Первичное представление о больном
.pdfПервичное представление о больном
Пациентка, 74 года, поступила 18/03/2013г. в плановом порядке, с длительном анамнезом гипертонической болезни III ст. АГ III (170-180 / 100 мм рт. ст.) с множественном факторами риска (отягощенного анамнеза, ожирения, дислипидемии), ИБС. Стенокардией напряжения II функционального класса, аортальном пороком сердца склеродегенеративного генеза (при аускультации: мелодия порока – аортального стеноза, в результате эхокардиограммы предыдущей госпитализации), постоянной нормосистолической формой фибрилляция предсердий, хронической сердечной недостаточности II стадии III-IV Ф.К., рецидивирующая эмболия мелких ветви легочной артерии, легочной гипертензии, хроническом легочном сердце (декомпенсация).
В данном моменте ведущие симптомы: лабильный цифр АД, с повышением до 170/100 мм рт. ст., усиление отеков нижних конечностей, снижение толерантности к физической нагрузке, провоцирующие стенокардию. В связи с выраженной симптоматикой и быстро прогрессией заболевания нуждается эхокардиографии для оценки площади аортального отверстия, градиента давления и измененного структура сердца с целью решения вопроса о правильно подбирание терапии.
Из сопутствующей патологии обращает внимания на: бронхиальная астма аллергического генеза. Язвенная болезнь 12 пк. АИТ. Субклинический гипотиреоз на заместительной терапии L-тиротоксином. Диффузный узловой зоб. Нарушения толерантности к глюкозе натощак. Ожирения I степени (ИМТ 32). Варикозная болезнь вен правой нижней конечности. ХВН III степени. Остеохондроз шейного отдела позвонка.
Предварительный Диагноз: ГБ III стадии. АГ 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ССУА (сенильный стеноз устья аорты)
Осложнения: Фибрилляция предсердий постоянной формы. ХСН II стадии III – IV ФК. Эмболия мелких ветви легочной артерии - ? Легочная гипертензия II степени
Сопутствующие Диагноз: Бронхиальная астма аллергического генеза (ремиссия). Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ремиссия).
АИТ. Субклинический гипотиреоз на заместительной терапии L- тиротоксином. Диффузный узловой зоб. Нарушения толерантности к глюкозу натощак ?. Ожирения I степени (ИМТ 32).Варикозная болезнь вен правой нижней конечности. ХВН III степени. Остеохондроз шейного отдела позвонка - ?
План обследования
Наименование |
|
Цель исследования |
|
|
|
|
||||
исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Клинический анализ крови |
Форменные элементы: |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Нарушения форменные элементы |
|
||||
|
|
|
|
|
Анемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Косвенно |
|
определить |
инфекционное |
||
|
|
|
|
|
происхождение |
заболевание |
(лейкоцитоз, |
|||
|
|
|
|
|
лимфоцитоз, лейкопения) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
|
|
Биохимический |
анализ |
исключит дислипидения, оценить ф-ия щитовидная |
||||||||
крови: |
Общий |
белок, |
железа. Исключит: патологии печени, поражение ПЖ, |
|||||||
холестерин, ТГ, холестерин |
нарушения водно-электролитного баланса, патологии |
|||||||||
ЛПВП, ЛПОНП, креатинин, |
почки, сахарного диабета |
|
|
|
||||||
АСТ,АЛТ, |
|
Амилаза, |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевина, Калий, Натрий, |
|
|
|
|
|
|
|
|||
кальций, билирубин и его |
|
|
|
|
|
|
|
|||
фракции. Глюкоза натощак |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рентгенография |
органов |
Оценить форму и патологические изменения сердца и |
||||||||
грудной клетки |
|
крупных сосудов (аорта). Исключить патологии в |
||||||||
|
|
|
|
средостения и дыхательной системы, застои легких |
||||||
ЭКГ |
|
|
|
Оценить сократимость желудка и предсердия, частота и |
||||||
|
|
|
|
ритмы их сокращения. Выяснить патологические |
||||||
|
|
|
|
изменения в сердца, исключить зона ишемии и наличия |
||||||
|
|
|
|
блокады. А также гипертрофии |
|
|
|
|||
Суточное |
мониторирование |
Для выявления болевые и безболевые эпизоды ишемии |
||||||||
ЭКГ |
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|
|
|
Эхо-КГ |
|
|
Исключить морфологических |
и |
функциональных |
|||||
|
|
|
|
изменений сердца и его клапанного аппарата. |
||||||
|
|
|
|
Определить градиент давления между левым желудке и |
||||||
|
|
|
|
аортой. Исключить наличия аортального отверстия (при |
||||||
|
|
|
|
его наличие отмечать его площадь. Исключить |
||||||
|
|
|
|
аортальную, митральную, трикуспидальную и легочной |
||||||
|
|
|
|
(или |
сочетания) |
клапанные |
недостаточности. |
|||
|
|
|
|
Образование тромбов (источник ТЭЛА) |
|
|||||
Стресс-эхоКГ |
|
Для выявления недостаточность венечных артерий |
||||||||
Коагулологические |
Свёртываемость крови, МНО (в динамике с подержание |
|||||||||
исследования |
|
МНО = 2-3) |
|
|
|
|
|
|||
Общий анализ мочи |
Поражение почек и исключить заб. с этой стороны |
|||||||||
|
|
|
|
выделительной |
системы, |
исключить |
почечное |
|||
|
|
|
|
заболевание как причины отек . |
|
|
|
|||
Общий Анализ Кала |
Кровотечение ЖКТ, косвенно исключить портальной |
|||||||||
|
|
|
|
гипертензии, варикозной расширения вен пищевода |
||||||
УЗИ |
органов |
брюшной |
Для уточнения изменения органов брюшной полости, |
|||||||
полости и малого таза |
застой малого таза, застой в печени. |
|
|
|||||||
ФГДС |
|
|
|
Исключить патологии с стороны ЖКТ, оценить язва |
||||||
|
|
|
|
двенадцатиперстной кишки. |
|
|
|
|||
Сцинтиграфия легких |
Дефект перфузии (ТЭЛА - ?) |
|
|
|
||||||
Ангиопульмонография |
Диагностика ТЭЛА |
|
|
|
|
|||||
УЗИ |
периферические вен |
Источник тромбоэмболии, исключить поражения |
||||||||
(допплер |
сосуды |
нижних |
сосудов, атеросклероз |
|
|
|
|
|||
конечностей) |
|
|
Консультация |
у |
Нарушения толерантности к глюкоза, заболевания |
эндокринолога |
|
щитовидной железы |
Консультация у невролога |
|
Оценить остеохондроз шейного отдела позвонка, а |
|
|
также патологии с стороны ЦНС |
Консультация |
у |
Отек диска, поражения сетчатки |
офтальмолога |
|
|
Анализ ф-50 |
|
HIV |
Hbs – Ag, HCV - Ab |
|
Исключить гепатита |
УЗИ щитовидной железы |
|
Оценки Щ.Ж. |
Сахар натощак в динамике |
|
Исключить сахарного диабета |
|
|
|