I . Официальные данные (для истории болезни студентов V курса):

фамилия, имя я отчество больного; год рождения (возраст);

место работы; профессия (должность); домашний адрес; дата поступления; откуда и как доставлен. Для студентов VI курса официаль­ные данные о больном указаны на I стр. стандартной история болезни.

II. Опрос больного:

I. Жалобы больного: подробно описать жалобы больного, на первое место выдвигая основные, ведущие жалобы, а затем - второстепенные. Дать развёрнутую, детальную характеристику каждой жалобы, например:

- для повышения АД – величина максимального и привычного АД, какими симптомами сопровождается, чем провоцируется, частота повышений АД

- для болевого синдрома – локализацию, характер, интенсивность, длительность, иррадиацию, чем провоцируется и чем купируется, частота болевых эпизодов в течение дня

- для нарушения ритма – характер (перебои, сердцебиения), длительность, характер (ритмичные или неритмичные сердцебиения, начало пароксизма с постепенного учащения ритма, с ощущения «толчка» или «остановки» сердца и др), чем провоцируется, какими симптомами сопровождается, чем купируется, частота эпизодов в сутки

- для одышки или удушья – характер (с преимущественным затруднением вдоха или выдоха, постоянная или пароксизмальная), связь с физической нагрузкой и другими факторами (контакт с аллергенами, холодным воздухом, сильными запахами и др); что уменьшает одышку (высокое изголовье, положение сидя, приём нитратов или бронхолитиков), при пароксизмальной одышке – частота эпизодов в сутки

- для отёков – локализация, время появления, что усиливает и уменьшает отёки

2. Анамнез заболевания.

А. При остром заболевании: указать время появления первых симптомов заболевания, возможную (по мнению больного) причину его - возникновения (переохлаждение, психическая травма, нарушение режи­ма питания и т.д.); отразить последовательность появления других симптомов заболевания и их динамику; указать время обращения к врачу: проведённые лабораторные и другие исследования и, если известно, их результаты; описать, чем лечился больной сам или по назначению врача, эффективность лечения. Указать причину госпитали­зация.

Б. При хроническом заболевания: указать время начала заболевания (возраст больного в дебюте заболевания), описать первые его проявления (подробно в соответствии со схемой описания жалоб), возможные причины, последователь­ность присоединения других симптомов (в хронологическом порядке отразить динамику появления и прогрессирования симптомов). В качестве начала заболевания должно быть отражено появление самых первых симптомов.

Например, у больного ХОБЛ необходимо указать возраст начала курения и возраст, когда впервые отметил появление кашля или отхождения мокроты по утрам; у больного бронхиальной астмой – наличие аллергических проявлений в раннем детстве.

Отразить клиническое течение заболевания в целом (прогрессирующее, волнообразное), основное внимание обратить на динамику состояния больного за время болезни, эволюцию жалоб и ощущений, не ограничиваясь перечислением дат госпитализаций и диагнозов прошлых лет.

Например, для кардиологического больного отразить динамику АД в различные возрастные периоды, частоту болевых эпизодов, динамику толерантности к физической нагрузке, динамику аритмического синдрома, одышки, отёков (схема описания в целом соответствует описанию жалоб). В случае длительного анамнеза должна быть отражена динамика состояния больного в различные возрастные периоды. У женщин необходимо обратить внимание на динамику симптомов заболевания в связи с беременностью, пременопаузой и менопаузой. Отдельно необходимо отразить динамику состояния за последний год, наличие и характер прогрессирования симптомов заболевания.

При описании обострений заболевания или его осложнений, требовавших госпитализации, необходимо указать жалобы больного в данный период, а не только поставленный диагноз (например, жалобы больного, отмечавшиеся им в период инфаркта миокарда, а не только факт перенесения инфаркта). Необходимо учитывать возможность диагностических ошибок на предыдущих этапах и критически подходить к диагнозам, поставленным на каждом из этапов, уделяя основное внимание изменению жалоб пациента в данные периоды.

При описании хронологии событий желательно указывать не год, в котором отмечались симптомы, а возраст пациента в этот период, поскольку это имеет большее диагностическое значение.

Следует давать характеристи­ку состояния больного как в периоды обострений, так я в периоды ремиссий, указать где (поликлиника, диспансер, стационар, санаторий) когда и чем лечился больной при обострении заболевания. Написать состоял ли больной на диспансерном учёте, как часто обследовался, какие давались рекомендации и как они выполнялись. Указать время начала последнего обострения, его причины, симптоматику. Подробно, аналогично описанию жалоб, с указанием подробной динамики каждого из симптомов в период ухудшения состояния, проводившиеся обследования и лечение, эффективность терапии, причину настоящей госпитализация.

Например, у больного ИБС - учащение болевых эпизодов за грудиной в течение последних 2 недель с 5 раз в сутки до 7-8 раз в сутки, увеличение потребности в короткодействующих нитратах, в связи с чем обратился к врачу, направившему его на госпитализацию,

Если данное обострение чем-нибудь отли­чается от предыдущих, то описать, в чём состоит это отличие. Если у больного есть справки из других лечебных учреждений, необхо­димо вписать результаты обследований, заключения специалистов и другие важные для диагностики и оценки состояния больного данные в соответствующие по хронологии разделы анамнеза,

Анамнез заболевания может состоять из 2 и более частей, в первой части должна быть отражена динамика заболевания, являющегося в настоящее время основным (например, кардиологическая патология, включающая повышение АД, болевой синдром за грудиной, нарушения ритма, признаки сердечной недостаточности), в остальных частях – аналогичным образом изложенный анамнез других заболеваний (например, ч. 2 – динамика симптомов хронической обструктивной болезни лёгких, ч. 3 – хронического гастрита и язвенной болезни)