности костей

2. суставные хрящи

3. суставную полость

4. суставную капсулу или сумку

5. вспомогательный связочный аппарат.

Сочленяющиеся поверхности суставной головки и суставной впадины покрыты гиалиновым хрящом. Для большего соответствия суставных поверхностей существуют дополнительные хрящевые образования: диски, мениски, губы, сесамовидные косточки и т.д.

Суставная капсула состоит из двух слоев: наружного (продолжение надкостницы) и внутреннего (синовиальной ткани, продуцирующей синовиальную жидкость).

VI. Рентгенанатомия костной системы.

Из всех компонентов опорно-двигательной системы естественной рентгеновской контрастностью обладает только костная ткань. Хрящевая ткань "проницаема" для рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах костей и суставов детей не получает отображение целый ряд анатомических образований. Например: на первом году жизни это эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, в более старшем возрасте - апофизы и бугристости костей.

Рентгенограммы отображают морфологию кости – ее форму, очертания и внутренее строение. Рентгеновское излучение поглощается восновном плотными частями кости, содержащими соли кальция, т.е. костными балками. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды, нервы, суставной и ростковый хрящ не дают в норме на обычной рентгенограмме различимой тени на снимках. Такую возможность врачам предоставляют современные методы исследования, чаще в комплексном использовании: КТ, МРТ, сонография. На обычных рентгенограммах о них можно судить по косвенным признакам – состоянии костных балок, кортикального слоя кости, суставной щели.

В кортикальном слое балки расположены настолько близко друг к другу, что на снимках он представляется сплошным массивом. В губчатом веществе балки находятся на некотором расстоянии друг от друга – они разделены пространствами, заполненными костным мозгом. Именно соотношение костных балок и костномозговых пространств создает костную структуру.

На протяжении всей жизни человека проходят два противоположных процесса – рассасывание и создание костных балок.

Мягкие ткани, окружающие кости слабо задерживают рентгеновские лучи, и поэтому являются как бы фоном на котором отчетливо просматривается костная структура.

Рентгенограмма кости фиксирует ее строение на данный момент, но повторные снимки могут отразить динамику изменений костной ткани. Кроме того, рентгеновский снимок это плоскостное двухмерное изображение, которого чаще недостаточно для точной диагностики, поэтому рекомендуются исследования в различных проекциях или «послойные» изображения.

Для правильной постановки диагноза необходимо придерживаться определенного алгоритма в рассмотрении и описании диагностических исследований. Алгоритм – предписание о поэтапном выполнении в определенной последовательности элементарных операций для решения задач определенного класса.

Каждый врач должен помнить, что в начале описания любого диагностического метода необходимо указывать следующие данные:

1. Ф.И.О. и возраст пациента

2. Дату проведения обследования

3. Название метода и/или методики, при необходимости - условий проведения

4. Название используемых препаратов, их дозировку и метод введения (при контрастировании или остеосцинтиграфии).

5. Указать исследуемую область и проекции.

Рентгенологические показатели учитываемые при оценке анатомического строения костно-суставной системы после её формирования:

1. Форма кости или её отделов.

Показателем нормы является соответствие формы рентгеновского изображения анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).

2. Размеры костей и их отделов (на основании сравнения парных костей или смежных позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относится гипотрофия, гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.

3. Контуры костей. Нормальное состояние контуров определяет три показателя: ровность, непрерывность, плавный дугообразный переход одной части кости в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений контуров костей являются нарушения непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие замыкающих пластинок, ограничивающих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюстны и т.д, а также различные виды периостита.

4. Состояние костной структуры. Показателями нормы костной структуры диафизов трубчатых костей служат четкая диференцировка на кортикальный слой и костномозговой канал, равномерная оптическая плотность кортикального слоя, однородность структуры костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и предплюстны являются равномерный ячеистый хаорактер и наличие характерных для каждого из них так называемых "силовых линий" ( группы утолщенных, тесно расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости).

5. Анатомические соотношения в суставах. Основным показателем правильности анатомических соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме того, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном уровне, в плоских суставах - расположение строго одни над другим краев сочленяющихся суставных поверхностей.

6. Пространственное положение позвоночника и его отделов и эпиметафизов некоторых трубчатых костей. Нормальное положение характеризует определенное значение ангулометрических показателей, как, например, величина шеечно-диафизарного угла, величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д.

Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей основывается на оценке тех же показателей, с поправкой на возрастной период. Кроме того учитывается еще два показателя – состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному возрасту ребенка.

В рентгеновском изображении состояние ростковых зон костей характеризует три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, ширина и однородность зон препаратного обызвествления.

Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими признаками:

1. наличием точек окостенения эпифизов;

2. наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного хряща;

3. наличием значительной высоты суставной щели.

Другими, не менее важными, возрастными изменениями костного скелета являются инволютивные процессы. У женщин такие изменения наступают раньше в связи с гормональной перестройкой организма в период менопаузы. При этом на рентгенограммах отмечается усиление рельефа костей в связи с начальной активизацией фибропластического костеобразования. Следующим этапом являются остеопорозные изменения. На рентгенограммах отмечается разрежение кости, вызванное резорбцией коркового слоя и расширением центральных каналов.

В суставах также происходят изменения: снижается высота суставной щели, снижение или исчезновение хрящевого слоя, появление «шпор» и т.д.

В позвоночнике: снижается высота позвонков, появляются остеопорозные изменения, уменьшаются суставные щели, появляются костные шыпы.

На рентгенограммах трубчатых костей различаются диафизы, метафизы, эпифизы и апофизы (см. выше). Диафиз это «тело» кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговой канал. Он окружен компактным костным веществом, которое обуславливает интенсивную однородную тень по краям кости – ее кортикальный слой. Кортикальный слой постепенно истончается по направлению к метафизам. Наружный контур кортикального слоя резкий и четкий; в местах прикрепления связок и сухожилий он становится бугристым. Некоторые из этих бугристостей (например большеберцовой кости) развиваются из самостоятельных ядер окостенения и до момента синостозирования с диафизом отделены от последнего светлой полоской апофизарного росткового хряща. Внутренний контур кортикального слоя сравнительно ровный, но от него могут отходить отдельные костные балки в сторону костномозгового канала.

Участки кости, в которых теряется изображение костномозгового канала, состоят преимущественно из губчатой кости и носят название метафизов. Кортикальный слой по направлению к эпифизу истончается и превращается в области суставной поверхности в очень тонкую замыкательную пластинку. Суставной хрящ в норме на рентгенограммах не дает тени. Поэтому между эпифизами в суставе определяется светлая полоса, которую называют рентгенологической суставной щелью.

Рентгеновское изображение плоских костей существенно отличается от картины длинных и коротких трубчатых костей. В своде черепа хорошо дифференцируется губчатое вещество, окаймленное тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками. В костях таза выделяется структура губчатого вещества, покрытого по краям выраженным кортикальным слоем. Смешанные кости имеют в рентгеновском изображении различные формы, которые следует оценивать в различных проекциях.