Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Тема_29-30 Содер. мод. 13.doc
Скачиваний:
7
Добавлен:
24.11.2019
Размер:
366.59 Кб
Скачать

Регистрационная карта

ВИЧ-инфицированного лица *

"____" _________________ 20____ года

(дата заполнение регистрационной карты)

------------------------------------------------------------------

Регистрационная карта направлена к ________________________________ (наименование центра СПИД)

Дата отправления регистрационной ---------------------------------

карты к центру СПИД | | | | | | | | |

---------------------------------

(число, месяц, год)

1. Фамилия, имя, отчество ВИЧ-инфицированного лица ____________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения ---------------------------------

ВИЧ-инфицированного лица | | | | | | | | |

---------------------------------

(число, месяц, год)

----------------- -----------------

3. Стать | мужская | | | женская | |

----------------- -----------------

----------------

4. Гражданин(ка), подвергнутый(на): | Украины | |

----------------

-----------------------------------

|другой страны (вписать название)| |

-----------------------------------

5. Полный адрес места фактического проживания ВИЧ-инфицированного лица ____________________________________________________________

---------------- ----------------

6. Живет | в городе | | | в селе | |

---------------- ----------------

7. Полный почтовый адрес места регистрации (прописки) ВИЧ-инфицированного лица ___________________________________________

_________________________________________________________________

8. Полный почтовый адрес учреждения здравоохранения, в котором лицу впервые в жизни установлен диагноз ВИЧ-инфекции _________________

_________________________________________________________________

9. Подчиненность учреждения здравоохранения, в котором лицу впервые в жизни установлен диагноз ВИЧ-инфекции:

--------------- ------------------------- -----------------------

| МОЗ | | | Государственный департамент | | Министерство | |

| Украины | | | Украины по вопросам | | обороны Украины | |

| | | | исполнение наказаний | | | |

--------------- ------------------------- -----------------------

-----------------------------------------------------------------

|другие учреждения здравоохранения (вписать) | |

-----------------------------------------------------------------

10. Местонахождение учреждения здравоохранения, в котором ВИЧ-инфицированное лицо может находиться под диспансерным наблюдением ________________________________________________________

_________________________________________________________________