Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

Рис. 44. Ручной сосудистый шов.

а— циркулярный шов по Каррелю при полном пересечении сосуда;

б— шов при продольном и косопоперечном ранении стенки крупного сосуда.

накладывают сосудистый шов. В конце операции восстановленный сосуд следует закрыть тканями, поскольку незащищенный сосуд обречен на тромбирование или некроз с вероятным опасным кровотечением.

Восстановление кровотока* в магистральной артерии должно сочетаться (при возможности) с восстановлением магистральной вены, в противном случае не исключены венозный стаз и трудноизлечимые тромбофлебиты. После операции не следует применять циркулярные бинтовые повязки — достаточно клеоловой наклейки на линию швов.

При изолированных повреждениях сосудов оперированной нижней конечности придают в постели функционально выгодное положение с помощью мягких подушек, для верхней конечности можно ограничиться применением мягкой косынки. При травмах с повреждением сухожилий, мышц, костей применяют подкладочную гипсовую лонгету с иммобилизацией соседних суставов.

Шов с о с у д а . Различают циркулярный шов, накладываемый по всей окружности сосуда, и боковой — на части окружности. Принципы выполнения: концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей внутренней оболочкой (интимой); следует избегать травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; стремиться, чтобы шовный материал не выступал в просвет сосуда и не соприкасался с кровью; необходима гер-

метичность по линии соприкосновения стенок и в местах прохождения шовного материала; шов не должен вызывать сужения просвета сосуда.

Для шва сосудов используют круглые атравматические иглы с синтетическими (амидные, супрамидные) нитями.

Циркулярный шов применяют при полных и неполных разрывах сосудов. При боковых повреждениях, превышающих четверть окружности сосуда, для предупреждения деформаций, механического сужения просвета сосуда и последующего тромбообразования следует также накладывать Циркулярный шов. Это целесообразно еще и потому, что шов накладывают в пределах неповрежденной сосудистой стенки с пересечением вазоконстрикторов, что предупреждает послеоперационный спазм сосудов.

Боковой шов применяют при небольших (менее четверти окружности) резаных, колотых ранах, когда можно зашить рану без риска вызвать деформацию сосуда 1—2 швами. Необходимо тщательно исследовать сосудистую стенку, особенно интиму, которая может не попасть в шов. Боковой шов без захвата интимы не только обречен на неудачу, но и опасен из-за возможности последующего тяжелого кровотечения. Применяют простой узловатый шов, простой непрерывный, матрацный узловатый (П-образный или У-образный), матрацный непрерывный и ряд более сложных. Наибольшее распространение при сшивании сосуда конец в конец получил шов по Каррелю (рис. 44). Вначале накладывают три фиксационных узловых шва, при натягивании которых просвет сосуда принимает треугольное очертание. Промежутки между фиксационными швами сшивают частыми (на расстоянии 1 мм) стежками узловатого или непрерывного шва. Вначале сшивают заднюю часть сосудистой стенки, а затем, слегка поворачивая сосуд нитями фиксационных швов, боковые. При этом следует добиваться выворачивания сосудистой стенки и плотного соприкосновения интимы. Герметичность шва проверяют по снятии зажимов. При необходимости можно наложить 1—2 дополнительных узловых шва. При продольных линейных ранениях сосудов можно ограничиться наложением непрерывного шва или ряда узловатых. Неполные поперечные или лоскутные раны меньше четверти окружности сосуда требуют непрерывного матрацного шва или ряда узловатых П-образных.

Успех наложения сосудистого шва определяется техникой его выполнения. При сближении концов сшиваемых сосудов и завязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков. Избежать натяжения в области шва можно, выделив концы сосуда из окружающей клетчатки на протяжении 7—8 см. Иногда для этого приходится жертвовать небольшими боковыми ветвя-

ми. Натяжение сосуда на конечности устраняется ее сгибанием в ближайшем суставе. Наложение венозного шва имеет свои особенности, обусловленные малой толщиной сосудистой стенки, ее легкой ранимостью и медленным током крови. Низкое венозное давление и особенности строения венозной стенки предрасполагают к деформациям, спадению в месте соустья и тромбообразованию в зоне шва.

При механическом сосудистом шве шовным материалом являются танталовые скрепки. Сшиваемые концы сосудов соединяются выворачивающим многоскрепочным циркулярным швом, который обеспечивает достаточную герметичность, не вызывает сужения соустья; танталовые скрепки не проникают в просвет сосуда. Для выполнения механического шва с помощью аппарата необходимы эластичные концы сосудов длиной 1,5—2 см. Атеросклеротические изменения, особенно кальциноз, исключают применение механического шва. В клинической практике сосудистый шов чаще выполняют вручную.

Ошибки и осложнения: неполноценная хирургическая обработка раны; недостаточный опыт хирурга; отсутствие специального оснащения; нерациональный подход к сосуду; неправильный способ операции на сосуде; позднее, при развившейся или далеко зашедшей ишемии органа, восстановление артериального кровотока; восстановление сосуда с натяжением (циркулярный шов вместо пластики сосуда); технические погрешности сосудистого шва (дополнительная травма сосудистой стенки, сужение и деформация просвета сосуда, оставление обрывков отслоенной интимы в просвете сосуда, отсутствие герметичности шва); пренебрежение превентивной терапией тромбообразования: антикоагулянтной терапией при отсутствии противопоказаний, переливаниями крови, кровезамещающих жидкостей, введением спазмолитиков, обезболивающих средств, новокаиновыми блокадами; нерациональное устранение отека тканей в послеоперационном периоде.

О с л о ж н е н и я : нарушения кровообращения органа после перевязки сосуда (если перевязаны сосуды конечностей, то боли, перемежающаяся хромота, трофические расстройства); тромбозы сосуда, повторные и аррозивные кровотечения, травматические аневризмы; местные и общие расстройства, обусловленные восстановлением артериального кровотока («синдром включения», «реплантационныи синдром» и др.).

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ. Первичную хирургическую обработку ран, в том числе открытых переломов (см.) костей конечностей, следует рассматривать как неотложное хирургическое вмешательство (ургентную операцию) и выполнять ее сразу же после поступления пострадавшего в

травматологическое отделение. Исключения составляют больные в состоянии тяжелого травматического шока, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях. При тяжелых механических травмах конечностей (отрывах и размозжениях) сроки операции определяются временем, необходимым для восполнения ОЦК и восстановления гемодинамических показателей до безопасного уровня (см. Ампутация конечности). Прогноз в определенной степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы до хирургической обработки. Профилактическое применение антибиотиков и других антибактериальных средств позволяет несколько продлить сроки до операции без заметного ущерба для больного. Однако их следует использовать лишь в исключительных случаях, в обычных условиях необходима ранняя хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны — сложное вмешательство, ее должен выполнять наиболее опытный травматолог отделения, обязательно с участием ассистентов. Эта операция может включать в себя следующие основные элементы: выбор обезболивания; рассечение раны; тщательный гемостаз в ходе выполнения всех оперативных приемов; иссечение нежизнеспособных тканей и тканей сомнительной жизнеспособности, удаление инородных тел; восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений; рациональное дренирование. Адекватное обезболивание (с учетом общего состояния больного) — одно из главнейших условий успеха. Недостаточная анестезия нередко служит источником дополнительной травмы и может стать причиной сокращения объема хирургической обработки. При тяжелых травмах лучше применять ингаляционный наркоз с миорелаксацией. При небольших одиночных повреждениях целесообразна местная анестезия.

Х и р у р г и ч е с к и й т у а л е т р а н ы . Туалет окружности раны предшествует операции и имеет важное значение в предупреждении вторичного загрязнения (рану покрывают многослойной стерильной марлевой салфеткой). Если кожные покровы загрязнены минеральными маслами и другими вязкими веществами, то их смывают эфиром. Затем окружающую рану кожу моют теплой мыльной водой и окончательно обмывают раствором нашатырного спирта. Туалет кожи проводят осторожно, смывная жидкость не должна попадать в рану. Костно-мы- шечную рану обильно промывают согретыми до температуры тела растворами антисептиков (фурацилин, монохлорамин Б, лактат этакридина, хлорацид, хлорамин и др.), чередуя их с раствором перекиси водорода и изотоническим раствором хлорида натрия. С особой тщательностью отмывают раневые «харманы», места отслойки кожи.

В настоящее время для быстрого отмывания ран и отсасывания содержимого созданы специальные аппараты. После промывания и осушивания раневой поверхности меняют белье и приступают к следующему этапу операции.

Р а с с е ч е н и е р а н ы . Для того чтобы ориентироваться в анатомических разрушениях, полностью осмотреть пострадавшие ткани на всем протяжении, следует рассечь рану (особенно фасции и апоневрозы). Это является также существенным превентивным мероприятием для декомпрессии тканей при травматическом отеке в послеоперационном периоде. Величина и направление рассечения должны соответствовать размерам раневого канала с учетом топографии важнейших сосудисто-не- рвных образований. Иногда для полной обработки раны нужны дополнительные разрезы, обеспечивающие свободный доступ в глубину раневого канала.

Г е м о с т а з в ходе операции выполняют путем дотирования или коагуляции кровоточащих сосудов. Следует помнить о возобновлении кровотечения после разрешения спазма сосудов в окружности раны или после повышения АД у пострадавшего. Добиваться обескровливания раны во время операции на конечности путем наложения кровоостанавливающего жгута не следует без четких к тому показаний (массивное артериальное кровотечение). Однако наложение перед операцией провизорного жгута при подозрении на повреждение крупной артерии следует признать целесообразным.

И с с е ч е н и е т к а н е й , у д а л е н и е и н о р о д н ы х тел. Здесь особенно важен опыт хирурга, умеющего выявить в ране мертвые ткани и ткани сомнительной жизнеспособности. Кожу иссекают экономно, при открытых переломах кожные края раны иссекают в пределах нескольких миллиметров, а при резаных ранах (свежих и незагрязненных) их можно не иссекать. На кисти и голове, как правило, кожу не иссекают. При обширных отслойках кожи необходимо оценить жизнеспособность кожного лоскута, для чего определяют границу кровоснабжения путем нанесения проколов остроконечными инструментами от края к основанию лоскута. Появление кровотечения свидетельствует о достаточном кровоснабжении и жизнеспособности кожи. Часть лоскута, лишенную питания, иссекают. В последующем после обработки (расщепления на дерматоме) ее можно использовать для кожной пластики раневого дефекта. Поврежденную подкожную жировую клетчатку иссекают широко, поскольку она малоустойчива к инфекции и нередко служит местом гнойных затеков. Вместе с тем чрезмерный радикализм здесь также неуместен, поскольку в подкожной клетчатке проходят сосуды, питающие кожу.

Радикальное иссечение поврежденных мышц — важный этап операции, на котором неукоснительно руководствуются призна-

ками жизнеспособности мышечной ткани: розовая окраска, сокращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани,

лишенные указанных признаков, иссекают в направлении от поверхностных слоев к глубоким, удаляют гематомы, устраняют карманы в межмышечных пространствах. Полностью удаляют поврежденные участки фасций и апоневрозов. Кроме того, преимущественно при операциях на конечностях, их рассекают по длине несколько за пределы повреждения, выполняя профилактическую фасциотомию для исключения сдавления мышц, заключенных в фасциально-апоневротические футляры, травматическим отеком.

Удаляют инородные тела, свободные мелкие осколки костей, кроме лежащих, глубоко в мягких тканях, особенно в зоне магистральных сосудов и нервов. Удаление инородного тела не должно стать для пострадавшего более опасным, чем само повреждение. Крупные костные отломки сохраняют для того, чтобы избежать костных дефектов и нарушения процессов регенерации. Фрагменты костей механически очищают обильным промыванием, наиболее загрязненные участки приходится скалывать долотом. По ходу операции загрязненные инструменты

сменяют. Во время этого этапа операции и после него обильно промывают рану растворами антисептиков и поверхностно-ак- тивных веществ.

В о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н ы х а н а т о м и ч е с к и х в з а и м о о т н о ш е н и й в каждом случае определяют индивидуально.

Восстановительные вмешательства, завершающие хирургическую обработку, требуют особых условий и выполняются не все-

гда. П р о т и в о п о к а з а н и я			к	первичному	восстановлению
мышц,	сухожилий,	сосудов,	нервов, костей см. Операции на
мышцах.	Операции на	сухожилиях,		Операции на	сосудах, Опера-

ции на нервах, Остеосинтез. При открытых (огнестрельных) переломах восстановительным вмешательствам на сосудах и нервах предшествует стабильный остеосинтез.

При лечении тяжелых открытых переломов конечностей применяют аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, ВолковаОганесяна, Калнберза и др. Они создают доступ к ране, позволяют корригировать длину конечности и, что особенно важно при открытых переломах, обеспечиваютдостаточную фиксацию отломков на весь период лечения раны, осложненной нагноением.

Чем обширнее повреждение мягких тканей конечности, тем меньше различных металлоконструкций, особенно накостных, следует оставлять в ране. Зону перелома необходимо закрыть

тканями с хорошим кровоснабжением (лучше всего мышцами). Не следует оставлять свободных полостей в ране, лучше заполнять дефекты путем перемещения мышечных массивов (см.

Пластическое замещение мышцей). Накладывают первичный шов и на кожу, оставляя не ушитыми апоневрозы и фасции, при соблюдении следующих условий: отсутствие до хирургической обработки сильного загрязнения раны и воспалительных явлений; достаточно радикальное удаление нежизнеспособных мягких тканей, свободно лежащих мелких костных осколков и инородных тел; сохранность магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов (или их восстановление); возможность сближения краев раны без натяжения; удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие значительного обескровливания, авитаминоза, тяжелых хронических заболеваний и др.). Если есть противопоказания к наложению первичного глухого шва, то рекомендуется применять первично-отсроченный шов.

Кожную пластику выполняют тогда, когда без натяжения края раны сблизить невозможно. Применяют различные приемы

местной кожной пластики	(см. Операции на коже).
Х и р у р г и ч е с к и й	д р е н а ж . Выведение отделяемого из

раны — местное направленное дренирование — является одним из этапов хирургической обработки и направлено на профилактику и лечение гнойных осложнений. Применяют простые резиновые, пластмассовые трубки различного диаметра, полоски резины или специально изготовленные пластмассовые полосы, вводимые в рану. Если в раневой канал необходимо вводить антибактериальные средства или промывать его, то используют двух- и трехканальные трубки.ТММК (трубка медицинская многоканальная кремнийорганическая) диаметром 6, 8 и 11 мм. Дренаж должен обеспечивать отток жидкости на весь срок лечения. Выпадение дренажа может стать причиной серьезного осложнения. Дренажная система не должна сдавливаться или перегибаться как в глубине раны, так и вне ее. Длительно оставляемые резиновые, пластмассовые дренажи могут приводить к осложнениям — аррозии кровеносных сосудов, болевому синдрому, пролежням тканей. Дренажные трубки не должны соприкасаться с крупными кровеносными сосудами, нервами. При обширных, глубоких ранах дренажи вводят не только через основной, но и через дополнительный разрез (контрапертура). Предпочтительнее так называемый активный дренаж: свободный конец дренажной системы, введенной в рану, соединяют с вакуумным устройством (водоструйный отсос и т. п.), имеющим сосуд для сбора отделяемого. Таким образом предупреждается развитие гематом, удаляется раневой экссудат, уменьшается микробное загрязнение раны. Для лечения гнойных осложнений

ран применяют различные методики промывания и аспирации с помощью двух- и трехканальных дренажных трубок.

Всякая первичная хирургическая обработка раны должна заканчиваться хорошей иммобилизацией конечности.

В послеоперационном периоде осуществляют комплексную терапию, включающую антибиотики и другие антибактериальные препараты, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, физические методы лечения (см. Физиотерапия при травмах), кинезотерапию (см. Лечебная гимнастика) и многие другие современные факторы воздействия.

О ш и б к и . 1. Недостаточный опыт хирурга, неправильное определение объема вмешательства, выполнение операции без ассистентов. 2. Радикальное хирургическое вмешательство до выведения пострадавшего из шока. 3. Плохой хирургический туалет. 4. Неадекватное обезболивание. 5. Неполное рассечение раны (нерациональный операционный доступ, оставление карманов, пренебрежение фасциотомией и рассечением апоневрозов). 6. Оставление в ране погибших тканей и тканей сомнительной жизнеспособности. 7. Чрезмерный радикализм при иссечении кожи, мышц, костной ткани, удалении мелких инородных тел и костных осколков, приводящий к неоправданно большим дефектам, нарушению процессов регенерации, длительному заживлению. 8. Недостаточный гемостаз (ненадежное лигирование сосудов) на всех этапах оперативного пособия. 9. Выполнение элементов реконструкции без учета противопоказаний (первичный шов, кожная и мышечная пластика, восстановление сосудов, нервов, сухожилий, остеосинтез). 10. Отсутствие рационального дренирования. 11. Пренебрежение комплексной терапией в послеоперационном периоде.

ОСНОВЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМАМИ. Уход - это комплекс мероприятий для облегчения состояния больного и его успешного лечения. Он предусматривает гигиеническую обстановку, квалифицированное выполнение всех лечебных назначений и обслуживание.

Р е ж и м т р а в м а т о л о г и ч е с к и х л е ч е б н ы х у ч р е ж - д е н и й активно создает и поддерживает медицинский персонал, а больные его соблюдают. Он складывается из температурного режима, освещения, вентиляции, санитарного содержания учреждения, личной гигиены больных и персонала, внутреннего распорядка, специализированного ухода за больными с травмами. Режим каждого больного зависит от локализации, тяжести, характера травмы и т. п. Назначение индивидуального режима следует фиксировать в истории болезни (постельный, полупостельный, допустимость прогулок, назначенный стол, добавочное питание, индивидуальная диета и т. д.). Внимательное и

чуткое отношение, спокойный тон, вежливость персонала, умение рассеять возникающие у больного опасения относительно - своего состояния и внушить уверенность в благополучном исходе травмы способствуют улучшению эмоционального фона и благоприятному течению травматической болезни. Больницы и поликлинические учреждения должны быть уютными (все, что раздражает зрение, слух, обоняние больного, необходимо устранить). Всеми средствами следует бороться с шумом.

Особое внимание следует уделять борьбе с болью. Инъекции, пункции, перевязки, травматичные манипуляции должны производиться безболезненно. Стоны и крики больных в кабинетах, перевязочных, палатах — свидетельство низкого уровня травматологической помощи. Боль часто можно устранить или уменьшить путем правильной укладки конечности на шине, в постели, хорошей гипсовой или мягкой повязкой, теплом, холодом, массажем и т. д. Важно предупреждать ятрогенные заболевания. Средний и младший медицинский персонал не имеет права обсуждать с больными правильность назначенного лечения, возможный исход травмы, операции; никому, кроме лечащего врача, не разрешается сообщать диагноз; историю болезни хранят в местах, недоступных для больных. Разбор историй болезни проводится вне палаты. Не следует делать замечания медицинским работникам в присутствии больных по поводу недочетов и ошибок в работе.

Помещения для больных (палаты, коридоры, комнаты ожидания) должны достаточно освещаться солнцем (окна ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад с учетом географической широты). Операционные обычно планируют с окнами на север, северо-восток и северо-запад. По санитарным нормам отношение площади окон к площади пола составляет в палатах 1:6, в перевязочных и операционных 1:4 или 1:5. Электрическое освещение ночью не должно быть слишком ярким. Предусматривают индивидуальное освещение около каждой травматологической койки, ночное освещение в палатах, коридорах.

Температура в палатах должна быть 18—20°С, в перевязочных и ванных комнатах 22—25°С, в операционной 23—25°С. Гигиеническая норма воздуха на одного больного с травмой 27— 30 м3, каждый час воздух должен заменяться свежим. Проветривание через форточки и фрамуги не поддается регулировке и зависит от климатических и метеорологических условий. В лечебных учреждениях необходима принудительная приточновытяжная вентиляция. Операционные боксы, реанимационные залы должны иметь самостоятельные пригочно-вытяжные системы. По гигиеническим нормам воздух операционной должен обновляться 10 раз в час.

С а н и т а р н о - г и г и е н и ч е с к о е с о д е р ж а н и е отде - л е н и й и о б с л у ж и в а н и е больных . Уборка помещений должна быть влажной. В поликлинике (травмпункте, амбулатории) полы моют ежедневно после приема больных или в перерывах, в палатах стационара — утром, перед обедом и вечером. Панели стен моют и протирают 1 раз в 3 дня. Один раз в 2 нед очищают от пыли верхние части стен, потолков, плафоны, протирают оконные рамы и двери. Поверхности радиаторов, труб центрального отопления ежедневно следует протирать влажной тряпкой; рекомендуется также уборка помещений пылесосом. Обязательно ежедневное тщательное протирание мебели и предметов ухода. Содержимое прикроватных столиков (тумбочек) персонал проверяет ежедневно. Бачки для хранения воды и плевательницы моют ежедневно, использованный перевязочный материал сжигают. В лечебных учреждениях не должно быть насекомых и грызунов. Медицинский персонал неукоснительно выполняет меры по предупреждению внутрибольничной инфекции.

В вопросах профилактики хирургической инфекции следует руководствоваться приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». У всего персонала необходимо воспитывать чувство высокой ответственности за состояние хирургической асептики в своем учреждении. В каждом травматологическом учреждении осуществляют регулярный бактериологический контроль (носоглотка персонала, руки оперирующей бригады, воздух операционного блока и близлежащих помещений, окружающие больного предметы, хирургический инструментарий, наркозная аппаратура и др.). Заведующий отделением периодически оценивает устойчивость циркулирующих госпитальных штаммов микроорганизмов, чтобы наметить конкретные меры борьбы с внутрибольничной инфекцией.

Необходимо облучение палат, перевязочных и других помещений ультрафиолетовыми лучами. Влажную уборку, особенно в детских учреждениях, лучше производить теплой водой с мылом, тряпки и щетки дезинфицировать 2% осветленным раствором хлорной извести. Больным меняют нательное и постельное белье один раз в 7 дней и по мере необходимости. Каждый больной должен иметь отдельное полотенце, стаканчик для лекарств и стакан для питья. Предметы ухода следует тщательно мыть, дезинфицировать и хранить в отдельном шкафу. Первичная санитарная обработка больных проводится в приемном отделении после осмотра поступившего врачом.

Гигиенические ванны и души не назначают больным с кровотечением, шоком, тяжелой черепно-мозговой травмой, с