УО «Витебский государственный медицинский университет»

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Заведующий кафедрой: Адаскевич В. П.

Преподаватель: Катина М. А.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. : Устинович Ольга Яковлевна, 1974 года, 38 лет.

Диагноз (МКБ-10): Псориаз обыкновенный

Клинический диагноз: Распространённый вульгарный псориаз. Стационарная стадия, зимний тип.

ДАТЫ КУРАЦИИ: 30.10.12 – 02.11.12.

Куратор: студентка 39 группы 4 курса лечебного факультета

Дудчик Т.Г.

Проверила преподаватель: Катина М. А.

Оценка ___________________ _______________________________

Подпись

Витебск 2009

1. Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество больного: Устинович Ольга Яковлевна. Дата рождения, возраст : 26.05.1974г., 38 лет. Место жительства: г. Витебск, ул. Мира 42-43. Место работы, занимаемая должность: торговый центр «Пирамида», продавец. Дата поступления в клинику: 29.10.2012.

2. Жалобы больного

Жалобы на высыпания на коже разгибательных поверхностей нижних конечностей. Жалоб общего характера пациентка не предъявляет.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной около 3 лет. Состоит на учете в кожно-венерологическом диспансере с 2009 года. По словам больной, причиной заболевания является стресс. Первые высыпания в виде розовых папул локализовались на всей поверхности тела. Больная отмечает частые рецидивы, преимущественно в осенне-зимний период. Обострение начинается с папулезных высыпаний, затем вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда - чувством стягивания кожи.

28 октября 2012 года больная обнаружила высыпания на коже нижних конечностей, незамедлительно обратилась к врачу, и 29 октября была госпитализирована.

4. История жизни

(anamnesis vitae)

Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенёсла корь, скарлатину, болела простудными заболеваниями.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Образование среднее. Не замужем. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Аллергологический анамнез: аллергия на новокаин, лидокаин.

5. Объективное исследование.

(status praesens)

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Положение больного активное. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое.

Видимые слизистые оболочки розовые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

ОБЩИЕ СВОЙСТВА КОЖИ

Видимые здоровые участки кожного покрова бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Рост волос по женскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания грудной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены,

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные аускультации: дыхание везикулярное.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Частота пульса 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см², толчок нормальной величины и силы.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

Слева:

5-ое межреберье - 9 см влево от срединной линии;

3-е межреберье - 6 см влево от срединной линии;

2-е межреберье - 2,5 см влево от срединной линии;

Справа:

4-ое межреберье - 3,5 см вправо от срединой линии

3-е межреберье - 3 см вправо от срединной линии

2-е межреберье - 2,5 см вправо от срединной линии

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, не обложен налётом. Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно.

Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову:

- по linea medioclavicularis dextra - 9см

- по linea mediana anterior - 8 см

- по левой реберной дуге -7 см.

Аппетит удовлетворительный. Стул регулярный.