1.5. Синдром стафилококковой «обваренной» кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome).

При злокачественном течении стафилококкового пемфигоида или при существовании других очагов стафилококковой инфекции у новорожденного (гнойного поражения пупка, гнойного конъюнктивита, отита, фарингита, локализованных подкожных абсцессов и др.) возникает наиболее тяжёлое и распространённое поражение кожи, напоминающее картину обширного ожога II степени. Такое состояние ранее называли эксфолиативным дерматитом Риттера фон Риттерcхайна (1878), а сейчас – cиндромом стафилококковой «обваренной» кожи, или SSS-Syndrom (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome).

Этиология, патогенез. Возбудитель – золотистый стафилококк ІІ фагогруппы 71 фаготипа. В отличие от стафилококкового пемфигоида, SSS-Syndrom возникает у новорожденных с имеющимися гнойными очагами поражения на коже, под кожей или на видимой слизистой оболочке, возможна и бактеремия. Поступление в кожу больших количеств отслаивающего экзотоксина золотистого стафилококка (эксфолиатина) приводит к быстрому развитию диффузной эритемы и образованию вялых обширных пузырей вдалеке от первоначальных очагов стафилококковой инфекции. Это связано с тем, что у новорожденного эксфолиатин не нейтрализуется и не выводится адекватно почками.

Клиника. Заболевание начинается внезапно с появления диффузной эритемы вокруг рта, пупка и в кожных складках, которая быстро распространяется на кожу головы, туловища и конечностей, напоминая эритему при скарлатине. Одновременно возникают высокая температура (40 - 41˚) и симптомы интоксикации. На этом фоне через 12 – 14 часов появляются обширные вялые поверхностные пузыри, которые быстро распространяются по всему кожному покрову. Вялые пузыри быстро растут по периферии, вскрываются. Обширные участки сморщенного и частично отслоившегося эпидермиса, покрывающего эрозии на фоне гиперемированной и отёчной окружающей кожи, создают картину «обваренной» кожи, как при распространённом ожоге II степени. Симптомы П.В.Никольского - краевой и рядом с пузырём - резко положительные. Из-за обширного отслоения эпидермиса происходят серьёзные нарушения терморегуляции и водно-солевого баланса. Общее состояние новорожденного тяжёлое. Возникающие осложнения (пневмония, сепсис) ещё более утяжеляют состояние детей и увеличивают частоту летального исхода.

Патоморфология: Высоко в эпидермисе на уровне зернистого слоя из-за субкорнеального расслоения клеток образуется акантолитическая щель, которая затем трансформируется в плоский пузырь. В дерме и эпидермисе незначительно выражены признаки сопутствующей воспалительной реакции.

Дифференциальная диагностика. Синдром стафилококковой «обваренной» кожи дифференцируют со стафилококковым пемфигоидом и медикаментозным синдромом Лайелла (токсическим эпидермальным некролизом - ТЭН). Для диагностики важными являются клиническая картина поражения, напоминающая «обваренную» кожу, положительный симптом Никольского, результаты гистологической экспресс-диагностики покрышки пузыря, бактериоскопического (мазок) и бактериологического исследований содержимого пузырей (посев). При токсическом эпидермальном некролизе происходит отслойка всего некротизированного эпидермиса по базальной мембране, а не субкорнеальное расслоение эпидермиса, происходящее при SSS-Syndrom^,е.

Лечение. Без адекватного антибактериального лечения в условиях бокса в стационаре для детей, нормализации водно-солевого баланса новорожденные могут погибнуть. Обычно внутримышечно назначают устойчивый к пенициллиназе антибиотик.

IІ. Стрептококковое поражение кожи новорожденных и детей грудного возраста

2.1. Отменить

Рожистое воспаление новорожденных (Erysipelas neonatorum).

Острое, злокачественно протекающее у новорожденных, склонное к рецидивам воспалительное поражение кожи и подкожной клетчатки, вызванное стрептококком.

Этиология и патогенез. Возбудитель – стрептококк гемолитический. У новорожденных возбудитель обычно внедряется в культю пупка или кожу ано-генитальной области, где она загрязняется мочой и калом, мацерируется и поэтому более ранима. Через микроскопические «входные ворота» стрептококк быстро распространяется по лимфатическим путям. В поражённой коже и подкожной клетчатке возникает экссудативное воспаление. У новорожденных рожистое воспаление имеет ряд клинических особенностей и протекает злокачественно.

Клиника. У новорожденных и грудных детей до 3-х месяцев рожистое воспаление (РВ) по локализации и клиническим проявлениям существенно отличается от этой же формы стрептококкового поражения кожи у взрослых. Инкубационный период при РВ от нескольких часов до двух дней. РВ у новорождённых чаще начинается в области пупка, реже - ано-генитальной области, распространяясь на нижнюю часть живота, иногда и нижние конечности. При пеленании ребёнка случайно можно заметить в области пупка розовато-красную плотную бляшку, тёплую наощупь, с выраженным воспалительным отёком, инфильтрацией дермы и подкожножировой клетчатки. Границы очага нечёткие (эритематозная форма РВ). Иногда у новорожденных вместо розовато-красной плотной бляшки появляется отёчное белое пятно с красными островками (erysipelas album). Более бледный цвет эритемы объясняют выраженным отёком и инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки у новорожденного. Рожистое воспаление у новорожденных отличается быстрой миграцией

(«бродячее», «путешествующее»). Острый воспалительный процесс может быстро распространиться с области пупка вниз, охватывая нижнюю часть живота, область гениталий и нижние конечности.

У крепких здоровых детей общая температура тела повышается до 39 – 40°С Начяало болезни может протекать и без повышения температуры или с незначительным повышением. Это прежде всего относится к ослабленным гипотрофичным новорожденным (недоношенные дети). Без своевременно начатого лечения антибиотиком РВ у новорожденных протекает тяжело и является опасным инфекционным заболеванием. В особенности гангренозная и буллёзная формы болезни. Нарастают явления интоксикации: ребёнок становится сонным, вялым, отказывается от груди, появляются частые срыгивания, рвота, пульс поверхностный, ускорен. Общее состояние тяжёлое.

Осложнения. Развиваются септические осложнения: гнойный отит, бронхопневмония, пиелонефрит, гепатит, менингит (при РВ лица), наступают судороги и кома.

Диагноз и диффекренциальный диагноз. РВ не следует смешивать с эритемой новорожденного, опрелостью и другими воспалительными процессами, поражающими аногенитальную область.

Прогноз. У новорожденных и детей раннего возраста прогноз может оказаться тяжёлым, в особенности при гангренозной и буллёзной формах.

Лечение. Назначают полусинтетический пенициллин (оксациллин, метициллин, диклоксациллин), либо антибиотик резерва (цепорин, гентамицин сульфат, линкомицин и др.) внутримышечно 3 – 4 раза в сутки.

Профилактика. Необходимо устранять факторы, предрасполагающие к рецидивам рожистого воспаления: расчёсы, трещины на коже, нагноительные процессы, травмы и т.п.