Билет №5
1.Особенности жалоб и анамнеза у больных с ИБС
Термином «ишемическая болезнь сердца» объединяют группу заболеваний: стенокардию, инфаркт миокарда, коронарокардиосклероз.
Стенокардия:
Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся в центре грудины (загрудинная боль), реже в области сердца. Характер боли бывает различным: больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, а иногда режущую или острую боль. Болевые ощущения различны по интенсивности; нередко сопровождаются чувством страха смерти. Характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, а иногда в верхнюю часть живота. Может отмечаться атипичная иррадиация боли в правую лопатку, руку, ноги. Иррадиация болей при стенокардии соответствует распространению болевого раздражения от сердца через центробежные спинномозговые нервы, которые иннервируются VII шейным и I—V грудными сегментами спинного мозга (зоны Захарьина—Геда). Раздражения от сердца идут через эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеросенсорного рефлекса. Болевой приступ обычно возникает под воздействием эмоциональной или физической нагрузки, при ходьбе, особенно при выходе из помещения на улицу в холодную погоду {стенокардия напряжения). Приступы болей могут возникать в ночное время (стенокардия покоя). Продолжительность болей от нескольких секунд до 20—30 мин. Для приступа стенокардии характерно быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина. Сила приступа различна. Длительно протекающий приступ стенокардии может закончиться развитием инфаркта миокарда.Во время приступа больной старается быть неподвижным, при ходьбе останавливается, бледнеет, иногда на лице выступают капельки пота. Выражение лица застывшее, встревоженное. Отмечаются урежение пульса, повышение артериального давления. Реже у лиц с выраженным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и изменениями в сердечной мышце во время приступа стенокардии возникают тахикардия, экстрасистолия. При аускулътации сердца у таких больных можно отметить приглушенность сердечных тонов. Функции других органов и систем от нормы существенно не отклонены. Температура тела остается нормальной; в периферической крови отклонений от нормы не наблюдается.На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, как правило, определяют признаки нарушения коронарного кровообращения: снижение сегмента ST, сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец Тъ стандартных, а также в соответствующих грудных отведениях. После приступа электрокардиографическая картина вскоре возвращается к исходной. Иногда на ЭКГ описанные изменения выявляют только после применения нагрузочных проб. В не-которых случаях проводят рентгеноконтрастное исследование (коронарография). На коронарограммах можно выявить сужение (окклюзии) коронарных артерий.
Ифаркт миокарда:
Клиническое проявление болезни зависит от локализации и величины очага некроза сердечной мышцы. Основным клиническим проявлением инфаркта миокарда наиболее часто является приступ резчайших болей за грудиной (status anginosus). Боли локализуются за грудиной, в прекордиальной области, иногда боль охватывает всю переднебоковую поверхность грудной клетки. Боли иррадиируют обычно в левую руку, плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Боль имеет сжимающий, давящий, распирающий или жгучий характер. У некоторых больных отмечаются волнообразные усиление и уменьшение боли. В отличие от болей при стенокардии боли при инфаркте миокарда, как правило, не купируются нитроглицерином и весьма продолжительны (от 20—30 мин до нескольких часов). Возникают общая слабость, чувство нехватки воздуха, потливость. В начале приступа артериальное давление может повыситься, а затем развивается артериальная гипотензия вследствие рефлекторной сосудистой недостаточности и снижения сократительной функции левого желудочка.При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов. Выявляется тахикардия, тоны сердца становятся глухими, иногда появляется ритм галопа. Довольно часто отмечаются различные нарушения ритма и проводимости. Вторым важным проявлением острого инфаркта миокарда служат признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности. Тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность в первые часы развития инфаркта миокарда обозначается как кардиогенный шок. Больной становится адинамичным, слабо реагирует на окружающее. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Кожа приобретает цианотично-бледный цвет. Максимальное артериальное давление снижается ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление менее 30 мм рт. ст., пульс частый, нитевидный, а иногда не прощупывается. У некоторых больных в этот период может развиться сердечная недостаточность в виде сердечной астмы и отека легких.
Постинфаркт.кардиосклероз:
Кардиосклероз — заболевание сердечной мышцы, обусловленное развитием в ней рубцовой ткани. Отмечаются снижение работоспособности, одышка и сердцебиения, сначала лишь вследствие физического напряжения, а при более выраженном поражении сердечной мышцы — при обычной физической работе и ходьбе. При объективном обследовании больного выявляют расширение сердечной тупости влево. Сердце принимает аортальную конфигурацию, тоны его становятся приглушенными. В дальнейшем могут развиться четкие признаки сердечной недостаточности.
2. Сиаловые кислоты – 280 ЕД, СРБ+++, фибриноген – 5,4г/л, , альфа2-глобулины – 13%, бета-глобулины – 26%.
Интоксикац-воспалит.синдром. ревматизм. Все показатели увеличены
3. Задача. Больной Ч.,32 года
1)синдром поражения эндокарда (стеноз митрального клапана)-ведущий.
Гиперемия щек
Кашель с прожилками крови (застойн.явления в МКК-я)
Диастоличекое дрожание на верхушке сердца (ускорение кровотока в конце диастолы желудочков за счет начинающ-ся систолы предсердий)
2)синдром поражения миокарда:
Синдром кардиомегалии:
Митральная конфигурация сердца (гипертрофия левого предсердия и ПЖ)
Сердечный толчок (дилатация и гипертрофия прав.желудочка)
Тоны сердца приглушены, аритмичны
Ослабленный верхушеч.толчок в 5-м межреб-е на 2 см кнутри от СКЛ
Синдром СН:
Одышка в покое, усилив-яся при небольш.физ.нагрузке (застой в МКК)
Дыхание жесткое, в нижних отделах крепитация
Акроцианоз
АД 105/65 мм.рт.ст.
Тяжесть в правом подреберье
Отеки на ногах
Печень увеличена (+2 см)
Отечность стоп, голеней
Сердцебиение (застой МКК)
Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреб-и.
3) синдром наруш-я ритма и провод-ти:
Пульс неравномерного напол-я 90 в минуту (пульсус диффиренс-значит.гипертрофия ЛП приводит к сдавлению подключичн.артерии, в резельтате наполнение пульса слева уменьш-ся)
ЧСС=120 уд/мин (тахикардия)
4)синдром клинико-анамнест.:
Больной, 32 года. С 12 лет-хронич.тонзиллит, частые ангина. В течение 5 лет беспокоит нараст-ая одышка, сердцеб-е; 2 года назад появ-сь отеки на ногах, тяжесть в правом подреберьи. Состояние средней степени тяжести.
Прдварит.диагноз: ревматическая болезнь (неактивная фаза), стеноз митрального клапана, хСН 3-ей степени, ФК 2.
Нарушение ритма-ритм перепела(громкий первый тон, 2-ой тон и тон открытия митральн.клапана). Митральный стеноз нередко ослож-ся мерцательн.аритмией.
На ЭКГ:гипертр.ЛП и ПЖ, увеличивается величина и продолжительность зубца Р, особенно в I и II стандартных отведениях, электрическая ось сердца отклоняется вправо, появляется высокий зубец Р(Р митрале) в правых грудных отведениях и выраженный зубец S в левых грудных.
Эхо-кс:уменьшение площади митральн.отвер-я менее 3 см, увелич-е полости ЛП больше 40 мм, полости ПЖ больше 25, Ср ДЛА больше 18 мм рт ст
Рентген: увеличение ЛП, в легких-признаки легоч.гипертензии
ОАК: СОЭ увеличено, лейкоцитоз, СРБ(+++)
ОАМ:в норме
Б/х: глобулинов больше, чем альб-в, повышен фибриноген, АСО больше 250 ед., положителен, сиалов.ксилоты увеличены.
Лечение:
Гипосенсибилиз.препараты
Ингибиторы АПФ
Диуретики
Консультация кардиолога
Противосверт.средства
Противоаритмические
Антибиотики