Профилактика ТГВ и ТЭЛА
Профилактика ТГВ и ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, ранней диагностике флеботромбоза ног и его своевременном лечении, выделении группы больных с высоким риском развития флеботромбоза. Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием следующих факторов риска
Таблица 1. Первичные факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
Дефицит антитромбина Врожденная гиперфибриногенемия Мутация фактора V (Leiden) Гипергомоцистеинемия Антитела к кардиолипину Дефицит протеина С Дефицит протеина S Дефицит фактора XII Мутация 20210А протромбина Увеличение активности ингибитора активатора плазминогена
Таблиц 2. Вторичные (приобретенные) факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА
Возраст старше 40 лет Тромбоэмболические эпизоды в анамнезе "Большое" хирургическое вмешательство Обширная травма Перелом проксимального отдела бедра Длительная иммобилизация Острое нарушение мозгового кровообращения с параплегией Варикозная болезнь вен Злокачественная опухоль ± химиотерапия Хроническая сердечная недостаточность Прием оральных контрацептивов Беременность/послеродовый период Острый инфаркт миокарда Нефротический синдром Состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия, болезнь Вальденстрема) Наличие протезов из искусственныхтканей Наличие вторичного антифосфолипидного синдрома Болезнь Крона Ожирение Путешествия на длительные расстояния
У больных с факторами риска развития флеботромбоза должен проводиться еже-дневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен. Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию боль-ных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени. Медикаментозная коррекция системы гемостаза
Таблица 1. Стандартные схемы назначения антитромботических препаратов, используемых для профилактики ТГВ и ТЭЛА*
Д
Комментарий
Препарат
оза и способ введения для профилактики ВТЭО
НФГ
5000 Ед. Подкожно 2 раза в сутки при умеренном риске или 3 раза в сутки при высоком риске
Требуются лабораторный контроль (АЧТВ) и коррекция дозы у больных с почечной недостаточностью или тяжелым поражением печени; число тромбоцитов определяют исходно, после 1 -го и 4-го дня терапии, а затем 2 раза в неделю, чтобы своевременно диагностировать гепарин-индуцированную тромбоцитопению
нмг
Дальтепарин
Надропарин
Схемы назначения отдельных НМГ различаются; следует ориентироваться на инструкции по дозировке, которые приводят компании-производители 2500—5000 ME подкожно I раз в сутки, причем первая доза вводится за I—2 ч до операции
2850 анти-Ха ME (0,3 мл) за 2—4 ч до операции, затем подкожно 1 раз в сутки 3800 или 5700 ME (0,4 или 0,6 мл) в зависимости от массы тела больного (менее или больше 70 кг) подкожно 1 раз в день до операции и до 3-го дня после нее, затем с 4-го дня по 0,3—0,6 мл (2850—5700 ед. подкожно 1 раз в день
Лабораторный контроль за показателями гемостаза не требуется, но необходима коррекция дозы у больных с почечной недостаточностью или тяжелым поражением печени; число тромбоцитов определяют исхода после 1-го и 4-го дня терапии, а затем 2 раза в неделю чтобы своевременно диагностировать гепарин-индуцированную тромбоцитопению
Ревипарин
Эноксапарин
Фондапаринукс
Варфарин
1750 Анти-Ха me (0,25) подкожно 1 раз в сутки
40 Мг (5000 ед.) подкожно 1 раз в день, причем первая доза вводится за 2 ч до операции
2,5 Мг подкожно 1 раз в сутки
2,5—10 мг внутрь 1 раз в сутки
Лабораторный контроль за показателями гемостаза не требуется, но требуется коррекция дозы у больных с почечной недостаточностью, так как фондапаринус экскретируется почками
Требуется лабораторный контроль (МНО); деле! значения МНО 2,0—3,0 (в среднем 2,5); учитывать взаимодействие с другими препаратами и пищевыми продуктами
Примечание. * — после ортопедических операций, а также у больных с высоким риском ВТЭО (например, с ТЭЛА в анамнезе) использ более высокие дозы НМГ, чем в общехирургической практике. Так, в США после ортопедических операций эноксапарин назначается по 30 мг 2 раза в день подкожно. ТГВ — тромбоз глубоких вен; ВТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ВТЭО — вен тромбоэмболические осложнения; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; НФГ — нефракционированный геперин НМГ — низкомолекулярные гепарины; МНО — международное нормализованное отношение.
Таблица 6. Допустимые показания для назначения низкомолекулярных гепаринов при тромбозе глубоких вен/ТЭЛА (адаптировано из стандартов US Food and Drug Administration для препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации)
Показания |
Низкомолекулярные гепарины |
|
энокспарин |
дальтеприн |
|
Больные с тромбозом глубоких вен и/или ТЭЛА |
+ |
+ |
Профилактика острого тромбоза глубоких вен при: |
||
|
+ |
+ |
|
+ |
+ |
|
+ |
+ |
Таблица 7. Противопоказания к тромболитической терапии ТЭЛА [2]
Абсолютные |
Относительные |
Внутричерепная опухоль или |
Тромбоцитопения или |
геморрагический инсульт |
коагулопатия |
Недавняя травма головы и/или |
Неконтролируемая |
хирургическое вмешательство |
артериальная гипертония |
Активное или недавнее |
Эпизод сердечно-легочной |
внутреннее кровотечение |
реанимации |
|
Хирургическое вмешательство, |
|
процедура биопсии в течение |
|
предшествующих 10 дней |
Таблица 8. Показания к имплантации кава-фильтра
Доказанная ТЭЛА при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии • активное кровотечение, могущее привести к значительной кровопотере (например, желудочно-кишечное кровотечение) • риск жизнеугрожающего кровотечения (например, внутричерепного кровоизлияния после нейрохирургического вмешательства) • наличие осложнения антикоагулянтной терапии (например, гепарининдуцированной тромбоцитопении) • планируемая интенсивная химиотерапия злокачественной опухоли (с ожидаемыми панцитопенией или тромбоцитопенией)
Неэффективность антикоагулянтной терапии при доказанной ТЭЛА (рецидивирующая ТЭЛА) • распространенный или прогрессирующий тромбоз глубоких вен • сочетание процедуры имплантации с хирургической или катетерной эмболэктомией • тяжелая легочная гипертензия или cor pulmonale
Таблица 9. Подходы к профилактике ТЭЛА
Показания |
Способы |
Ортопедическая хирургия |
– эноксапарин 30 мг 2 раза/сут – эноксапарин 40 мг 1 раз/сут* – дальтепарин 5000 ЕД 1 раз/сут* – варфарин (целевой уровень МНО** – 2,0–3,0) – бинтование голеней эластическими бинтами в сочетании с обувью с пневматической компрессией |
"Большая" хирургия |
– эноксаприн 40 мг 1 раз/сут – дальтепарин 2500–5000 ЕД 1 раз/сут – бинтование голеней эластическими бинтами в сочетании с обувью с пневматической компрессией |
Беременность |
– эноксапарин 40 мг 1 раз/сут – дальтепарин 5000 ЕД 1 раз/сут |
Больные с ограниченной двигательной активностью, пребывающие в стационаре |
– эноксапарин 40 мг 1 раз/сут – бинтоваание голеней эластическими бинтами в сочетании с обувью с Пневматической компрессией |
Примечание. * – только при протезировании проксимального отдела бедра; **МНО – Международное нормализованное отношение.
|
|
Хирургическая профилактика ТЭЛА показана в следующих случаях
1. При наличии флотирующего тромбоза магистральных вен
инфраингвинальной зоны показана хирургическая профилактика ТЭЛА в виде
экстренной операции в объеме лигирования вены выше зоны флотации.
2. При флотирующих тромбозах в бедренной, подколенной и в берцовых
венах независимо от размера тромба показано оперативное вмешательство.
3. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии путем перевязки
магистральных вен может проводиться в условиях любого хирургического
стационара, желательно специалистом подготовленным по сосудистой
хирургии.
4. Перевязка большой подкожной вены и поверхностной бедренной вены
является наиболее доступным методом профилактики тромбоэмболии легочной
артерии, и не требует специального оборудования.
5. После хирургической профилактики тромбоэмболии легочной
артерии пациентам необходима длительная антикоагулянтная терапия под
контролем коагулограммы.
6. Больным с клинической картиной тромбоза магистральных вен
инфраингвинальной зоны или подозрением на него должно быть в
обязательном порядке выполнено ультразвуковое дуплексное
ангиосканирование для верификации диагноза и определения оценки
эмбологенности..
Таблица . Показания к имплантации кава-фильтра
Доказанная ТЭЛА при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии • активное кровотечение, могущее привести к значительной кровопотере (например, желудочно-кишечное кровотечение) • риск жизнеугрожающего кровотечения (например, внутричерепного кровоизлияния после нейрохирургического вмешательства) • наличие осложнения антикоагулянтной терапии (например, гепарининдуцированной тромбоцитопении) • планируемая интенсивная химиотерапия злокачественной опухоли (с ожидаемыми панцитопенией или тромбоцитопенией)
Неэффективность антикоагулянтной терапии при доказанной ТЭЛА (рецидивирующая ТЭЛА) • распространенный или прогрессирующий тромбоз глубоких вен • сочетание процедуры имплантации с хирургической или катетерной эмболэктомией • тяжелая легочная гипертензия или cor pulmonale
В настоящее время наиболее широко ис-пользуется чрескожная имплантация кава-фильтров. Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, “птичье гнездо”, “тюльпан Гюнтера”, РЭПТЭЛА, “песочные часы”) имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной. Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный – яремный, подключичный; антеградный - бедренный) зависит от пред-полагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА. Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен “мертвое” пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА. После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном ре-жиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином. При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке НПВ. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену. Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке НПВ, неправильной его фиксацией, образованием тромбов между фильтром и почечными венами, тромбозом расширенных паракавальных колатералей, образованием тромбов на поверхности фильтра.
Список литературы :
-Терапевтический архив -2010том 82Терапевтический архив -2010том 82 №8 ст. 30-34
-Вопросы онкологии 2011 том 57№4 ст 454-457
-Хир журнал Н.И Пирогов 2009 № 7 Ст 22-28
-Кардиология ежемесячный научно практический журнал 2011 том 51№5 ст 62-69
-Автореферат на правах МАХАМБЕТОВа Берик а Акбердыевича 2012г «Хирургическая профилактика ТЭЛА у больных флотирующими тромбозами магистральных вен инфраингвинальной зоны»
-Автореферат на правах Бочарова Александра Владимировича «Хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей»
-Приложение к приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. N 233 ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТСИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. пРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ИНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ