Опыт организации службы "Хоспис" в крупном городе4

Н.И.Вишняков, Л.А.Зельницкий.

Санкт-Петергбургский медицинский университет им. И.А.Павлова

На современном этапе социально-экономического развития общества, в условиях введения медицинского страхования большое, внимание уделяется вопросам, совершенствования медико-социальной помощи онкологическим больным, в том числе инкурабельным. Непременным требованием к медико-социальной помощи таким больным будет оставаться повышение ее качества и объема и оказание ее всем нуждающимся. Повышенное внимание врачей и ученых к этим проблемам объясняется прежде всего продолжающимся ростом онкологических заболеваний, в том числе: в IV стадии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста в крупных городах и промышленных центрах, а также высокими показателями смертности от данных заболеваний. 25,2% онкологических больных пожилого и старческого возраста одинокие люди, требующие постоянного ухода.

Основным симптомом заболевания и главной проблемой инкурабелъных онкологических больных является постоянная боль, которую испытывают 70% больных с запущенными формами за­болевания.

Кроме того, у 40-50% онкологических больных, находящихся в терминальной стадии развития заболевания, отмечаются одышка, кашель, запор, рвота, икота.

Поэтому в целях эффективной борьбы с тяжелыми проявлениями болезни, а также для решения социальных проблем особое значение приобретают вопросы организация медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Вопросами оказания медицинской и социальной помощи этой группе больных занимаются специалисты по паллиативной онкологии. Основные принципы, на которых базируется паллиативная онкология во всем мире, можно сформулировать следующим образом: паллиативная онкология утверждает жизнь и рассматривает смерть как физиологический процесс; она не ускоряет и не отдаляет наступление конца жизни; облегчает боль и другие симптомы, беспокоящие у пациента; подразумевает оказание психологической и духовной помощи больному, а также психологической помощи родственникам во время у болезни, одного, из членов семьи, и после его смерти.

Медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным в основном оказывают в хосписах. Один из ведущих специалистов в области паллиативной онкологии Дэвид Фремнтон (Англия, 1992) дал определение хосписа как учреждения, где оказывается квалифицированная врачебная, и сестринская, помощь, несмотря на неотвратимость смерти. Это место, где врачи не отказываются применять свое искусство перед лицом невозможного излечения.

Учреждения данного типа имеются в США, Англии, Швеции и других странах. Практический опыт работы этих учреждений по оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, а также научные исследования, проводимые в них, убедительно доказали правомочность и практическую необходимость существования таких учреждений.

Существенное влияние хосписное движение зарубежных стран оказало на формирование мнения по данной проблеме у медиков и широкой общественности России. В начале 90-х годов в России имелись предпосылки для организации хосписного движения, одной из которых явился переход к бюджетно-страховой системе здравоохранения

В этот период особую актуальность приобрела проблема наиболее эффективного использования дорогостоящих больничных коек. Поэтому в настоящее время всестороннюю разработку получает концепция дифференцированного, стационарного обслуживания больных, включающая создание (перепрофилирование) больниц, для кратковременного и долговременного, пребывания, больных, а также создание структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности лечения и ухода, долечивания, восстановительного лечения, развёртывание медико-социальных учреждений в системе здравоохранения и социального обеспечения.

В условиях развития нового хозяйственного механизма в здравоохранении проблема дифференцированного стационарного обслуживания больных, особенно те ее аспекты, которые связаны с оказанием медико-социальной помощи населению, получают конкретное воплощение в практическом здравоохранении всей страны, и в частности, в Санкт-Петербурге.

Хосписное движение в России началось с 90-x годов. В это время в Санкт-Петербурге был организован первый хоспис. В дальнейшем такие учреждения были организованы в Иванове, Архангельске и других городах.

В феврале 1992 г. в Санкт-Петербурге начал действовать еще один хоспис. В это время организация работы в хосписах Санкт-Петербурга носила спонтанный хаотический характер.

В то же время и в научно-практической литературе не было публикаций об организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в рамках паллиативной помощи в России. Данный вопрос, как и вопросы организации штатной структуры хосписов, показаний и противопоказаний для госпитализации эти учреждения, в отечественной медицинской науке практически не разрабатывался.

Наши исследования показали, что инкурабельных онкологических больных по некоторым социальным признакам (условия проживания, состав семьи и др.) условно можно разделить на группы - социально-защищенных и социально-незащищенных больных. К социально-защищенным относятся такие больные, которые имеют отдельную квартиру и родственников ухаживающих за ними, социально-незащищенным - больные, которые проживают одни, без родственников, в коммунальной квартире.

В жизни инкурабельного онкологического больного условно можно выделить несколько периодов, различающихся по степени активности решения медико-социальных проблем больного. Эти периоды могут повторяться на протяжении жизни инкурабельного онкологического больного.

Одним из таких периодов является период медико-социальной реабилитации больного, который включает в себя решение таких вопросов, как подбор и проведение противоболевой, химио-, гормоно-, лучевой терапии, а также проведение паллиативных операций. В этот период решаются и социальные проблемы, такие как обучение больного навыкам кормления, ухода за телом, полостью рта, гастростомой, трахеостомой, организуется быт больного и его досуг. Кроме того, можно выделить период эффективной медико-социальной реабилитации, когда требуется только контроль за приемом лекарственных препаратов, за основными симптомами заболевания, а также организация и помощь в решении социальных вопросов.

В связи с вышеизложенным можно определить место оказания медико-социальной помощи различным социальным группам инкурабельных онкологических больных в различные периоды их наблюдения службой "Хоспис".

Существуют две модели организации службы "Хоспис". 1-я модель включает выездную бригаду и стационар. Анализ деятельности стационара в рамках 1-й модели показал, что госпитализация осуществлялась выездными бригадами на освободившиеся места. При работе по 1-й модели выездные бригады не имели перечня показаний для госпитализации больных. В данной модели отсутствует организация внебольничной помощи, поэтому поток больных формируется выездными бригадами только для поступления в стационар без учета медицинских и социальных показаний. Длительность лечения в стационаре при 1-й модели составляет 31,4 дня, при функциональном использовании койки 340 дней в году. Среднегодовая потребность в койках на 1 млн. взрослого населения составляет в этом случае 56 коек. Стоимость лечения 1 больного по 1-й модели составила: 7821,74 руб. (здесь и далее в ценах 01.05.92').

Критический анализ работы службы "Хоспис" в рамках 1-й модели и данные литературы позволили нам предложить, а затем и проанализировать более современную мoдeль организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным.

2-я модель службы "Хоспис" включает в себя: больничный стационар, домашний стационар, отделение динамического наблюдения и выездные бригады.

Выездные бригады оказывают медико-социальную помощь на строго закрепленной за ними территории. В связи с тем что потребность в медико-социальной реабилитации инкурабельных онкологических больных различна, выездные бригады организуют на обслуживаемой территории различные структурные подразделения — домашний стационар и отделение динамического наблюдения.

Выездная бригада состоит из врача, 2 медицинских сестер и 1 сотрудника по социальным вопросам. Бригада в таком составе может оказать медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным на территории, где проживает в среднем, 400 тыс. населения. Основные задачи, которые решает выездная бригада на территории: отбор и направление инкурабельных онкологических больных в структурные подразделения службы "Хоспис", решение социальных вопросов инкурабельных онкологических больных, транспортировка больных в больничный стационар, ведение больных в домашнем стационаре и отделении динамического наблюдения, поддержание связи с поликлиниками района.

Необходимо отметить, что при одномоментном рассмотрении состава больных на территории обслуживания службой "Хоспис", 94% больных наблюдаются в отделении динамического наблюдения, 1,1% больных — в домашнем стационаре, а остальные 4,9% больных проходят медико-социальную реабилитацию в больничном стационаре.

В отделении динамического наблюдения находятся социально защищенные больные в период эффективной медико-социальной реабилитации. Длительность пребывания больного в отделении динамического наблюдения составляет в среднем 69,3 дня. Выездные бригады посещают больного в отделении динамического наблюдения в среднем 1 раз в 9 дней. Стоимость лечения 1 больного в отделении динамического наблюдения составляет 133 руб.

Так как основное заболевание прогрессирует, необходимо проводить симптоматическую терапию и применять другие способы лечения на новом этапе развития основного заболевания, в связи с этим больных из отделения динамического наблюдения переводят для проведения активной медико-социальной реабилитации в домашний или больничный стационар.

Наши исследования показали, что в течение года 74,7% больных из отделения динамического наблюдения направляются в больничный стационар, остальные 25,3% больных переводятся в домашний стационар. Основной причиной нахождения больного в домашнем стационаре является болевой синдром (97%). Имеются и другие причины, одна из них - нежелание больного лечиться в больничном стационаре (91,4%) в период активной медико-социальной реабилитации. Это связано в основном с морально-этическими проблемами и социальной защищенностью данной группы больных (наличие отдельного жилья и обеспеченный уход за больным). В ряде случаев тяжелое состояние больного не позволяет транспортировать его в больничный стационар (8,6%).

Наши исследования показали, что при организации домашних стационаров на обслуживаемой территории необходимо соблюдать следующие условия: наличие подготовленных родственников или знакомых по вопросам ухода, наличие подготовленных выездных бригад по вопросам медицинской, психотерапевтической и социальной реабилитации; устойчивая связь между районными службами здравоохранения и службой "Хоспис"; достаточный ассортимент лекарственных препаратов и предметов ухода в аптеках района и службе "Хоспис"; наличие телефонной связи между службой "Хоспис" и квартирой больного.

В структуре выездов бригад выезды в домашний стационар занимают второе место и составляют 17,4%. Выездная бригада посещает больного в домашнем стационаре ежедневно. Средняя длительность пребывания больного в домашнем стационаре составляет 16,4 дня. Объем медико-социальной помощи, проводимой выездными бригадами в домашнем стационаре, соответствует объему помощи, оказываемой в больничном стационаре. Стоимость лечения 1 больного, в домашнем стационаре составляет 793 руб.

Организация домашних стационаров, как показал анализ их работы позволяет увеличить число пролеченных больных на 25,3%, что снижает потребность в лечении в больнице.

Таким образом, результаты исследования показали, что данная форма организации внебольничной помощи инкурабельным онкологическим больным более перспективна, так как медико-социальная помощь оказывается на дому, что является наиболее благоприятным фактором для психоэмоционального состояния больного и родственников. Такая форма организации медицинской помощи оправдана не только с медицинских и социальных, но и экономических позиций.

При организации работы больничного стационара в рамках 2-й модели госпитализация в стационар производится только в плановом порядке. Основной причиной госпитализации больных является болевой синдром (97,1%). Среди социальных причин госпитализации можно выделить следующие: необеспеченный уход на дому — 53,6%, предоставление отдыха родственникам или знакомым, yxaживaющим за больным —30,4%, желание больного умepeть в больнице — 3,4% и др.

На основании вышеперечисленных причин выездные бригады доставляют в стационар 74,7% больных. Больные, поступившие в стационар, проводят там весь период активной медико-социальной реабилитации.

При поступлении в стационар 73,4% больных получали противоболевую терапию в виде инъекций, 21,2% больных получали обезболивающие лекарственные препараты per os, a 5,4% больных вообще не проводилась противоболевая терапия. При выписке из стационара соотношение больных, получающих различные виды лекарственной противоболевой терапии, значительно меняется: 86,9% больных получают лекарственную противоболевую терапию через рот в виде таблеток, капель, порошков и только 10,2% больных - в виде инъекций. Перевод инкурабельных онкологических больных с парентерального введения лекарственных противоболевых препаратов на прием препаратов per os при выписке домой значительно облегчает жизнь больного и уменьшает работу участковой службы районной поликлиники и бригад неотложной помощи.

Экономический эффект от изменения пути введения лекарственных противоболевых средств несомненен.

Определенное значение в организации стационара имеет обеспечение госпитализируемых инкурабельных онкологических больных консультативной помощью. Часто возникает потребность в консультациях врача-химиотерапевта, в среднем 53,1 консультации на 100 госпитализируемых больных; врача-психотерапевта — 78,0% консультаций. Потребность в консультациях других специалистов незначительна.

Необходимость введения в штатное расписание стационара таких специалистов, как врач-психотерапевт и врач-химиотерапевт, очевидна.

Результаты нашего исследования показали, что средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составляет 21,4 дня, при функционировании койки 340 дней в году. Потребность в коечном фонде для стационара, организованного по 2-й модели, составляет 33 койки на 1 млн. взрослого населения.

Стоимость лечения 1 больного при данной модели организации службы "Хоспис" составляет 5330,74 руб.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что при организаций работы стационара по 2-й модели - увеличивается пропускная способность, в связи с чем возрастает число больных, которым оказывается активная медико-социальная помощь и появляется возможность ее оказания в стационаре наиболее незащищенной категории больных в период эффективной медико - социальной реабилитации. Следовательно, 2 модель организации службы "Хоспис" в крупном городе имеет неоспоримые преимущества.