Утверждена на заседании кафедры МииИБ

______________________2001 г.

зав. кафедрой МииИБ, профессор

Г.С.Архипов_________________

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА МИКРОБИОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ и ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ШИФР - 14.00.10.

Выполнил дежурный студент

________курса ________группы

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата ___________________________

Проверил преподаватель(должность)

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Оценка _________________________

Подпись преподавателя___________

ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД

2001 год.

ВВЕДЕНИЕ

Особенности течения инфекционного заболевания, его диагностики, дифференциальной диагностики и лечения послужили основанием для создания пособия по методике ведения истории болезни (ИБ) инфекционного больного. Основной его задачей является отражение главных этапов в написании и ведении ИБ в клинике инфекционных болезней ( в госпитале). Внимание обращено на требования к содержанию и ведению каждого раздела ИБ инфекционного больного. В основе их находится положение о том, что данные, полученные при обследовании больного, вносятся в ИБ. Они должны быть изложены полно, последовательно и четко.

На основании действующих документов, данных литературы, традиций первой в стране клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии, накопленных в течение 100 лет, и собственного опыта авторов обращается внимание на трудности и типичные недостатки ведения ИБ на инфекционного больного и способы их преодоления.

Клиническая ИБ является одной из основных форм медицинской документации. Это ведущий документ, составляемый на больного в клинике (госпитале). Она имеет большое лечебное, научно-практическое и юридическое значение. В пособии особое внимание уделяется месту ИБ в клинической документации, назначению разделов ИБ, экспертным и юридическим аспектам содержания ИБ,

Клиническая ИБ инфекционного больного должна содержать исчерпывающую информацию, на основании которой можно установить логически аргументированные предварительный и окончательный диагнозы, составить план обследования, назначить адекватную терапию инфекционного больного, определить прогноз и составить медицинское экспертное заключение, регламентирующие дальнейшую деятельность (физическую, умственную) больного после выписки - возвращение на производство (военнослужащего в часть) или же временное или постоянное отстранение от профессиональной деятельности (увольнения его из рядов ВС) по болезни. Для гражданских лиц даются рекомендации инфекционисту кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники по месту жительства.

Учебное пособие: "Методика ведения клинической истории болезни инфекционных больных" (Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П.- СПб. ,ВМедА, 1996- 46 с.) предназначено для студентов, клинических ординаторов и интернов. Оно может использоваться в практической работе инфекционистов, терапевтов и педиатров.

Рецензенты: А.Г.Рахманова - заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор; А.Е.Сосюкин - начальник кафедры военно-полевой терапии ВМедА, доктор медицинский наук.

1. История болезни - основной медицинский документ на больного в лечебном учреждении

История болезни является основным документом, отражающим исчерпывающие данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, которые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекционных заболеваний при всем их многообразии. ИБ - основа документации не только для стационара, но и для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения больного после его выписки.

Начиная с М.Я.Мудрова (1820), предложившего схему ИБ, этот документ многократно совершенствуется (Г.А.Захарьин, С.П.Боткин), однако, классические требования к оформлению ИБ сохраняются до настоящего времени.

Из современной литературы, регламентирующей ведение ИБ в клиниках внутренних и инфекционных болезней, особого внимания заслуживают работы Е.М.Тареева (1974), И.И.Бондаренко (1982,1986) и М.М.Кириллова (1994).

В журнале "Терапевтический архив" (1974) Е.М.Тареев подчеркивает:"…Сплошь и рядом врач недостаточно активно обсуждает каждого больного, не творчески, целенаправленно, а кратко, шаблонно собирает анамнез, не знает основных диагностических "ключей" отдельных болезней в их различных вариантах… Такие врачи нередко обладают совершенно недостаточной информацией, знают фактически 2-3 десятка болезней, когда надо знать их сотни."

Клиническая ИБ, отражая особенности циклического течения различных инфекций, а также индивидуальные особенности больного, должна одновременно быть в определенной степени формализованной для создания банка данных в ЭВМ. Этот документ требует хранения в архиве в течение 25 лет.

2. Структура клинической истории болезни инфекционного больного

Среди медицинской документации, утвержденной МЗ РФ, история болезни имеет гриф "Форма № ". Каждая из них нумеруется, включая отдельно номер по архиву. Она содержит следующие разделы:

1. Титульный лист.

2. Записи дежурного врача при приеме больного (краткая схема описания больного).

3. Записи лечащего врача (развернутая схема описания больного).

4. Течение болезни (текущие записи лечащего врача и дежурных врачей).

5. Результаты специальных исследований.

6. Температурный лист.

7. Реанимационный лист.

8. Лист учета выполненных врачебных назначений.

9. Выписной (или посмертный) эпикриз.

3. Титульный лист

Титульный лист истории болезни служит источником информации для заполнения учетной карточки стационарного больного (форма № ). Наименование граф (признаков) титульного листа истории болезни и учетной карточки стационарного больного идентичны. Их структура позволяет получить данные для большинства таблиц годового медицинского отчета, в том числе с использованием ЭВМ.

Функционально титульный лист делится на несколько частей (приложение 1). Верхняя левая часть заполняется демографическими данными. В верхней правой части записывается групповая и резусная принадлежность крови, сведения о непереносимости лекарственных препаратов, переводы внутри клиники (госпиталя, больницы).

Центральная часть, выделенная двойной рамкой, используется как информация для заполнения учетной карточки стационарного больного. В этой части для заполнения большинства сведений достаточно подчеркнуть тот или иной признак и поставить реальное время того или иного события.

В графу "Особые отметки" вносятся сведения о недостатках в диагностике и лечении больного в догоспитальном и госпитальном периодах, нарушениях лечебного режима и т.п.

Титульный лист содержит основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте постоянного жительства, фамилиях и адресах родственников, о датах поступления, постановки диагнозов, оперативного вмешательства, выписки и количестве койко-дней, о клиническом исходе. На титульном листе указываются диагнозы направления, при поступлении и клинический (окончательный, выписной).

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачебной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данными, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания как корь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Преклонный возраст, как и сведения о характере службы или специальности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникновения осложнений.

В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, осложняющие, так называемые возрастные заболевания (например, инфекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, активация туберкулеза, вызванная подавлением клеточного иммунитета).

Особенностью современного этапа инфектологии является "повзросление" детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.

Указание национальности и места постоянного проживания способствует обнаружению связи с природными очаговыми инфекциями или обычаями и ритуалами, которые могут повлиять на возникновение и течение болезни. Эти данные особенно важны с учетом современной диагностики достаточно широкой группы таких завозных инфекций как малярия, амебиаз, тропические геморрагические инфекции (Ласса, Эбола, Марбург), тропические гельминтозы, риккетсиозы.

Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемиологическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности. Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцеллеза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных или антропозоонозных инфекций.

Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и установления эпидемической опасности для окружающих, сроков своевременной госпитализации инфекционного больного.

Диагноз направления может отражать мероприятия на предшествовавших этапах медицинской эвакуации, первые противоэпидемические действия в общественных местах скопления людей или в местах их длительного компактного пребывания (детские образовательные учреждения , общежития, гостиницы, воинские части, корабли и т.д.).

Главные исполнители титульного листа ИБ: дежурный врач и дежурная медицинская сестра приемного отделения.