1.2 Нормативно-правовые основы оказания медицинской помощи в рф

Законодательство Российской Федерации об охране здоровья населения находится в стадии активного реформирования и развития, что в первую как отмечает А.Н. Глущенко, выражается в увеличении количества нормативных правовых актов, регулирующих указанные общественные отношения. При этом складывающаяся тенденция характеризуется систематизацией законодательства в сфере здравоохранения¹.

Прежде чем говорить о наметившихся тенденциях развития законодательства в сфере здравоохранения, необходимо обозначить правовые основы государственного регулирования данной сферы общественных отношений.

В этой связи необходимо отметить, что государство выступает гарантом реализации конституционного права граждан на охрану здоровья. Таким образом, в основе правового регулирования здравоохранения лежат конституционные права человека и гражданина.

Рассмотрим конституционное закрепление прав граждан в сфере охраны здоровья. В ст. 7 Конституции РФ, Россия провозглашена социальным государством, а охрана здоровья граждан названа в числе его ключевых обязанностей. В ст. 41 основного закона страны отражены такие значимые положения для российского здравоохранения, как закрепление принадлежащего каждому, неотъемлемого права на охрану здоровья и медицинскую помощь; презюмирование бесплатного характера медицинской помощи для граждан в государственных, а также муниципальных учреждениях здравоохранения за счет страховых взносов, бюджетных средств и иных поступлений.

Конституция содержит также указание, что в РФ принимаются меры по развитию государственной, частной и муниципальной систем здравоохранения, финансируются федеральные программы, направленные на укрепление и охрану здоровья населения, поощряется деятельность, способствующая развитию спорта и физической культуры, укреплению здоровья человека, санитарно-эпидемиологическому и экологическому благополучию. Важное значение для регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья имеют и иные нормы Конституции РФ (ст. 20-24, 42, 45-46, 52-53, 55, 71-72, 74 и др.).²

Административно-правовое регулирование большинства общественных отношений, в том числе здравоохранения, как правило осуществляется на двух уровнях (федеральном и региональном) либо трех уровнях (добавляется муниципальный). При этом система регулирующих актов в области охраны основывается на:

1) Конституции РФ;

2) федеральном законодательстве, представленном федеральными конституционными законами и федеральными законами (предметом актов данной отрасли является совокупность правовых норм в области оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санитарно-эпидемиологического благополучия, а также иные связанные с этим вопросы.);

3) подзаконных нормативных правовых актах, издаваемые Президентом РФ, Правительством РФ, федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ;

4) законах субъектов РФ;

5) подзаконных нормативных правовых актах, принятых исполнительными органами муниципального образования, регулирующих отдельные вопросы охраны здоровья.

Основополагающим документом, регулирующим общественные отношения по охране здоровья, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в ч. 1 ст. 3 которого также отражена указанная система.

Рассмотрев конституционные основы и систему правового регулирования здравоохранения, необходимо остановиться на основных правовых положениях, закрепленных в федеральных и иных нормативных актах.

Нормы об охране здоровья, содержащиеся во всех иных нормативных правовых актах помимо базового федерального закона, не должны противоречить его положениям, а в случае подобного несоответствия применяются нормы последнего. Исходя из изложенного следует, что содержащиеся в Федеральном законе №323-ФЗ правовые нормы носят приоритетный характер при регулировании соответствующих общественных отношений.

Между тем, как отмечалось ранее, сфера здравоохранения находится в тесном взаимодействии с другими отраслями государства, поэтому при осуществлении административно-правового регулирования в указанной сфере отношений применяются также нормы федеральных конституционных законов, регламентирующих функционирование системы отдельных органов государственной власти, особые правовые режимы, что позволяет включать данный вид нормативных актов в структуру законодательства об охране здоровья граждан. Органам местного самоуправления предоставлено право в пределах своей компетенции издания муниципальных правовых актов в сфере охраны здоровья, при условии их соответствия вышеперечисленным правовым актам.

С момента принятия Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» взамен утративших силу «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1, действовавших на протяжении двадцатилетнего периода времени, начался процесс значительного обновления соответствующей нормативно-правовой базы, продолжающийся до настоящего времени.

На современном этапе в следствие принятия базового федерального нормативного акта – Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ¹ – начался этап реформирования законодательства в сфере здравоохранения, что выражается в активном развитии законов специализированного характера (федеральных и региональных), регламентирующих отдельные виды отношений и конкретизирующих полномочия государственных органов применительно к отдельным областям управления здравоохранением (использование биомедицинских клеточных продуктов, обращение лекарственных средств, обязательное медицинское страхование и др.). Представляется, что они необходимы для надлежащего регулирования отношений, обладающих определенной спецификой. Следует отметить, что подобные законы преимущественно приняты в течение последних нескольких лет в рамках реформирования здравоохранения ввиду назревшей объективной необходимости соответствующего правового обеспечения.

Особо необходимо выделить федеральные законы, посвященные регламентации отношений, возникающих в связи с конкретными заболеваниями¹. Соответствующая законодательная практика представляется весьма актуальной и необходимой, поскольку ввиду присутствия определенных негативных тенденций заболеваемости и смертности граждан трудоспособного возраста для борьбы с отдельными заболеваниями, осуществления их эффективного лечения, качественного оказания медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, требуется соответствующая правовая основа деятельности компетентных органов государственной власти, учитывающая специфику конкретных отношений. Вместе с тем, имеют место и случаи неоправданной разработки проектов узкоспециализированных законов, предметом которых становятся вопросы, требующие регламентации на уровне подзаконных актов либо посредством внесения изменений и дополнений в действующие законодательные акты².

Таким образом, законы имеют основополагающее значение для осуществления административно-правового регулирования охраны здоровья граждан на современном этапе его развития.

Ввиду отнесения здравоохранения согласно ст. 72 Конституции РФ к вопросам совместного ведения РФ и ее субъектов, в последних разрабатывается и принимается достаточно большое количество нормативно-правовых актов для регулирования общественных отношений в указанной сфере. Поскольку, исходя из норм ст. 3 Федерального закона №323-ФЗ, законодательство в данной сфере строится на принципах субординации, все нормативные акты субъектов РФ должны строго соответствовать нормам Конституции РФ и указанного федерального закона, и в случае возникновения противоречия не подлежат применению. В этой связи Министерство здравоохранения РФ (далее - Минздрав России) реализует полномочия по проведению систематического мониторинга принятых субъектами РФ нормативно-правовых актов, анализу разрабатываемых законопроектов, оказанию практической помощи в их подготовке¹.

Изучение современного законодательства субъектов РФ в сфере охраны здоровья позволяет прийти к выводу о том, что более чем в половине из существующих в настоящее время 85 субъектов РФ действуют отдельные законы о здравоохранении, носящие комплексный характер, большинство которых принято после вступления в силу Закона об охране здоровья, для развития его положений в части, отнесенной к правовому регулированию субъектов РФ. Преимущественно такие законы содержат административно-правовые нормы о полномочиях органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере управления здравоохранением. В некоторых субъектах РФ, где отсутствуют подобные нормативные акты, приняты законы о разграничении полномочий государственных органов власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья.

Посредством изучения содержания законодательных актов федерального и регионального уровней можно заключить, что для целей административно-правового регулирования законами регламентированы наиболее значимые общественные отношения: определены основы административно-правового статуса исполнительных органов власти в здравоохранении, разграничены полномочия государственных органов власти и органов местного самоуправления по осуществлению государственной функции охраны здоровья граждан; определен порядок защиты прав граждан, установлена административная ответственность за правонарушения в рассматриваемой сфере, урегулированы основы осуществления государственной служебной деятельности в органах управления здравоохранением и т.д.¹

Для обеспечения реализации положений законов в сфере охраны здоровья приняты многочисленные акты подзаконного характера. Они предназначены для правового обеспечения процесса государственного управления охраной здоровья граждан, выступая, в том числе и правовыми актами управления (административными актами), принимаемыми для достижения его целей и задач, предоставления государственных услуг и исполнения функций управления. По своим юридическим свойствам они могут быть нормативными, ненормативными, а также смешанными².

В зависимости от характера компетенции издающих их субъектов, систему подзаконных правовых актов, посредством которых осуществляется административно-правовое регулирование сферы охраны здоровья, можно представить следующим образом:

1) акты органов государственного управления, наделенных общей компетенцией: Президента РФ; Правительства РФ; высших исполнительных органов государственной власти субъектов РФ, а также высшего должностного лица субъекта РФ;

2) акты органов государственного управления специальной компетенции: Минздрава Росси; исполнительных органов отраслевого управления субъектов РФ (министерств, департаментов, комитетов, управлений);

3) акты исполнительных органов местного самоуправления, принятые по отдельным вопросам охраны здоровья. Они содержат общие требования, необходимые для рационального и полномерного оказания медицинской помощи, с учетом характера региона.

Основным нормотворческим органом исполнительной власти в РФ как отмечалось ранее является Министерство здравоохранения РФ. В соответствии с требованиями Федерального закона №323 Минздравом России разрабатываются и утверждаются порядки и стандарты оказания медицинской помощи, учреждаются полномочия контрольно-надзорного органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения¹, а также ее территориальных органов², ежегодно согласовываются территориальные заявки для реализации программы обеспечения пациентов льготными лекарственными препаратами, а также издаются нормативные акты по другим направлениям регулирования сферы здравоохранения.

На уровне субъекта РФ издаются подзаконные акты, учреждающие субъектовый орган исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные программы государственных гарантий, а также нормативно регламентируются вопросы профилактики, вакцинации и диспансеризации населения. На территории Свердловской области, распоряжениями Правительства Свердловской области назначаются главные врачи областных медицинских учреждений.

В отношении регламентации деятельности муниципальных органов исполнительной власти в области охраны здоровья в первую очередь необходимо указать Закон Свердловской области от 9 ноября 2011 года № 120-ОЗ «О наделении органов местного самоуправления муниципального образования «город Екатеринбург» государственными полномочиями Свердловской области по организации оказания медицинской помощи» (с изменениями на 3 декабря 2015 года)³. Указанный нормативный акт Свердловской области регулирует отношения, связанные с наделением органов местного самоуправления муниципального образования «город Екатеринбург» государственными полномочиями Свердловской области по организации оказания медицинской помощи и осуществлением органами местного самоуправления муниципального образования «город Екатеринбург» переданных им государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения муниципального образования «город Екатеринбург».

Следующим по значимости нормативным актом местного уровня следует назвать решение Екатеринбургской городской Думы от 9 апреля 2013 года № 15/74 «Об утверждении Положения «Об Управлении здравоохранения Администрации города Екатеринбурга».

Органы местного самоуправления муниципального образования «город Екатеринбург» наделены следующими государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи:

1) по организации оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи;

2) по организации проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;

3) по организации осуществления мероприятий по проведению дезинфекции.

Весь комплекс нормативно-правовой базы, которая регулирует данный правовые отношения, представлен на официальном сайте МО г. Екатеринбург и представляет собой более 35 локальных нормативных актов.

В качестве примеров муниципальных нормативных правовых актов в области здравоохранения можно привести Постановление Администрации г. Екатеринбурга от 30.09.2013 г. № 3353 «Об утверждении Стратегического проекта «Здоровье маленьких горожан»; Постановление Администрации г. Екатеринбурга от 30.09.2013 г. № 3354 «Об утверждении Стратегического проекта «Три шага к долголетию» и Постановление Администрации г. Екатеринбурга от 09.09.2013 г. № 3176 «Об утверждении Стратегического проекта «Профилактика – упреждающий удар», которые были разработаны администрацией муниципалитета в соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».

В указанных местных нормативных актах содержатся стратегические показатели, направленные на совершенствование и развитие системы муниципального здравоохранения в городе Екатеринбурге.

1. Скорая медицинская помощь оказывается безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства станциями (отделениями) скорой помощи.

Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме в круглосуточном режиме бригадами скорой помощи, прибывшими на вызов, а также при непосредственном обращении граждан за медицинской помощью на станцию (в отделение).

Показаниями для вызова скорой медицинской помощи являются состояния, угрожающие здоровью или жизни граждан, вызванные внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнением беременности и при родах, в случаях чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

2. Для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания (в территориальную поликлинику). При осуществлении права на выбор медицинской организации (прикрепление к медицинской организации по заявлению) – в выбранную медицинскую организацию.

Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается, по направлению регистратора безотлагательно.

Прием плановых больных может осуществляться как по предварительной записи, так и по талону на прием, полученному в день обращения.

При обращении за плановой медицинской помощью необходимо предъявить полис и (или) паспорт гражданина РФ или документ его заменяющий.

При оказании первичной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медицинской помощи очередность для плановых больных на прием к врачам основных специальностей (врач-терапевт, врач-педиатр, врач общей практики, врач-хирург, врач акушер-гинеколог, врач-стоматолог) не должна превышать 2-х дней, к остальным врачам-специалистам – 2-х недель.

Время ожидания планового приема лечащего врача в поликлинике не должно превышать одного часа.

Консультативно-диагностическая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях предоставляется по направлению лечащего врача территориальной поликлиники.

Период ожидания консультативного приема не должен превышать 2-х недель, в федеральных медицинских организациях не должен превышать 2-х месяцев.

Лабораторно-диагностические исследования гражданам предоставляются по направлению лечащего врача или врача-специалиста, в порядке очередности с ведением листов ожидания.

Сроки ожидания на лабораторные исследования не должны превышать двух недель. Сроки ожидания на инструментальные исследования (включая исследования функциональной и лучевой диагностики) не должны превышать одного месяца.

Плановое проведение МРТ осуществляется в порядке очередности сроком до 2-х месяцев (с ведением листов ожидания).

При наличии медицинских показаний для проведения консультации специалиста и (или) лабораторно – диагностического исследования, отсутствующего в данном медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другое медицинское учреждение, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.

3. Госпитализация в круглосуточный стационар осуществляется по направлению лечащего врача или врача - специалиста амбулаторно – поликлинического учреждения, а также при самостоятельном обращении пациента для оказания экстренной медицинской помощи при наличии показаний к госпитализации.

Время ожидания на плановую госпитализацию допускается в пределах 30 дней. Обязательным условием для плановой госпитализации является наличие данных догоспитального обследования.

К системе муниципальных актов г. Екатеринбурга в сфере здравоохранения следует отнести также Решения Екатеринбургской городской Думы, например, Решение Екатеринбургской городской Думы от 13.06.2017 №49 Об итогах работы в сфере здравоохранения муниципального образования «город Екатеринбург» в 2016 году, приоритетных направлениях и задачах на 2017 год. В указанном документа не только фиксируются результаты управленческой деятельности в сфере охраны здоровья, но и закрепляются приоритетные задачи для системы здравоохранения, в том числе в связи с подготовкой к чемпионату мира по футболу 2018 года.¹

Итак, система правовых актов, используемых для административно-правового регулирования охраны здоровья и различных по юридической силе, особенностям предмета правового регулирования, характеру компетенции издающих их субъектов, функциональному предназначению, специфике внутренней структуры и содержания, территории действия, роли в процессе государственного управления охраной здоровья, имеет сложную, иерархически соподчиненную структуру. Законодательство активно развивается по пути принятия базовых законов о здравоохранении в субъектах РФ, а также законов специализированного характера (как федерального, так и регионального уровней), посвященных, в том числе, регламентации управления охраной здоровья граждан. Однако основной массив для обеспечения административно-правового регулирования составляют подзаконные правовые акты. При этом отмечается увеличение количества указанных документов, носящих программно-целевой межведомственный характер и обеспечивающих функции прогнозирования и планирования в государственном управлении.