2. Роль гельминтов в инфекционной патологии.

Различают несколько механизмов взаимодействия в систе­ме паразит-хозяин, приводящих к развитию болезненных про­явлений. Чаще всего клинические проявления гельминтозов зависят от механического и рефлекторноговоздействия пара­зитов. Наблюдается воздействие продуктами обмена на орга­низм хозяина. Нельзя обойти вниманием болезненные прояв­ления, связанные с питанием паразитов и подавлением им­мунных реакций.

Механическое действие проявляется вследствие того, что гельминты наносят травмы органам и тканям человека при прикреплении с помощью присосок, крючьев, бороздок, при проникновении личинок через кожу и их последующей ми­грации. Свертываясь в клубки, паразиты могут вызвать обтурации полых органов и протоков желез.

Одними из самых тяжелых механических повреждений, вызываемых гельминтами, являются прободения тонкой киш­ки при аскаридозе с последующим развитием перитонита. Последствия механического воздействия зависят не только от величины и количества паразитов, но и от их локализации. Так, мы наблюдали полную энуклеацию глаза, причиной ко­торой послужило паразитирование в области глазного дна одного цистицерка цепня вооруженного, размер которого не превышал 5 мм в диаметре. При паразитированин даже еди­ничных цистицерков в нервной ткани головного мозга часто развиваются эпилептоидные припадки, приступы головных болей.

Гельминты, паразитирующие в кишечнике, вызывают хро­нические воспалительные явления и изъязвления тканей желудочно-кишечного тракта до механической или спастической непроходимости и перфорации стенок. При локализации па­разитов-сосальщиков в печени наблюдаются дискинезия желчных путей, холециститы, холангиты. Тяжелые пораже­ния печени вызываются эхинококками и альвеококками.

Клинические симптомы поражения поджелудочной железы проявляются при описторхозе, клонорхозе, шистосомозах. Проникновение в червеобразный отросток остриц или власо­главов служит частой причиной заболеваемости аппендици­том.

Паразиты, локализующиеся за пределами пищеваритель­ной системы, могут обусловливать самые разнообразные кли­нические проявления:

1. Поражения кожи, легких, печени и других органов ми­грирующими личинками аскарид, анкилостомид и других па­разитов.

2. Поражения легких, вызываемые парагонимусами, эхи­нококками и альвеококками.

3. Поражения мочеполового аппарата, проявляющиеся в виде циститов, поражения семенных пузырьков и яичников, закупорки мочеточников, фаллопиевых труб, изъязвления стенок влагалища наблюдаются при мочеполовом шистосомозе. Частой причиной поражения мочевого пузыря, влага­лища и наружных половых органов являются острицы,

4. Поражения сердца в виде миокардитов, миокардиодистpoфий отмечаются при трихинеллезе и стронгилоидозах. В редких случаях в сердце человека развиваются цистицерки цепня вооруженного, что в конечном итоге приводит к пере­рождению сердечной мышцы.

Многие гельминтозы сопровождаются изменениями со стороны крови. В особенности это характерно для дифиллоботриоза (пернициозоподобная анемия), а также для анкилостомидозов, стронгилоидоза и трихинеллеза - гипохромная анемия.

Продукты обмена паразитов, попадая в кровь хозяина, вызывают сенсибилизацию организма и различные аллерги­ческие проявления в виде местных или общих реакций. В ре­зультате у больных наблюдается эозинофилия, кожные вы­сыпания, субфебрильная температура, астматические при­ступы, профузные поносы. Продукты обмена и распада гель­минтов вызывают изменения в надпочечниках, щитовидной железе, половых железах. Под влиянием полостной жидко­сти аскарид нарушается свертываемость крови, что приводит к кровоизлияниям в различные органы.

Представления врачей и населения о роли питания гель­минтов в развитии патологических процессов чаще гипербо­лизировано. Лишь в отдельных случаях способ питания па­разитов может играть главенствующую роль в развитии па­тологического процесса. Так, например, питание анкилосто­мид кровью может привести к выраженной анемии. Огромное количество ценных питательных веществ поглощает лентец широкий и цепень вооруженный, что обеспечивает им крайне быстрый рост. При паразитировании в организм человека крупных ленточных червей может наступить голодание, обус­ловленное диффузными поносами, снижением аппетита и дру­гими причинами.

Особое значение имеет способность паразитов избира­тельно поглощать определенные вещества. Так, широкий лен­тец способен всосать витамина B12 в 200 раз больше, чем ки­шечник человека.

Для клиники гельминтозов характерно крайнее разнооб­разие проявлений, зависящее от видового состава паразитов, их локализации и интенсивности инвазий.

Изменения кожи начинаются при поражении ее личинка­ми шистосом, анкилостомид, стронгилоида, а также вследст­вие аллергической реакции организма на любого паразита. В последнем случае местные проявления весьма кратковременны. В подкожной клетчатке паразитируют онхоцерки и некоторые другие виды филярий, ришта. Иногда, при присое­динении вторичной инфекции, наблюдаются нагноительные процессы как в коже, так и в подкожной клетчатке.

Многие гельминтозы — трихинеллез, цистицеркоз, эхинококкоз и некоторые другие—сопровождаются менингиальными явлениями, психопатиями, симптомами, характерными для опухолей головного мозга.

Клинические проявления гельминтозов во многом зависят от интенсивности инвазии. В 20—50-е годы нашего столетия нередко описывались случаи выделения у людей 50 экземп­ляров широкого лентеца, 180 экземпляров цепня невооружен­ного, 600 и более—аскарид. В последние 10—15 лет боль­шинство гельминтозов является низкоинтенсивным. Критерий низкой интенсивности инвазии выработаны не для всех гель­минтозов. При низкоинтенсивных инвазиях в организме че­ловека паразитируют от 1 до 10 экземпляров аскарид, от 1 до 25 власоглавов. Интенсивность инвазии определяется пу­тем подсчета числа яиц в 1 кг фекалий, либо — числа выде­лившихся при дегельминтизации паразитов.

При обследовании нами 39 больных аскаридозом и 19 больных трихоцефалезом у подавляющего большинства пу­тем подсчета яиц определялось 6—9 особей аскарид и 2— 10—власоглавов. То есть, у всех больных определялась низ­кая интенсивность инвазии. Обычно такие больные не предъ­являют жалоб или их жалобы носят неопределенный харак­тер. Однократное обследование таких больных не обеспечи­вает достаточного уровня выявления заболеваемости. Только при четырех анализах достоверность результатов исследова­ния достигает 95% и более. Многократные обследования на гельминтозы с профилактической целью, как правило, не про­водятся. Диагностические ошибки, низкая выявляемость больных, отсутствие жалоб, наличие больных с невыявлен­ными инвазиями предрасполагают к повышенной частоте за­болеваний в коллективах желудочно-кишечными и другими болезнями, осложняют эпидемиологическую обстановку.

В ряде случаев, из-за низкой интенсивности инвазий, хо­рошего исходного уровня здоровья инвазированного челове­ка, а также из-за того, что многие гельминтозы, по выраже­нию академика Е. Н. Павловского, «не имеют своего собст­венного клинического лица», практикующие врачи не уделя­ют достаточного внимания отрицательному влиянию гельмин­тов на здоровье людей. Оно проявляется в том, что сущест­венно ослабевают защитные силы организма, отмечается повышенная заболеваемость другими, в том числе инфекци­онными, болезнями. Так, многими исследователями (И. К. Митченко (1955), В. С. Васильевым (1975) и другими, пока­зано, что инвазированные гельминтами люди в несколько раз чаще заболевают дизентерией, по сравнению с незараженны­ми. У них эта инфекция протекает тяжелее, чаще принимает затяжное течение, сопровождается хроническим бактерионосительством. Экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено отрицательное влияние гельминтозов на формирование естественного и поствакцинального иммуни­тета против дифтерии, туберкулеза и некоторых других ин­фекций.

В армейских условиях у лиц, инвазированных гельминта­ми, отмечаются значительные трудопотери, вызванные, на первый взгляд, другими болезнями. Так, военный врач B. И. Соколовский отмечал снижение трудопотерь после де­гельминтизации практически в 10 раз.

Один из первых отечественных гельминтологов А. Э. Шре­дер в 1905 г. отмечал худшую приспособляемость молодых инвазированных матросов к тяжелым условиям флотской службы, их повышенную утомляемость и плохую переноси­мость укачивания.

Американские исследователи Кофоид и Туккер, изучив заболеваемость анкилостомидозами в многотысячном коллек­тиве военнослужащих, отметили значительную склонность инвазированных солдат к простудным и другим заболевани­ям, снижение интеллекта у 25% из них, повышенную частоту летальных исходов различных заболеваний.

Не случайно в нашей стране, как и во многих странах мира, военные врачи издавна проявляли особый интерес к изучению медицинской гельминтологии, о чем мы уже говорили во вводной части лекции.

3. Источники и пути заражения человека глистами.

Источником инвазионного начала для большинства еельминтозов является является человек. Часто – это и единственный источник, каковым он является при аскаридозе, трихоцефалезе, энтеробиозе, анкилостомидоза, гименолепидоще, тениидозах и т.д.

Для других гельминтозов источниками, кроме человека, являются домашние и дикие плотоядные травоядные позвоночные животные: фасциолез, дракункулез, дифиллоботриозы, японский шистосомоз,

Для третьих источниками являются исключительно животные: эхинококкоз, альвеококкоз, трихинеллез.

Таким образом, при большинстве гельминтозов источник инвазии доступен для медицинской службы и в отношении его может успешно быть предприняты действия по диагностике, профилактике и оздоровлению.

Пути проникновения инвазионного начала (яиц, личинок и зрелых паразитов) весьма разнообразны. Все же ведущим является попадание возбудителей через рот с водой и пищей. Для аскарид: власоглавов: остриц и большинства геогельминтов в полной мере действуют закономерности фекально-орального механизма передачи. Многими биогельминтами человек заражается, поедая их промежуточных хозяев. В особенности это характерно для возбудителей цестодозов – тениозов: тениаринхоза, дифиллоботриозов. Личинки представителей класса трематод – шистосомы проникают в организм человека, а также личинки анкилостомид (нематоды) способны к активному внедрению в организм человека через кожные и слизистые покровы. Для возбудителей филяриатозов характерен трансмиссивный специфический инокуляционный механизм заражения окончательного хозяина – человека.

Без знания путей и механизмов заражения возбудителями, а это действительно не только для гельминтозов, разумная профилактическая работа проводиться не может. Подробно по каждому отдельному гельминтозу обсуждение вопроса о путях заражения состоится на последующих лекциях, лабораторных занятиях и на семинаре.

Заражение фасциолезом человека и других млекопитающих происходит в результате заглатывания адолескариев с водой, при упот­реблении в пищу водорослей или овощей и фруктов, при вы­ращивании которых использовалась вода, содержащая адо­лескариев.

Описторхоз и клонорхоз. Заражение окончательных хозяев (человек, лисица, кошка и другие рыбоядные животные) происходит при употреблении в пищу рыб, содержащих живых метацеркариев (язь, лещ, чебак, плотва европейская, вобла, линь, красноперка, сазан, подуст, жерех, уклея). В тканях зараженных рыб метацеркарии содержатся в подкожной клетчатке, у оснований плавников, в мышцах.

Заражение рыб происходит в заводях и озерах, изобилующих моллюсками. Кроме мяса рыб, человек может заразиться при случайном проглатывании их чешуек. Имеет значение употребление аборигенным населением рыбного блюда под названием «тала». Его основой является мелко нарезанная (вместе с чешуей) рыба.

Перечень основных возбудителей трематодозов и пути их проникновения в организм человека

Гельминтоз	Возбудитель	Конечные факторы передачи и входные ворота инвазии
Трематодозы
Опистор- хоз	Opisthorchis felineus (описторхис кошачий, двуустка сибирская	Мясо рыб, зараженное мета-церкариями, рот
Клонор- хоз	Clonorchis sinensis (клонорхис китайский, двуустка китайская )	То же
Фасциолез	Fasciola hepatica (фасциола печеночн., двуустка печеночная) Fasciola gigantica (фасциола, или дву- дустка гигантская)	Вода с церкариями, водные растения, огородная зелень с адолескариями рот
Метагонимоз	Metagonimus yoko-gawai (метагонимус)	Мясо рыб, зараженное метацеркариями рот
Парагонимоз	Paragonimus westermani (парагонимус)	Мясо пресноводных крабов и раков, зараженное метацер-кариями рот
Шистосо-моз моче-половой Шистосо-моз кишеч-ный Шистосомозяпонский	Schistosoma haema-tobium (шистосома кровяная, или моче-половая) Schistosoma mansoni (шистосома Мэнсона, или кишечная) Schistosoma interca- latum (шистосома интеркалатная) Schistosoma japoni-cum (шистосома японская)	Моллюски церкарии активное внедрение в кожу из воды Моллюски церкарии активное внедрение в кожу из воды

Парагонимоз. Окончательные хозяева заражаются при употреблении в пищу раков и крабов, содержащих метацеркарии. Однако это не единственные конечные факторы передачи. При естественной ели раков и крабов метацеркарии покидают их тело и во взвешенном состоянии в воде сохраняют жизнеспособность 25 суток. Таким образом, известную опасность представляет и питьевая вода.

Заражение человека шистосомами происходит при непосредственном контакте незащищенной кожи слизистых с водой, в которой находятся церкарии шистосом. Это бывает при купании, питье воды, содержащей церкарии, при форсировании водных преград без применения плавсредств, при работе на рисовых чеках, ловле рыбы, эксплуатации оросительных систем, ритуальных омовениях в бассейнах и т. д.

О профессиональном характере заболеваемости: болезнь поражает крестьян, возделывающих рисовые поля, прачек, рыбаков, строителей мостов и плотин. Заболевание может иметь военно-медицинское значение: заражение военнослу­жащих происходит при форсировании водных преград, купании, заборе воды.

Эпидемиологи должны четко представлять , что при всех шистосомозах основным источником возбудителя является больной человек. При японском шистосомозе определенное значение могут иметь и домашние животные, а также грызуны. Вылупившиеся из яиц мирацидии сохраняют в воде жизнесособность до 6-32 часов у кровяной и кишечной шистосом и до 60 часов у японской шистосомы. Церкарии, вылупившиеся из моллюсков сохраняют жизнеспособность до 5 –12 суток. Такое колебание продолжительности жизни церкариев зависит от температуры воды.

Важнейшие цестодозы человека, их возбудители и факторы передачи

Гельминтоз	Возбудитель	Конечные факторы передачи и входные ворота инвазии
Тениарин- хоз	Taeniarhinchus saginatus (Цепень невооруженный, или бычий)	Финнозное мясо крупного рогатого скота рот
Тениоз	Taeniasolium (Цепень вооруженный, или свиной)	Финнозное свиное мясо рот
Цистицер-коз	Cysticercus cеllulosae(Цисти­церк, личинка свиного цепня	Руки, загрязненные яйцами парази­та рот. Занос яиц или члеников па­разита из кишечника в желудок.
Гименоле-пидоз	Hymenolepis nana (Цепень карликовый)	Руки, загрязненные яйцами пара­зи­та рот. Эндогенная аутореинвазия .
Эхинокок- коз	Echinococcus granulosus (Эхинококк однокамерный)	Руки, загрязненные яйцами паразита, пищевые продукты, вода рот
Альвеокок-коз	Alveococcus multi­locu­la­ris (Альвеококк, эхинококк кистовидный, или пузырчатый)	Руки, загрязненные яйцами паразита, ягоды, рот
Дифилло-ботриоз	Diphyllobothrium latum (Лентец широкий)	Рыба и рыбные продукты (икра и др.), зараженные личинками рот

Важнейшие нематодозы – геогельминтозы человека, их возбудители

и факторы передачи

Гельминтоз	Возбудитель	Конечные факторы передачи и входные ворота инвазии
Аскаридоз	Ascaris lumbricoides	Руки, загрязненные яйцами паразита, пищевые продукты, вода рот
Трихоцефа-лез	Trichocephalus trichiurus	Руки, загрязненные яйцами паразита, пищевые продукты, вода рот
Энтеробиоз	Enterobius vermicularis	Руки, загрязненные яйцами паразита, пищевые продукты, вода рот. Аутореинвазия.
Анкилосто-моз	Ancylostoma duodenale	Загрязненная личинками почва, овощи рот: Редко - активное внедрение личинок через кожу.
Некатороз	Necator americanus	Загрязненная личинками почва активное внедрение личинок через кожу. Редко – заражение личинками через рот.
Стронгилоидоз	Strongyloides stercoralis	То же
Трихостронгилидоз	Trichostrongy-lus colubri­formis	Загрязненная личинками почва, вода, огородная зелень рот

При аскаридозе яйца паразитов в летнее время в условиях климата средней полосы становятся инвазионными через 3 – 5 недель. К этому времени под оболочкой яйца модно наблюдать довольно крупную подвижную личинку.

При трихоцефалезе для развития личинки требуется больше времени и суммарного тепла. Именно этим объясняется рост числа людей, инвазированных власоглавами, у южан. Однако в практике нам известны случаи выявления трихоцефалеза у детей, никогда не выезжавших за пределы Заполярья. Очевидно, завершение развития яиц в условиях холодного климата возможно лишь внутри жилых помещений.

Энтеробиозраспространен практически одинаково у жителей различных широт, независимо от климатических условий: по данным ВОЗ этой инвазией поражено 15% населения Земли. Этому есть 3 объяснения:

• самки остриц откладывают яйца в лучший природный «инкубатор» – в перианальные складки, где постоянная оптимальная для развития яиц температура, высока влажность и свободный доступ кислорода, Причем, все эти условия не зависят от внешней среды;

• быстрое созревание личинок и возможность прямого (контактного) способа передачи инвазионных яиц от больного человека здоровому;

• поддержка длительных сроков заболевания за счет аутоинвазии.

При анкилостомидозах ивазионные (филяриевидные) личинки попадают в организм человека через род и через кожу. Особое значение имеет почва. Интенсивные очаги этих инвазий формируются там, где количество годовых осадков не менее 1000 мм, а влажность не ниже 70%. Засоленность почвы не должна быть высокой. По увлажненным стеблям растений личинки могут подниматься на высоту до 30 сантиметров, что создает предпосылки для заражения человека через кожу при ходьбе или выполнении работ, связанных с контактом с растениями. Созревание личинок анкилостомы во внешней среде происходит за 4 – 5 недель, некатора - 8 – 10 недель.

Наряду с наземными, существуют и многочисленные подземные очаги анкилостомоза, обычно, связанные с шахтами. Эти очаги могут развиваться в любых широтах и не зависят от климата. Подземных очагов некатороза не бывает.

При стронгилоидозе превращение рабдитовидных личинок в инвазионные – филяриевидные может происходить в о внешней среде в фекалиях и почве при температуре 26 –28 С. При этом инвазионность достигается за 24 – 48 часов. Филяриевидные личинки во внешней среде сохраняют жизнеспособность до 3 – 4 недель. Активно они не расселяются, Загрязнение внешней среды происходит при загрязнении почвы непосредственно человеком, при паводках и дождевых потоках. Ведущую роль при стронгилоидозе играет прямое соприкосновение кожи человека с почвой, загрязненной личинками.

В распролстранении трихостронгилоидозов человек роли не играет. Источниками являются крупный и мелкий рогатый скот, интенсивность заражения которого бывает весьма высокой. Животные загрязняют пастбища, стойла и т.п. Яйца трихостронгилид хорошо переносят воздействия химическими веществами: но плохо переносят высыхание, воздействие высоких и низких температур, интенсивную инсоляцию. Отмечается вертикальная миграция личинок по стеблям до высоты 60 см, горизонтальная миграция до 30 см. Они способны развиваться в воде. При благоприятных условиях во внешней среде инвазионные личинки развиваются за 1- 3 суток. Заражение человека происходит при употреблении сырых и немытых овощей, с загрязненными руками. Источниками инвазии для биогельминтозов является человек и другие млекопитающие.

Исключительно широк круг хозяев у трихинелл: все представители семейств кошачьих, собачьих, куница: колонок, хорьки, горностай, норка, ласка, соболь, барсук, медведи, росомаха, полевки, моржи, крысы и т.д. Однако пораженность людей в боль-шей части зависит от мяса домашних свиней и, гораздо меньше – от диких живот-ных.

Большое значение имеют способы приготовления пищи, пищевые предпочтения определенных групп населения. Особую опасность представляет вяленое мясо свиньи, домашняя колбаса, медвежатина и т. д.

Перечень важнейших биогельминтозов и их возбудителей. Конечные

факторы передачи и входные ворота инвазии

Гельминтозы	Возбудители		Конечные факторы передачи и входные ворота инвазии
Трихинеллез		Trichinella spiralis	Свинина, реже мясо других животных, пораженное личинками рот
Дракункулез		Dracunculus medinensis	Питьевая вода, содержащая циклопов, зараженных личинками рот
Вухерериоз		Wuchereria bancrofti	Комары, зараженные микрофиляриями чрезкожное внедрение
Бруги-оз		Brugia malayi	Комары, зараженные микрофиляриями чрезкожное внедрение
Лоаоз		Loa loa	Слепни, зараженные микрофиляриями чрезкожное внедрение
Онхоцеркоз		Onchocerca volvulus	Комары, зараженные микрофиляриями чрезкожное внедрение

Источником дракункулеза является больной человек. Собаки, зараженные риштой, видимо имеют меньшее значение.

При филяриатозах исключительную роль, как конечные факторы передачи играют кровососущие членистоногие. Именное они обеспечивают иннокулятивное введение возбудителя. («летающие шприцы»)

4. Особенности гео- и биогельминтозов в армии и на флоте.

Служба в вармии и на флоте «действует глистогонно» на большинство паразитических червей. Это замечено еще в начале века первыми медицинскими гельминтологами (А. Шредэр, Г.Г. Смирнов и др). Объснялось это тем, что в армии и на флоте осуществляется санитарный надзор над поставками продуктов питания, приготовлением пищи, доставкой и качеством воды, бытовыми условиями. Новые заражения в таких условиях происходят реже, чем вне службы. Снижение числа инвазированных, даже без специальных воздействий происходит за счет «инвазии № 1» - аскаридоза.Ч через 1 год наступает естественная гибель аскарид.

По отношению к другим гельминтозам такой «глистогонности» не отмечается: сосальшики, многие ленточные черви живут в организме хозяина десятки лет, власоглавы, печеночная двуустка сохраняют жизнеспособность до 4-5 лет, что превышает продолжительность службы. При этих гельминтозах снижение числа инвазированных может быть достигнуто лишь при проведении целенаправленных мероприятий.

Есть гельминтозы, в отношении которых условия службы могут способствовать их росту. Так, французские войска в Алжире в начале века несли существенный урон и , даже, целыми воинскими частями теряли боеспособность из-за распространения анкилостомидозов. Контакт с загрязненной личинками почвой во время окопных действий приводил к массовому заражению личного состава анкилостомами. Отмечались крупные вспышки анкилостомидозов, стронгилоидоза и кишечного шистосомоза у военнослужащих американской армии во время боевых действий во Вьетнаме. Значительный рост числа больных гельминтозами отмечен во время боевых операций на Дальнем Востоке, проводимых Красной Армией.

Эти обусловлено накопление оригинального и значительного опыта работы военно-медицинской службы, направленного на недопущение распространения гельминтозов среди воинских контингентов.

Профилактика гельминтозов в Армии и Военно-Морском Флоте, как и остальные медицинские мероприя­тия, организуется начальником медицинской службы гарни­зона (части, корабля) и осуществляется подчиненными ему силами медицинской службы. Методическое руководство и санитарный надзор за проведением противоглистных меро­приятий в войсках возлагаются на Главных санитарных вра­чей военных округов, флотов или групп войск и подчиненные им противоэпидемические учреждения.

В ряде случаев военно-медицинская служба осуществляет следование на гельминтозы детских коллективов. Кратность обследований и их направленность определяются в каждой республике Советского Союза применительно к местным условиям. Сведения по этим вопросам можно получить ближайшей территориальной (городской, районной или областной) санитарно-эпидемиологической станции.

Важными звеньями в профилактической работе при всех гельминтозах являются проведение мероприятий, направлен­ных на разрыв путей, передачи возбудителей, а также санитарно-просветительная работа.