Кировская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
профессор Аверьянов М.Ю.
Преподаватель д.м.н.,
профессор Аверьянов М.Ю.
История болезни
Азарова Ольга Владимировна, 57 лет.
Диагноз: острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева.
Куратор студент группы с-392
Соболев П.А.
Дата курации: 14.12.11
Киров 2011
Общие сведения.
Ф.И.О.: Азарова Ольга Владимировна
Возраст: 57 лет (18.05.1954)
Домашний адрес: Юрьянский р-н, ст.Гирсова
Место работы и занимаемая должность: пенсионерка
Дата поступления в стационар: 8.12.11
Диагноз: острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева.
Жалобы на момент поступления.
На момент поступления предъявляет жалобы на боли в левом голеностопном суставе при движении, ограничение подвижности в левом голеностопном суставе, гиперемию кожных покровов голени, местное повышение кожной температуры, отек левой голени до подколенной области, слабость, головные боли.
На момент курации жалоб активно не предъявляет.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с 25.11.11., когда впервые возникли вышеописанные жалобы. Свое заболевание связывает с ограничением физической активности в связи с болями в голеностопном суставе. 8.12.11. обратился к хирургу по месту жительства. Была госпитализирована в хирургическое отделение Железнодорожной больницы с предварительным диагнозом острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева.
Anamnesis vitae.
В детские годы росла и развивалась соответственно возрасту, в развитии от сверстников не отставала, вредных привычек не имела, воздействию вредных факторов не подвергалась.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошее, питание полноценное, регулярное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: гепатит А, ветряная оспа, краснуха, ОРЗ.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, ожирение I степени.
Перенесенные операции: аппендэктомия, холецистэктомия. Гемотрансфузии не проводились, травм не было.
Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не отмечает.
Гинекологический анамнез: беременность одна, роды одни, без осложнений. Менопауза с 52 лет.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Рост – 159 см, вес – 120 кг, ИМТ=47,5 (ожирение III степени).
Кожные покровы чистые, эластичные, физиологической окраски, сухость не отмечается. Высыпания, расчесы, сосудистые звездочки, рубцы, геморрагические явления отсутствуют. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределена преимущественно на животе, бедрах. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые чистые, розового цвета, высыпаний нет. Лимфатические узлы (затылочные, заушные, подчелюстные, над– и подключичные, подмышечные, кубитальные, пекторальные, паховые, подколенные) не увеличены, при пальпации безболезненны, кожные покровы над ними не изменены. Мышцы развиты, в тонусе, безболезненны. Кости при перкуссии безболезненны, деформаций не выявлено. Суставы не деформированы, незначительное ограничение объема движения в левом голеностопном суставе; остальные суставы нормальной конфигурации, безболезненные, объем движений сохранен. Гиперемии, припухлости в области суставов нет.
Осмотр по системам.
Сердечно-сосудистая система.
Левая граница сердца по левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над аортой. Добавочных тонов и шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 78 уд/мин. АД 150/90 мм.рт.ст. на обеих руках.
Дыхательная система.
Границы легких, подвижность нижнего легочного края в норме. Перкуторно над симметричными участками легких – ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин.
Пищеварительная система.
Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, по Курлову – 9*8*7см, нижний край – по краю реберной дуги, при пальпации мягкий, эластичный, гладкий, безболезненный.
St. localis
На момент осмотра определяется невыраженный отек голени (+ 5см), левого голеностопного сустава, ограничение подвижности в нем, цианоз, гиперемия кожных покровов, незначительная местная гипертермия. Подкожные вены не расширены. Тургор, эластичность кожи, волосяной покров сохранены. Пульсация артерий сохранена.
Предварительный диагноз:
Острый тромбофлебит глубоких берцовых вен слева.
План дополнительных исследований:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, билирубин.
Коагулограмма.
Общий анализ мочи.
ЭКГ.
Кровь на RW.
Результаты исследований