Обязанности страховой медицинской организации:
осуществление обязательного медицинского страхования застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании
оформление (переоформление), выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования
сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах
оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи
осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях
осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС,
Специализированные страховые медицинские организации.
Движение денежных потоков в системе омс
Федеральный фонд направляет денежные средства в территориальные фонды ОМС. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. Территориальный фонд ОМС направляется средства в филиалы территориального отделения ОМС. Те в свою очередь направляют денежные средства в страховые компании, которые финансируют деятельность лечебных учреждений. Страховые компании следят за оказанием медицинских услуг.
Сумма средств направляемых в лечебные учреждения определяется согласно договору о тарифах, в котором прописан размер тарифа и определены объемы оказания медицинской помощи.
ФФОМС
ТФОМС
Филиалы тфомс
Страховая компания
Лечебные учреждения
Пациент
Основные проблемы фонда:
Нет единого тарифа оказания медицинских услуг. Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы. И на деле в соответствии с этим варьируется качество оказания медицинских услуг. Соответственно нарушается принцип равенства прав граждан в получении медицинских услуг.
Также тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.
Также перечень медицинских услуг оплачиваемых тарифом довольно ограничен. К примеру, в этот список не входят реабилитационные медицинские услуги, довольно серьезные, дорогостоящие, жизненно важные операции.
Также на территории нашей страны функционирует достаточное количество коммерческих медицинских учреждений, услуги которых бывает достаточно затруднительно оплатить некоторым слоям общества, но которые в них нуждаются. Коммерческие медицинские учреждения согласно современному законодательству могут обратиться в территориальный фонд ОМС с просьбой о предоставлении медицинских услуг населению по программе ОМС. Однако из-за слишком низких тарифов многие коммерческие учреждения отказываются от этого.
При поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д..
Ну и, безусловно, не последней по значимости проблемой является коррупция, борьба с которой ведется как на местном, так и на федеральном уровне. Так, 14 ноября 2006 в центральном офисе ФФОМС, восьми его региональных отделениях, а также офисах компаний-дистрибьютеров лекарственных средств, являющихся партнерами фонда, прошли обыски. По данным следствия, в 2005—2006 годах директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования вместе с другими высокопоставленными сотрудниками фонда занимались вымогательством взяток у фармацевтических компаний и региональных фондов. По данным обвинения, таким образом, преступной группе удалось заработать 27 миллионов рублей.
Еще одной проблемой является слабо развитая функция контроля за поступлением и расходованием денежных средств. Вследствие чего возникает проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС.