2.2 Проблемы и пути совершенствования оказания медицинской помощи на территории муниципального образования «город Екатеринбург»

В настоящее время для МО г. Екатеринбург характерны следующие проблемы организации оказания медицинской помощи.

1. Стабильно высокий уровень заболеваемости населения. В Екатеринбурге каждый год регистрируются 1,5 млн. заболеваний, притом 60% – это впервые установленный диагноз. При этом только 19% посещений поликлинических учреждений носят превентивный характер.

В структуре общей заболеваемости взрослого населения первое место занимают болезни органов дыхания; с учетом случаев заболеваний ОРЗ и гриппом на их долю приходится до 25%. На втором месте (12%) – травмы и отравления, на третьем (9%) – болезни органов кровообращения.

Прослеживается тенденция роста показателя заболеваемости органов кровообращения: за последние 5 лет показатель вырос на 16%. Главная роль принадлежит цереброваскулярным болезням, в первую очередь – артериальной гипертонии. В ближайшие годы необходимо улучшить выявляемость больных, страдающих артериальной гипертонией, качество оказания медицинской помощи данным больным в амбулаторных условиях и активизировать работу по вторичной профилактике осложнений артериальной гипертонии (инсульты, инфаркты)¹.

За последние 30 лет диспансерная группа по сахарному диабету выросла в 9 раз (с 2500 человек в 1985 году до 23000 в 2016 году). Нагрузка на эндокринологов существенно возросла, при этом на них возложена дополнительная функция выдачи и учета сахароснижающих препаратов.

Важным вопросом является своевременная диагностика онкологической патологии: из-за поздней явки к врачу более половины злокачественных новообразований диагностируются в запущенных стадиях.

Нерешенной проблемой является отношение жителей к собственному здоровью: знания о вреде табака, алкоголя, гиподинамии не приводят к отказу от них; избыточный вес не расценивается, как повод пересмотреть свой рацион питания; профилактический визит к врачу не стал правилом для большинства жителей.

В 2015-2016 годах проведена диспансеризация работников бюджетной сферы. Более 77 тысяч человек прошли осмотры рядом специалистов, лабораторные и функциональные исследования. По предварительным данным, лишь 12% от числа осмотренных являются здоровыми людьми. Остальные 88% нуждаются в том или ином виде дополнительного обследования и последующем лечении.

Учитывая низкие показатели укомплектованности врачами, в определенной мере эта дополнительная нагрузка привела к некоторому снижению доступности амбулаторной помощи для жителей.

2. Недостаточное количество медицинских учреждений для оказания медицинской помощи населению.

Амбулаторная помощь взрослым жителям города оказывается на базе 65 амбулаторно-поликлинических муниципальных учреждений, 12 поликлиник частной формы собственности, офиса врача общей практики УГМА. Кроме этого, в отдаленных территориях помощь оказывается в 14 филиалах поликлиник. Только 14 поликлиник из 25 расположены в отдельных зданиях, остальные находятся в приспособленных помещениях, в основном, на первых этажах жилых домов. 11 поликлиник имеют износ свыше 30%, 6 поликлиник - свыше 50 %.

Общая площадь помещений, в которых расположена поликлиническая служба, составляет 100 тысяч кв.м. С учетом существующих нормативов дефицит площадей составляет 75 тысяч кв.м., что является сдерживающим фактором для разукрупнения участков. ¹

Амбулаторно-поликлиническая служба, являясь первичным звеном здравоохранения, осуществляет функцию сохранения и укрепления здоровья населения. О высокой востребованности данной формы медицинской помощи свидетельствует то, что в 2016 году взрослые жители города обратились в поликлиники более 9 миллионов раз.

Особенностью здравоохранения города Екатеринбурга является наличие единой диагностической базы в ЛПУ, обеспечивающей функционирование и стационара, и поликлиники. Поскольку политика отечественного здравоохранения последнего времени была ориентирована на развитие стационарного звена, обеспеченность потребностей поликлиник в диагностике шла по остаточному принципу. Для полного удовлетворения потребности жителей в диагностических исследованиях на амбулаторном этапе необходимо укреплять поликлинические диагностические подразделения.

3. Нехватка квалифицированного кадрового состава медицинских учреждений.

Главной фигурой в организации первичной медицинской помощи является участковый терапевт. Согласно нормативу прикрепленного населения, в городе необходимо развернуть 644 терапевтических участка. В 2016 году их количество составило 419. Первичную помощь оказывают 311 участковых терапевтов, показатель реальной укомплектованности составил 48%. Количество населения, обслуживаемого одним участковым терапевтом, составляет свыше 3000 человек (при нормативе 1700), следствием чего является недостаточное количество талонов на прием, длительное время ожидания в очередях, неудовлетворенность населения. Для приведения территориальных участков к нормативу (разукрупнение) необходимо дополнительно 336 терапевтов¹.

За 2015-2016 годы (после введения федеральной надбавки) прирост кадров (разница между пришедшими и уволившимися) в участковой службе составил 52 человека.

Укомплектованность поликлиник врачами всех специальностей в совокупности (по физическим лицам) составляет 57%.

С целью привлечения в амбулаторно-поликлиническую службу новых кадров и, в первую очередь, участковых врачей, кроме повышения заработной платы требуется разработать и реализовать меры социальной поддержки, в том числе на уровне районов города.

Профессиональная переподготовка врачей проводится планово с интервалом 1 раз в 5 лет, за 2016 год квалификацию повысили 97 терапевтов при плане 59 человек.

4. Низкий уровень компьютеризации медицинских учреждений. Целью информатизации учреждений здравоохранения муниципального образования «город Екатеринбург» является создание единого информационного пространства, объединяющего все звенья оказания медицинской помощи населению. Для достижения цели необходимо внедрение современных информационно-коммуникационных технологий. Апробация программы «Автоматизированная информационная система (АИС) - поликлиника» на базовых объектах. Однако, внедрение программных продуктов в работу поликлиник еще крайне недостаточно. В амбулаторной службе необходима системная работа по проведению постоянного мониторинга ряда важных показателей работы¹:

-перепись населения;

-состояние привитости населения;

-пофамильный учет льготных категорий («федеральные» льготники, «областные» льготники, пенсионеры, декретированные группы населения);

-учет движения лекарственных средств для «областных» льготников;

-учет выписки льготных рецептов по федеральной программе обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

-планирование работы врачей;

-формирование учетных и отчетных форм, в том числе форм государственной статистики.

В связи с этим, актуальными проблемами являются:

1) разработка компьютерных программ, внедрение, сопровождение компьютерных технологий;

2) обучение персонала поликлиник работе с использованием компьютерной техники;

3) оснащение поликлиник техникой, создание технических условий для создания локальных сетей и выхода в общегородскую сеть.

5. Недостаточная обеспеченность медицинской помощью прилежащих населенных пунктов, устаревшее материально-техническое обеспечение и как следствие необходимость открытия новых медицинских учреждений или реконструкция старых.

Внедрение технологии общеврачебной практики в городе проводится в отдаленных поселках. В 2014-2016 годах практики были открыты в отдаленных районах Елизавет, Рудный, поселках Садовый, Северка, Широкая речка. Открытию предшествовали значительные ремонтные работы, оснащение медицинской техникой и оборудованием, шестимесячная подготовка врачей.

Дневные стационары. Лечение больных в условиях дневного стационара соединяет в себе, с одной стороны, преимущества стационарного ведения больных (возможность ежедневного наблюдения врачом и средним медперсоналом, применение различных видов активной терапии), с другой стороны – положительные стороны амбулаторного лечения, лечение без отрыва от привычных жизненных условий.

В 2014-2016 годах в городе открыто 439 мест в дневных стационарах, с учетом сменности работы – 782 места (норматив 1777). Существуют объективные факторы, тормозящие внедрение этой ресурсосберегающей технологии. Наиболее значимым является отсутствие «сквозных» медико-экономических стандартов: как только лечение какого-либо заболевания лицензируется в условиях дневного стационара, больница теряет право лечить это же заболевание в стационаре с круглосуточным пребыванием. Определенным сдерживающим фактором являются недостаточные площади в поликлиниках.

Важной задачей Управления здравоохранения является не только увеличение мест дневных стационаров, но и внедрение новых методик на их базах.

Для устранения проблем нами разработаны рекомендации по совершенствованию организации оказания медицинской помощи на территории муниципального образования «город Екатеринбург».

1. Для реализации стратегической задачи развития системы здравоохранения – повышение уровня здоровья и качества жизни населения, необходимо постоянно улучшать качество медицинской помощи? Которое обеспечивается всеми составляющими элементами системы здравоохранения: материально-техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, интеллектуальными, информационными ресурсами. Результат деятельности системы здравоохранения определяется ее построением, функционированием, порядком взаимодействия всех элементов. Из этого следует, что в основе улучшения качества лежит изменение самой системы.

Оптимальным путем создания систем управления качеством медицинской помощи является разработка на федеральном, региональном и местном уровнях целевых комплексных программ обеспечения надлежащего качества медицинской помощи. Комплексная программа развития здравоохранения г. Екатеринбурга может включать следующие направления деятельности:

1. создание системы ведомственной экспертизы и управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, например, создание мониторинговых и консультативных центров с привлечением главных специалистов-экспертов Управления здравоохранения г. Екатеринбурга, на базе которых будут проводиться анализ и оценка деятельности медицинских учреждений, а также разработка;

2. внедрение единых методов и технологий сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, например, на базе МАУ «Медицинский информационный компьютерный центр «Мединком» создание аналитического центра, в который будут поступать данные ведомственного мониторинга;

3. формирование информационного банка данных о состоянии качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и мерах по его улучшению за счет выделения дополнительного финансирования на информатизацию рабочих мест врачей муниципальных медицинских организациях. При этом Управлению здравоохранения необходимо предусмотреть развитие указанного направления при распределении субвенций, поступающих из областного бюджета;

4. обеспечение процесса непрерывного обучения специалистов систем здравоохранения и ОМС по вопросам экспертизы и управления качеством медицинской помощи;

5. формирование регистра экспертов качества медицинской помощи – Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга необходимо создать рабочую группу, деятельность которой будет направлена на создание единого информационного регистра экспертов, в том числе с привлечением экспертов частной и государственной систем здравоохранения;

6. обеспечение непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и мониторинга его состояния;

7. совершенствование нормативно-правовой базы системы управления качеством медицинской помощи: выше предложенные мероприятия должны получить нормативное закрепление в муниципальных правовых актах.

Для осуществления общего руководства системой управления качеством медицинской помощи, обобщения информации о его состоянии и подготовки для руководства территории решений по стратегическим вопросам улучшения качества медицинской помощи целесообразным является создание структуры управления указанной программой.

Однако активизация целенаправленного улучшения качества медицинской помощи, а также распространение передового опыта невозможны без участия в этой работе органов государственной власти, принимающих решения по развитию здравоохранения в регионе.

Перечисленные мероприятия должны лечь в основу также региональной целевой комплексной программы обеспечения надлежащего качества медицинской помощи.

2. Другой стратегической задачей в сфере охраны здоровья на всех уровнях государственного управления является увеличение ожидаемой продолжительности жизни, которая считается одним из ключевых показателей, входящих в расчет индекса развития человеческого потенциала. Кроме того, ожидаемая продолжительность жизни населения страны и отдельных ее регионов характеризует уровень жизни людей. Изменение ожидаемой продолжительности жизни может быть следствием проведения экономических, политических, социальных реформ, а также изменением идеологии общества.

К естественным путям увеличения продолжительности жизни относятся: соблюдение принципов правильного питания, двигательная активность, социально-психологическая устойчивость к изменениям окружающей среды, посильный физический труд, необходимое соблюдение правил гигиены, отсутствие вредных и зависимых привычек.

Для эффективной профилактической работы необходимы объединение и координация действий органов государственной власти всех уровней, общественных объединений, религиозных и благотворительных организаций по пропаганде здорового образа жизни и возрождению системы массового санитарно-гигиенического просвещения при активной поддержке, прежде всего средств массовой информации.

Главным приоритетом в системе охраны здоровья граждан является реализация массовых межведомственных программ по комплексной охране здоровья населения с привлечением всех заинтересованных сторон, в том числе при активном участии глав регионов и муниципальных образований.

В связи с изложенным предлагается рекомендовать Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга проводить просветительные профилактические мероприятия, организовывать совместно с другими управлениями культурно-массовые мероприятия, пропагандирующие здоровый образ жизни, например, организация совместных спортивных и культурных мероприятий в День Семьи, День Молодежи.

На региональном уровне возможно закрепить проведение тематических дней информирования населения о мерах профилактики различных заболеваний, о поддержании здорового образа жизни. Помимо регулярно проводимых дней «Узнай свой ВИЧ-статус», возможно организовать дни диагностики иных заболеваний, например, «Узнай свой уровень холестерина».

3. Снижение уровня смертности населения, особенно лиц трудоспособного возраста. Важным вопросом является ранняя диагностика заболеваний. Нерешенной проблемой является отношение жителей к собственному здоровью: знания о вреде табака, алкоголя, гиподинамии не приводят к отказу от них; избыточный вес не расценивается, как повод пересмотреть свой рацион питания; профилактический визит к врачу не стал правилом для большинства жителей.

Данные вопросы должны решаться на федеральном уровне, предлагается разработать Концепцию «по улучшению качества жизни и здоровья населения РФ». Средства на разработку и применения данной концепции должны изыскиваться из средств Федерального бюджета, а региональные вопросы должны решаться с привлечением также бюджета субъекта.

Система местного самоуправления должна сосредоточиться на укреплении и сохранении здоровья трудоспособного населения, в т.ч. на реализации антиалкогольной и антитабачной компаний, на повышении доступности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, развитие профилактики, проведение обучающих мероприятий по улучшению условий труда на производстве.

4. Снижение смертности населения от заболеваний системы кровообращения до 50% в общей структуре смертности. В ближайшие годы необходимо улучшить выявляемость больных, страдающих артериальной гипертонией, качество оказания медицинской помощи данным больным в амбулаторных условиях и активизировать работу по вторичной профилактике осложнений артериальной гипертонии.

Необходимо увеличить время приема пациента с 10-15 минут, хотя бы на 25. Это позволит более качественно подходить к выполнению трудовой функции врачам. Также в программу ОМС необходимо добавить анализы на онкомаркеры, сейчас данный анализ можно сделать только за свой счет (стоимость от 1200 до 10000 руб.). Средства должны выделяться, комплексно на федеральном, региональном и местном уровнях. Ведь население – это главный ресурс государства.

5. Открытие школ «общественного здоровья» с целью пропаганды здорового образа жизни и профилактики социально-значимых заболеваний. Создание школы и соответствующая подготовка достаточного количества специалистов, работающих на разных уровнях и в различных группах населения, позволит улучшить качество проводимых профилактических мероприятий, организовать систему профилактики, охватывающую все слои населения. Реализуемые мероприятия повысят мотивацию населения к здоровому образу жизни, профилактике заболеваний.

6. Организация ежегодного углубленного осмотра детей. Детская диспансеризация – это плановое мероприятие, которое следует проводить регулярно. Оно предполагает всестороннее обследование здоровья и развития ребенка. Основная задача диспансеризации – выявить возможные заболевания и патологии, оценить физическое и нервно-психическое развитие ребенка, а также профилактика болезней и выявление возможной предрасположенности к ним.

Данный осмотр необходимо устраивать на уровне учебных заведений, то есть в детских садах, школах. Таким образом, необходимо разработать комплекс анализов, которые позволят выявить заболевания на ранних стадиях и в определенный день ежегодно брать этот анализ у детей посредством медицинского кабинета в учебном учреждении. Средства потребуются только на проведение лабораторных исследований.

7. Снижение младенческой смертности. Федеральным органам исполнительной власти предлагается разработать и внедрить системы мер, направленных на проведение специальных научных исследований в области акушерства и перинатологии; мер информационного обеспечения населения по вопросам безопасного материнства, рождения и воспитания здорового ребенка, здорового образа жизни. На региональном и местном уровнях необходимо проводить мероприятия по совершенствованию материально-технической базы родовспомогательных учреждений.

В нашей стране уже есть опыт постройки современных неонотологических центров. По нашему мнению, такой центр должен быть в каждом субъекте РФ и доступен любому гражданину, проживающему на территории РФ не менее 5 лет.

Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга предлагается на базе одного из учреждений создать многопрофильное перинатологическое отделение, а также разработать мероприятия по повышению доступности скрининговых методов диагностики заболеваний на дородовом этапе.

8. Одной из важнейших проблем остается дефицит врачебных кадров в лечебных учреждениях Екатеринбурга, коэффициент совместительства составляет 1,33%. Дальнейшие пути преодоления дефицита врачебных кадров мы видим в решении целого ряда проблем:

- Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга предлагается разработать меры по реализации целевого приема в медицинские вузы, а также меры по привлечению медицинских кадров в учреждения здравоохранения Екатеринбурга из других регионов Российской Федерации и согласовать указанные мероприятия с региональными властями. Тем самым фактически удастся создать систему восполнения реальной потребности в квалифицированных медицинских работниках без введения обязательного распределения;

- постоянно производить профессиональную переподготовку и повышение квалификации кадров учреждений здравоохранения за счет средств местного бюджета. Наряду с профессионалами очень высокого уровня, в здравоохранении работает много специалистов старшего, зачастую пенсионного возраста, подготовка которых осталась на уровне вчерашнего дня. Возможности медицины сегодня расширяются стремительно. Важно, чтобы за появлением новых лекарств, новых методик, новых способов диагностики следили не только в крупных федеральных медицинских центрах, но и в первичном звене. Управлению здравоохранения г. Екатеринбурга необходимо наладить взаимодействие с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования для координации и планирования использования нормированного страхового запаса в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 г. № 332 «Об утверждении Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования»;

- на региональном уровне должна быть разработана комплексная программа по решению жилищных вопросов медицинских работников, в которой необходимо предусмотреть разные направления:

• полная или частичная компенсация арендной платы;

• выделение служебного жилья;

• предоставление служебного жилья, которое медицинские работники могли бы в последующем оформить в социальный наем;

• развитие ипотеки с государственной компенсацией в зависимости от продолжительности работы специалиста в регионе;

• льготная ипотека для врачей, в соответствии с которой целесообразно запланировать частичное или полное погашение процентов на покупку квартир медицинскими работниками в зависимости от стажа работы.

- проведение просветительной работы с населением по вопросам организации деятельности скорой медицинской помощи, что позволит постепенно снизить количество вызовов скорой медицинской помощи до нормативного показателя (320 вызовов на 1000 жителей). Наличие в структуре вызовов более 60% необоснованных говорит о парадоксальном выполнении СМП несвойственных ей функций. Повышение эффективности деятельности приведет к повышению экономической эффективности работы службы, в том числе эффективного использования ресурсов (лекарственных препаратов, расходных материалов, оборудования, расходов на транспорт), снижению нагрузок на персонал.

Повысить эффективность работы СМП возможно также введением алгоритмов приема вызовов и обоснованных отказов, организация системы консультаций пациентов и передачи вызовов с пульта в поликлиники города. В случаях обострения хронических заболеваний, травм, не требующих экстренной специализированной помощи, в снижении количества необоснованных вызовов по опыту многих станций СМП играет определенную роль врачебный консультативный пункт, организация которого заведомо экономически оправдана.

- обеспечить высокоскоростной доступ в Интернет. Данный вопрос должен решаться на уровне Федерации. Предлагается создать государственный провайдер, который будет обслуживать только государственные органы, как здравоохранения, так и образования, государственных органов, органов исполнительной власти и т.д. Это позволит снизить вероятность занесения вредоносных вирусов, утечки информации, перегруза системы.

Данные рекомендации разработаны нами как для органов местного самоуправления, так и для органов исполнительной власти субъекта РФ. Эффективное развитие муниципальной системы здравоохранения возможно только при поддержке федеральной и региональной властей, которые должны ежегодно улучшать работу в системе здравоохранения. Часть рекомендаций, например, касающихся создания местных регистров экспертов и мониторинговых центров, должны войти в Стратегию развития города Екатеринбурга, а рекомендации по развитию системы профилактики, санитарного просвещения, имущественной поддержке медицинских работников должны выражаться в виде региональной программы.