Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

после иссечения размозженных тканей, сохраняет мышечное равновесие в зоне первичной хирургической обработки, становится своеобразным каркасом, позволяющим удерживать внутренние органы.

Операции на сухожилиях. При повреждениях (по первичным показаниям) применяют сухожильный шов и крайне редко — сухожильную пластику. Сухожильный шов направлен на восстановление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Первичный шов накладывают в первые 24—48 ч после повреждения сухожилия. Сухожильный шов накладывают в операционной.

П о к а з а н и я : резаные, колотые, ушибленные раны с повреждением мягких тканей и костей, после хирургической обработки {включая стабилизацию перелома) допускающие закрытие зоны сухожильного шва неповрежденными тканями. П е р в и ч - н ы й ш о в сухожилий не следует выполнять при обширных тяжелых механических травмах с размозжением мягких тканей и костей, загрязненных резаных ранах, а также тогда, когда рана оставляется открытой. Определяя показания к первичному шву, хирург прежде всего должен быть уверен в возможности заживления раны первичным натяжением.

При наложении сухожильного шва следует особо бережно относиться к тканям. Ткани следует увлажнять раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия. Рациональные разрезы кожи позволяют избежать спаяния сухожилия с кожным рубцом. Следует пользоваться разрезами, создающими хороший доступ к сухожилию и снижающими опасность образования дерматогенных контрактур. Так, на пальцах дополнительные разрезы проводят по боковым поверхностям. Для доступа к пяточному сухожилию, к сухожилию четырехглавой мышцы бедра применяют боковые разрезы.

При обработке сухожилий размятые концы нужно отсекать лезвием бритвы; если оно рассечено и имеет ровные концы, то можно ограничиться удалением гематомы. Нередко концы разорванного сухожилия вследствие ретракции мышц расходятся; на предплечье и тыле кисти такое расхождение незначительно. Поврежденные сухожилия сгибателей в области ладони и пальцев, как правило, расходятся далеко. Более значительные расхождения образуются при пересечении мышц, развивающих большие механические усилия (двуглавая и трехглавая мышцы плеча, икроножная и четырехглавая мышцы). Найти разошедшиеся концы сухожилия помогают сгибание в соответствующих суставах, «выжимание» сократившейся мышцы, наложение резинового бинта, иногда — дополнительный разрез. Если в ране повреждено несколько сухожилий, то каждый конец прошивают тонкой нитью-держалкой и определяют его принадлежность

Рис. 42. Основные методы сухожильного шва.

а— шов Кюнео; б — шов Казакова; в — удаляемый сухожильный шов;

г— варианты блокирующих швов.

осторожным потягиванием. В центральных концах ориентируются на основании топографической анатомии.

Предложено много методов сухожильного шва. Его выбирают в зависимости от характера, локализации, калибра сшиваемого сухожилия, мощности мышцы, размера диастаза (степени ожидаемого натяжения), возраста, профессии пострадавшего. Качество шва зависит и от шовного материала. Чем грубее шовный материал и сложнее операция, тем больше спаек и хуже функциональный исход. Концы сухожилий разволокняются и швы прорезываются. Стремление захватить в шов побольше тканей приводит к перетягиванию сшиваемых сухожилий, расстройству кровообращения в них и нарушению заживления. Для наложения швов используют шелк, капроновые, лавсановые, нейлоновые нити № 4 или 2/00 и 1/00, стальную проволоку (марки К-40). Можно пользоваться атравматическими иглами с амидными и супрамидными нитями.

В и д ы с у х о ж и л ь н ы х швов . Внутренние швы (неснимаемые) — швы, при которых материал расположен внутри сухожилия. Применяют для сшивания сухожилий крупных мышц и на предплечье.

Метод Кюнео. Используют одну нить с двумя иглами на концах. Внутриствольно, отступя 2—2,5 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилия в поперечном направлении, затем делают 3 стежка в косом направлении; последний выкол иглы проходит через край сечения. Другой иглой прошивают тот

же конец сухожилия с противоположной стороны. Подобным образом прошивают второй конец сухожилия, после чего нити связывают (рис. 42).

Снимаемые (блокирующие или подвесные) швы, фиксируя проксимальный отрезок сухожилий, создают хорошую адаптацию концов сухожилия, снижают опасность прорезывания шва, меньше нарушают кровообращение. Эти швы целесообразны в местах, где неудаляемые швы срастаются с окружающими тканями, нарушая скольжение. Швы удаляют, разрезав выведенные наружу и завязанные над пуговицей концы. Сшивая сухожилие, принимают во внимание его соотношение с окружающими тканями на кисти, выделяют зоны и определяют показания к операции в каждой зоне. При повреждениях сгибателей выделяют повреждения в зоне лучезапястного сустава (запястного канала); повреждения сухожилия, длинного сгибателя большого пальца; повреждения сухожилий сгибателей 1—111—IV пальцев на ладони (вне синовиальных влагалищ); повреждения сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ («критическая зона»); повреждения сухожилий сгибателей дистальнее середины средней фаланги и повреждения у основания средней фаланги. Хирургическая тактика в каждой зоне особая (см. Разрывы сухожилий). При повреждениях сухожилий разгибателей выделяют повреждения сухожильно-апоневротического растяжения в области дистального межфалангового сочленения; нарушения разгибателей в области проксимального межфалангового сустава; повреждения разгибателя в области основной фаланги; травму разгибателя в пястной области и в области запястья.

При открытых повреждениях других локализаций сухожилия сшивают по тем же принципам и в те же сроки, что и на кисти — внутриствольный шов при наличии скользящего аппарата и внешний шов там, где отсутствует скользящий аппарат. К первичной пластике при дефектах сухожилий по первичным показаниям прибегают относительно редко (пяточное сухожилие, сухожилие четырехглавой мышцы бедра). Срок иммобилизации после оперативного восстановления сухожилий и мышц зависит от величины механической нагрузки мышцы, в среднем 4—6 нед. Блокирующие швы снимают через 3 нед. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. При тяжелых открытых повреждениях показано лечение только в стационаре до полного выздоровления с обязательными ранними противовоспалительными и стимулирующими мерами.

При последствиях повреждений мышц, сухожилий, связок, нервов и костей в специализированных учреждениях применяют различные п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и на сухожильномышечном аппарате.

Классификация сухожильно-мышечной пластики по Краснову

1. Операции, восстанавливающие функцию суставов. Пересадка сухожилий и мышц: центральная и перифери-

ческая (раздельная, полная, частичная), тотальная (мышца на ножке, мышечный фарш, аутоаллопластика).

Миотрансмисеия: ауто- и алломиотрансмиссия.

2. Операции, укрепляющие суставы и нормализующие их функцию: транспозиция (непосредственная, косвенная), тенодез (внутрикостный, мягкотканный), транспозиция и тенодез, аллопластика.

3. Операции, снимающие мышечный тонус и спазм. Миотомия. Тенотомия.

Пластические миотомии: при нарушении целости сухожилий и мышц (г-образное и другие виды пластического удлинения), без нарушения целости сухожилий и мышц (сегментарное надсечение с расслоением).

Дезинсерция: надкостничная, поднадкостничная. Относительное удлинение сухожилий и мышц (за счет

укорочения кости).

4.Операции, нормализующие трофические процессы и стимулирующие регенерацию тканей: эластическая аутомиокомпрессия, лоскутная миотенопластика, укорочение сухожилий

имышц.

5.Операции, восстанавливающие целость сухожилий и мышц:

сухожильно-мышечный шов, миотенолиз, тонизирующая миотенопластика, реинсерция.

6.Комбинированные операции: теномиопластические, остеомиопластические.

Под пересадкой подразумевают перемещение всей мышцы или изменение точек прикрепления ее проксимального или дистального концов. Миотрансмисеия направлена на передачу силы мышцы через аутоили аллотрансплантат. Тонизирующая миотенопластика — придание мышце оптимального тонуса путем удлинения, укорочения, растяжения и других приемов. Аутомиокомпрессия нормализует сухожильно-мышечный тонус в результате восстановления анатомической длины -поврежденной кости (см. Остеопластика). Тенодезом называется трансформация сухожилия в связку, дезинсерцией — отслоение сухожилия или мышцы от места их прикрепления, реинсерцией — соединение оторванного сухожилия с местом его естественного прикрепления. Миотенолиз направлен на выделение сухожилий и мышц из рубцовых образований и восстановление их естественного хода и функции.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я " 1. Неправильный выбор метода операции. 2. Технические погрешности — недостаточная хирургическая обработка, грубые манипуляции — захватывание и передавливание мышц и сухожилий зажимами и пинцетами, чрезмерное натяжение в области швов вследствие недостаточной мобилизации мышц и сухожилий при их дефектах, а также несоответствующего положения органа в послеоперационном периоде, снижение регенеративных возможностей или гибель тканей вследствие нарушения их кровоснабжения (неправильное выкраивание лоскутов, неплотное прилегание окружающих мягких тканей и др.)- 3. Неправильное ведение послеоперационного периода — отсутствие полного покоя поврежденного органа, плохая иммобилизация; недостаточный контроль за поврежденным органом (врезание, «удавки» кожных швов при нарастании отека), неприменение холода в первые сутки после операции, антибактериальных и общеукрепляющих средств; преждевременная выписка из стационара.

Операции на нервах (по первичным показаниям). Шов нерва применяют при частичном или полном перерыве нервного ствола. Первичный шов накладывают в первые 8—12 ч после ранения. Используют атравматические иглы и соответствующий шовный материал (капрон, супрамидная или лавсановая нить, тонкие шелковые нити, лучше — подкрашенные). При сшивании нервов на предплечье, кисти, голени, стопе целесообразно применять проводниковое или внутрикостное обезболивание в сочетании с местной инфильтрационной анестезией. При обширных повреждениях и у детей применяют общее обезболивание. Для доступа к поврежденным нервам не следует растягивать рану крючками, лучше сделать дополнительные разрезы достаточной глубины и длины. При поперечных и косых ранах мягких тканей к их краям добавляют продольные разрезы. Это обеспечивает подвижность раны, в ней не остается скрытых карманов. Переместив образовавшиеся кожно-фасциальные лоскуты, обнаруживают нерв. При закрытых перерывах нерва применяют рациональные доступы через неповрежденные ткани. Выявленное во время операции сдавление нервного ствола (отломками костей, инородным телом и т. д.) устраняют. При полном, частичном или внутриствольном перерыве нерва выполняют шов нерва. Дефекты нервных стволов до 4 см обычно позволяют сблизить концы и наложить шов. При больших дефектах (от 4 до 10 см) сблизить концы нерва не удается, следует мобилизовать нерв препаровкой, изменить его позицию, придав конечности положение, устраняющее натяжение нерва.

Шов нерва накладывают для как можно более точного сопоставления поперечных срезов пучков нерва и удержания их

в таком положении до срастания эпиневрия. Перед наложением шва необходимо освежить концы поврежденного нерва (при частичном или строго поперечном разрезе ствола нерва концы его можно не иссекать) после эпиневральной анестезии центрального отрезка нерва 1% раствором новокаина. Иссекают травмированные, не способные к регенерации концы нерва, обязательно лезвием безопасной бритвы (захваченным кровоостанавливающим зажимом) до отчетливой структуры нерва. Разрезы должны быть строго перпендикулярными длиннику нервного ствола. На разрезе неповрежденные пучки нервных волокон имеют зернистый вид, своеобразный блеск с голубоватым оттенком. Для лучшей ориентировки в свободных краях эпиневрия и отдельных пучках нервных волокон можно применять раствор метиленовой сини (3 капли на 40 мл изотонического раствора хлорида натрия), избирательно окрашивающей нервные волокна. Можно осмотреть поперечные срезы нерва через лупу (или операционный микроскоп). Кровотечение с линии разреза останавливают шариком, увлажненным растворам перекиси водорода.

Не следует травмировать нерв пинцетами и зажимами, лучше удерживать его за эпиневрий нитями-держалками, предупреждая ротацию. Очень тонкие швы (лучше разноцветным шовным материалом) накладывают на эпиневрий атравматической иглой, вначале с наиболее доступной стороны (можно с передней полуокружности), а затем, изменив положение нитей-дер- жалок, на противоположную полуокружность. Концы нерва сближают до легкого соприкосновения, не оставляя диастаза, но и без лишнего сдавления нервных пучков. Следует обеспечить герметичность для предупреждения прорастания аксонов за линию шва и врастания в просвет эпиневрального шва снаружи соединительной ткани. Количество швов зависит от толщины нерва. Ориентиром для тщательной адаптации пучков нерва могут служить сосуды эпиневрия. Нервные пучки следует сопоставить так, чтобы растущие из проксимального конца аксоны продолжались в дистальном отрезке нерва. Завязывать нити следует не слишком плотно, поскольку при отеке концы нерва могут выбухать и выворачиваться наружу. Не нужно допускать ротации, загибания отдельных пучков. В специализированных лечебных учреждениях используют микрохирургическую технику.

При сшивании нерва во время операции необходим особенно тщательный гемостаз.

Гематомы и рубцы отрицательно сказываются на регенерации нерва и могут приводить к искривлению нервных пучков. При первичной хирургической обработке вначале следует восстановить поперечно рассеченные сухожилия и мышцы (это хорошо сближает ткани, облегчая соединение концов нерва), при

переломе произвести оетеосинтез. После выполнения шва нерв следует разместить среди неповрежденных мышц в положении максимального расслабления. Конечности после окончания операции иммобилизируют в положении, при котором накладывали шов нерва.

П е р е м е щ е н и е нерва в новое ложе по более короткому пути позволяет без натяжения сблизить далеко разошедшиеся концы, во многих случаях заместить значительные дефекты нервов на верхних конечностях (локтевого и лучевого). Локтевой нерв выделяют в нижней трети плеча и верхней части предплечья. При этом учитывают, что локтевой нерв при переходе с плеча на предплечье отклоняется внутрь от средней линии, располагаясь между внутренней поверхностью мыщелка плечевой кости и локтевым отростком. Затем нерв переносят на переднюю поверхность с одновременным сгибанием руки в локтевом суставе, получая возможность сшить нерв без натяжения и ликвидировать дефект до 10 см. Для устранения дефекта лучевого нерва в пределах 8—9 см на задней поверхности плеча нерв переносят на переднюю поверхность плеча. При мобилизации нервных стволов следует стремиться к сохранению питающих сосудов, помня, что периферический нерв имеет 3—6 анастомозирующих внутриствольно питающих артерий, а интервалы между ними составляют от 3 до 10 см.

П л а с т и к а	н е р в а по первичным показаниям применяется
крайне редко.
О ш и б к и и	о с л о ж н е н и я . Ошибки: неполноценная хи-

рургическая обработка раны и нерациональный, недостаточно полный подход к поврежденному нерву; неправильная диагностика повреждения нерва (пересечение нерва с внутриствольной гематомой или ушибом при сохранении его проводимости или невыполнение шва нерва при частичном или полном его перерыве); грубые манипуляции на нерве (захват зажимом или пинцетом за неповрежденный эпиневрий, грубые потягивания нерва и т. д.); технические погрешности при выполнении шва (чрезмерно плотный контакт или диастаз концов нерва, ротационные смещения); оставление сшитого нерва в ране не прикрытым окружающими мягкими тканями, сшивание конца нерва с поврежденным сухожилием, иммобилизация конечности в состоянии натяжения нерва; недооценка противовоспалительного, общеукрепляющего лечения, механофизиотерапии; отсутствие контроля за восстановлением нерва. О с л о ж н е н и я : нагноение раны, прорезывание швов, неврома, рубцовое ущемление нерва.

ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ (ПО СРОЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ). Выбор метода определяется характером повреждения сосуда и органа, тяжестью раневой инфекции» общим состоянием

пострадавшего (анемия, сочетанные повреждения и др.), опытом хирурга и наличием условий для операции. При травме сосуда требуется возможно раннее восстановление его проходимости (шов, пластика). Если это не удается, то сосуд перевязывают (в ране или на протяжении).

Перед вмешательством на сосуде необходима подготовка больного. Она заключается во временной остановке кровотечения и мероприятиях, восстанавливающих ОЦК. Обезболивание зависит от характера травмы, повреждения сосуда, возможных осложнений и т. п. Основной метод при экстренных операциях — наркоз с добавлением местной анестезии сосудисто-нервного пучка при его обнажении.

О п е р а ц и о н н ы й д о с т у п . Планируя операцию при острой травме сосудов, хирург должен точно представлять себе то- пографо-анатомические особенности зоны повреждения и руководствоваться классическими доступами к крупным сосудам (рис. 43). При операциях на сосудах следует пользоваться, кроме обычного инструментария, диссекторами, сосудистыми иглодержателями, изогнутыми тупоконечными ножницами (для выделения сосудов), остроконечными ножницами с режущей частью разной формы, анатомическими пинцетами, эластичными сосудистыми зажимами. Перед операцией на сосудах груди, таза, конечностей необходимо приготовить инструменты для вмешательств на костях и все необходимое для остеосинтеза (см.). Для операций на конечностях приготавливают стерильные жгуты. Необходимо одновременное восполнение ОЦК в связи с неизбежной кровопотерей.

П р о т и в о п о к а з а н и я к в о с с т а н о в л е н и ю с о с у - дов: повреждения немагистральных сосудов, обширные разрушения мягких тканей и костей, сомнения в жизнеспособности конечности, а также необратимая острая ишемия конечности (глубокая мышечная контрактура с полной утратой активных движений и всех видов чувствительности), тяжелое состояние пострадавшего, когда восстановительная операция угрожает жизни.

П е р е в я з к а с о с у д а (л и г а т у р а) — основной способ окончательной остановки кровотечения. Оба конца пересеченного сосуда захватывают зажимами и перевязывают над ними. Возможна перевязка сосуда на протяжении (вдали от места его пересечения). Методы перевязки сосуда: перевязка центрального и периферического отделов сосудов в ране с ушиванием дефекта сосуда узловатыми швами для исключения кровотечения из коллатералей, отходящих от сосуда между обеими лигатурами; при невозможности ушивания дефекта сосуда между лигатурами перевязывают или прошивают коллатерали вместе с мышцами, перевязка центрального конца артерии на протяжении, когда

Рис. 43. Разрезы для доступа к крупным сосудам при ранениях на

передней (а) и задней (б) поверхности туловища и конечностей, а: 1 — к внутренней сонной артерии; 2 — к общей сонной артерии; 3 — к позвоночной

артерии; 4, 5 — к подключичным сосудам; б — к подкрыльцовым сосудам; 7 — к плечевой артерии; 8 — к сосудам локтевого сгиба, 9 — к локтевой артерии; 10 — к лучевой артерии; 11 — к продольной артерии груди; 12 — к внутренней сосковой артерии; 13 — к дуге аорты, 14 — к надчревной артерии; 15 — к общей подвздошной и подчревной артериям; 16 — к наружной подвздошной и бедренной артериям; 17 — к бедренным сосудам; 18 — к глубокой бедренной артерии; 19, 20 — к задней болыпеберцовой артерии; 21 — к передней большеберцовой артерии, б: 1 — к затылочной артерии; 2 — к верхнему отделу позвоночной артерии; 3,4,5 — к лопаточным сосудам; 6,7 — к ягодичным артериям; 8 — к подколенной артерии; 9, 10 — к задней большеберцовой артерии.

невозможна перевязка периферического отдела артерии в ране (внутренняя и наружная сонные, позвоночные артерии); оставление наложенных зажимов в ране (на 2—4 сут), если перевязать или ушить сосуд не удается.

П л а с т и к а с о с у д а . Дефект сосуда можно замещать венозным аутотрансплантатом, синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон), артериальным аллотрансплантатом. Применение пластмассовых протезов дает относительно хорошие результаты при замещении сосудов большого диаметра (подключичная артерия, общие и наружные подвздошные артерии и т. п.), но на конечностях, как правило, обречено на неудачу. Аллопластику сосудов также пока нельзя рекомендовать в качестве массовой операции. Наилучшим материалом для замещения дефектов сосудов конечностей по первичным показаниям является собственная вена больного, которая полностью приживает и постепенно утолщается, приобретая свойства артериальной стенки. В качестве пластического материала обычно используют большую подкожную вену бедра. Не следует брать для пластики вену, сопровождающую поврежденную артерию, поскольку ее диаметр значительно больше, чем артерии. Кроме того, выключение крупной вены вредно из-за нарушений венозного оттока.

Техника сосудистой пластики с использованием аутовенозного трансплантата заключается в следующем: после определения величины дефекта и ангиографии, позволяющей судить о проходимости дистального сосудистого русла, выделяют и иссекают сегмент большой подкожной вены, перевязав коллатерали. Выделенный аутотрансплантат промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином через периферический конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов, и одновременно лигируют неперевязанные мелкие венозные ветви. Трансплантат вшивают в дефект артерии, соединяя его периферический отдел с центральным концом артерии, а центральный — с периферическим, чтобы не нарушить ток крови клапанами вены, которые в не перевернутом на 180° трансплантате окажутся закрытыми под давлением артериальной крови. При наложении механического сосудистого шва целесообразно производить разбортовку концов поврежденных сосудов и трансплантата на двух аппаратах и одновременно их сшивать. Пластика сосудов требует тщательной техники, следует избегать травмирования трансплантата и концов восстанавливаемого сосуда. Места швов орошают раствором новокаина с гепарином и защищают ткани влажными салфетками. По окончании операции в течение нескольких минут следят, не образуется ли тромб в области анастомозов. При образовании тромба в одном из концов трансплантата его удаляют из продольного разреза и вновь