Расчет доз препаратов энергетического компонента пп.

Этот расчет в простых вариантах может быть произведен на основе учета потребности больного в ккал или на основе расчета количества ккал, которое необходимо для усвоения единицы веса азота белка.

а) Расчет на основе предполагаемой потребности организма в энергии. Известно, что потребность взрослого здорового человека в энергии составляет 25-30 ккал на 1 кг веса и сутки. У оперированных больных и при за­болеваниях с повышенным катаболизмом эта потребность возрастает до 35-40 ккал/кг/сутки и более, для ориентировки используются специальные табли­цы, номограммы или клинический опыта.

Пример, полагают, что больной весом 70 кг нуждается после операции в 40 ккал/кг/сутки. Соответственно общая суточная потребность в ккал составляет; 40 ккал х 70 кг = 2000 ккал.

б) Расчет на основе известного соотношения калорий и азота для обеспечения эффективной утилизации последнего. Это соотношение равно: 1 г азота белка к 150 – 200 ккал. Зная необходимое организму количество азота, можно расчитать требующееся количество азотсберегающей энергии в ккал.

Примеры. Для усвоения 17,4 г азота белка требуется:

17,4 г х 170 ккал = 2958 ккал (взято среднее соотношение азота и ккал = 1 г азота : 170 ккал).

После определения потребности организма в ккал и зная известную калорийность энергоносителя, не трудно расчитать необходимое количество последнего.

Методические особенности проведения пп.

Расчеты показывают, что с целью ограничения объема переливаемых препаратов для ПП наиболее рационально использовать препараты, богатые азотом аминокислот, и препараты, обладающие больной энергетической цен­ностью. Среди первых - аминокислотные смеси, сбалансированные по мине­ральным веществам и микроэлементам (полиамин, мориамин, альвезин, аминон и др), среди вторых - концентрированные (10,20,30,40%) растворы глюкозы с инсулином и жировые эмульсии (интралипид, эмульсан и др).

Концентрированные растворы глюкозы являются наилучшим средством энергетического обеспечения больного. Их применение имеет следующие особенности.

1) Для переливания концентрированных растворов глюкозы необходимо использовать магистральные вены с большим объемным кровотоком, т.н. периферические вены при инфузиях концентрированных растворов глюкозы бистро поражаются флебитом или тромбофлебитом.

2) Переливание глюкозы со скоростью выше 0,5 г/кг/час повышает со­держание глюкозы в крови выше 8,2-9,9 ммоль/л, что является для глюкозы почечный порогом и сопровождается глюкозурией и осмотическим диурезом. При стрессе, травме, хирургических вмешательствах, послеоперационном катаболизме устойчивость к глюкозе снижается, допустимая при этой интен­сивность инфузии глюкозы снижается до 0,25 г/кг/час. Поэтому сразу после операции целесообразно ограничиваться 10-20% растворами глюкозы.

3) Общее количество вводимой после операции глюкозы должно нахо­диться в границах 100-750 г. Повышение дозы глюкозы свыше 750 г/сутки сопровождается глюкозурией, т.е. лотерей глюкозы, и осмодиурезом. Пере­ливание глюкозы в дозе менее 100 г/сутки (менее 20% суточной потребнос­ти в источниках энергии) усиливает процессы катаболизма, глюконеогенез, сопровождается увеличением расхода азотистых веществ на энергетические цели, может ухудшить состояние больного, вызвать кетоз.

4) Глюкоза должна применяться только с адекватным количеством инсу­лина, потребность в которой в условиях усиленного катаболизма возрастает обычные дозы инсулина равны 1 ЕД инсулина на 3-4 г глюкозы.

5) Оптимально покрывать глюкозой потребности организма в энергетических веществах лишь на 50%.

Жировые эмульсии являются энергетически высоконасыщенными препара­тами. Их применение имеет следующие особенности.

1) Мировые эмульсии не раздражают вены и их можно вводить в парифе-ричоские вены.

2) Мировые эмульсии следует переливать медленно (20-30-40 капель/мин и отдельной системой, так как их нельзя смешивать с солевыми и други­ми растворами из-за опасности образования жировых эмболов.

3) После переливания 500 мл жировой эмульсии целесообразность ввести больному 5000 ЕД гепарина.

4) Следует строго учитывать противопоказания к применению жировых эмульсий (гиперлипидемия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, печеноч­ная и почечная недостаточность и др.)

Установлено, что общая калорийность парентерального питания в оп­тимальном варианте должна покрываться на 50% углеводами, на 35-40% жирами и на 10-15% белками. Целесообразность этих отношений предопределена соотношением углеводов, жиров и белков в естественном энтеральном питании.

Парентеральное питание должно начинаться с введения внутривенно 200 – 300 мл 10-30% раствора глюкозы с инсулином и лишь затеи к системе, переливающей глюкозу, подключается система, переливающая азотсодержащий препарат. Необходимые средства усиления ПП (электролиты, витамины и др.) добавляются к раствору глюкозы.

Нецелесообразно начинать парентеральное питание с введения азотис­того препарата, т.н. в этом случае он расходуется на энергетические це­ли через неоглюкогеназ.

Усвояемость препарата ПП (особенно азотсодержащих) находится в обратной зависимости от скорости их введения, тем хуже усвояемость, тем больше вероятность побочных реакции, потерь глюкозы с мочой. Оптимальная скорость введения гидролизатов, аминокислот, глюкозы составляет в сред­нем 40 кап/мин, причем, как уже отмечалось, переливания следует прово­дить в крупные вены, а именно, в катетеризированные главные ветви верхней полой вены (подключичные, яремные вены) или нижней полой вены (бедренная вена).