Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

соскальзыванию шейных позвонков. В грудном отделе изолированный вывих позвонков без переломов суставных отростков не происходит; в поясничном отделе полные вывихи наблюдаются крайне редко и сопровождаются переломами. При этом вначале наступает перелом тела или суставного отростка, а затем вышележащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смещается, разрывая сумочно-связочный аппарат (см. Перелом позвонка — тела). Механизмы вывихов шейных позвонков многообразны (ротация, сгибание, разгибание и др.), степень смещения сочленяющихся поверхностей (подвывихи, вывихи), локализация, сочетания с переломами позвонков, повреждениями спинного мозга также различны (см. Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга). Чаще вывихи бывают сгибатель- . ные, реже — ротационные. При чрезмерном сгибании (исключая I—II позвонки) тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных поверхностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди позвонок остается в вышеуказанном положении, то возникает подвывих. Он может быть верхушечным, если суставные отростки соприкасаются верхушками, сцепившимся, если нижние суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При продолжении скольжения и полном разобщении суставных поверхностей возникает вывих. При одностороннем вывихе полное разобщение суставных поверхностей наступает в одном из боковых сочленений, а в другом суставные поверхности ретируются и весь позвонок повертывается в сторону, противоположную вывиху, поэтому односторонние вывихи называют ротационными.

Для двустороннего вывиха I шейного позвонка кпереди обязателен перелом зубовидного отростка II шейного позвонка (трансдентальный вывих); если зубовидный отросток выскальзывает из-под поперечной связки, то говорят о перидентальном вывихе; при разрыве поперечной связки атланта возникает транслигаментарный вывих атланта. Вокруг зубовидного отростка возможны и ротационные вывихи и подвывихи I шейного позвонка.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в шейном отделе позвоночника, которая может иррадиировать в затылочную область при повреждении верхних позвонков, в область надплечий и верхние конечности при повреждении на уровне среднего отдела, в межяопаточную область и верхние конечности при повреждении нижних позвонков. Вынужденное положение головы: при ротационном подвывихе или вывихе голова повернута в здоровую

сторону, при подвывихе — наклонена в здоровую сторону, а при вывихе — в больную; при двустороннем подвывихе или вывихе голова наклонена и смещена кпереди. Больной удерживает голову и часть шеи выше вывихнутого позвонка руками или за счет защитной ригидности мышц. При этом шея вытянута, мышцы напряжены («гусиная шея»).

Подвижность в шейном отделе позвоночника или невозможна, или резко ограничена из-за болей. При пальпации определяются локальная боль на уровне повреждения, деформация и увеличение расстояния между остистыми отростками. Через рот на задней стенке глотки иногда можно прощупать выступающие тела позвонков (до уровня IV позвонка). Необходимо тщательное неврологическое обследование больного с подозрением на вывих позвонка. Возможны стреляющие боли в области распределения соответствующих нервных ветвей, парезы, параличи конечностей, нарушение функции мочевого пузыря, прямой кишки и т. д. Окончательный диагноз устанавливается после целенаправленного рентгенологического исследования.

При отсутствии на рентгенограммах костных повреждений и дислокаций в шейном отделе следует предположить, что в момент травмы возник мгновенный подвывих позвонка с последующим самовправлением. Наиболее информативны профиль-

ньхе снимки, выполненные в положении осторожного наклона кпереди и назад. При определении взаимоотношений между основанием черепа и I—II шейными позвонками на рентгенограмме учитывают отдельно состояние сустава между мыщелками затылочной кости и боковыми массами атланта; между смежными поверхностями атланта и осевого позвонка (эпистрофея) — сустава между зубом и ямкой зуба атланта (щель этого сустава на боковом снимке у взрослых в норме около 0,2 см). Следует помнить, что суставные щели между позвонками постепенно увеличиваются каудально. Неравномерность высоты суставной щели, а тем более расхождение суставных отростков указывают на подвывих или вывих.

Л е ч е н и е . К устранению вывиха следует приступить как можно раньше, при надежном обезболивании и полном расслаблении мышц. Вправление бывает одномоментным или постепенным (скелетным вытяжением). Одномоментное ручное устранение вывихов позвонков таит в себе опасность повреждения спинного мозга и доступно только опытному специалисту. Способ Рише—Гютера: больному на голову надевают петлю Глиссона, вытяжение по длине хирург осуществляет через петлю, закрепленную на его талии веревкой. Кисть одной руки хирург укладывает на затылок, а другой — под подбородок больного. Помощник удерживает больного за надплечья. Отклоняясь

назад, хирург плавно (в течение 5—7 мин) производит сильное вытяжение за петлю Глиссона назад и вверх. Затем голову больного отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают.

При односторонних подвывихах и вывихах можно устранить вывих по Кохеру: вначале усиливают патологическое положение головы (чтобы ослабить связки), затем постепенно увеличивают тягу за голову, отводят ее в здоровую сторону и ротируют в больную. При отсутствии тенденции к рецидиву, в неосложненных свежих случаях выполняют иммобилизацию гипсовым воротником Шанца.

Мягкий в о р о т н и к Шанца изготавливают следующим образом. В квадратный лоскут марли или хлопчатобумажной ткани помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по краям ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сворачивают в косом направлении с любого угла, упаковывая вату, чтобы она не выступала по краям. Образовавшийся веретенообразный валик растягивают за два конца и обводят равномерно вокруг шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими турами бинта, создавая фиксацию шеи (рис. 49).

В случаях неустойчивости вправленного позвонка иммобилизацию осуществляют торакокраниальной гипсовой повязкой или кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой. Сроки иммобилизации — от 6 нед при подвывихах до 10 нед при вывихах. По прекращении иммобилизации показаны массаж, ЛФК, физиотерапия для ликвидации остаточных явлений и укрепления мышц шеи. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед после прекращения иммобилизации.

В случаях неудавшегося одномоментного устранения двустороннего вывиха, а также при застарелых вывихах выполняют

постоянное вытяжение петлей Глиссона, а лучше — скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги. Направление тяги — вверх и назад по линии позвонков (выше вывиха). Величина груза зависит от степени смещения позвонка и давности вывиха, противотяга обеспечивается положением больного на наклонной плоскости. Начинают вытяжение грузом 6 кг. Каждые 30—60 мин выполняют контрольную рентгенографию и, если вывих не устранен, то груз постепенно увеличивают до 12— 18 кг. Если в течение 2—3 ч вывих не устранен, то вытяжение грузом 7—8 кг оставляют на 1—2 сут. В процессе скелетного вытяжения смещения можно корригировать одномоментным ручным вмешательством. После вправления груз уменьшают до 3—4 кг для фиксации головы в правильном положении. Через 1 нед в зависимости от состояния больного накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 3—4 мес с обязательным рен-

Рис. 49. Изготовление и этапы наложения (а — в) воротника Шанца.

тгеновским контролем через 1 мес. После снятия гипсовой повязки в течение 3 мес применяют воротник Шанца, который снимают во время проведения механофизиотерапии. Трудоспособность при неосложненных застарелых вывихах восстанавливается через 4—5 мес, при осложненных она зависит от тяжести неврологических нарушений. Оперативное лечение применяют при невправимых свежих и застарелых вывихах, при рецидивах вывихов, не устраняемых консервативными методами.

О т к р ы т о е в п р а в л е н и е в ы в и х о в ш е й н ы х по - з в о н к о в . Осуществляют скелетное вытяжение за череп. Голову больного, лежащего на животе, помещают на специальную приставку к операционному столу. Анестезия местная или наркоз. При вытяжении необходимо избегать переразгибания в

шейном отделе позвоночника. Разрезом вдоль остистых отростков поднадкостнично обнажают остистые отростки и дужки од-

ного выше- и нижележащего позвонка. После этого, не ослабляя тяги, путем опускания подставки производят легкое сгибание головы и ее поворот в сторону, противоположную ме-

сту повреждения. Под смещенный суставной отросток подводят прочную лопаточку и вправляют вывихнутый позвонок. Если вправление таким способом не удается, то осуществляют резекцию обоих верхних суставных отростков нижележащего позвонка. После устранения вывиха голову приводят в нормальное положение с умеренным разгибанием, продолжая вытяжение грузами 3—4 кг. Осуществляют заднюю стабилизацию позвоночника за остистые отростки проволочным швом с костной аутопластикой (аутотрансплантат берут из крыла подвздошной или большеберцовой кости). Скелетное вытяжение осуществляют в течение 3—5 нед, затем накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4—5 мес. После снятия повязки проводится физиотерапия.

При осложненных вывихах (с деформацией позвоночного канала, повреждением спинного мозга) операция должна не только устранит* вывих, деформацию позвоночного канала, компрессию спинного мозга, но и стабилизировать позвоночный~ столб. При абсолютной уверенности в полном перерыве спинного мозга оперативное устранение вывиха и декомпрессию спинного мозга обычно не выполняют. При осложненных нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника все большее распространение находят передние декомпрессионно-стаби- лизирующие операции, открытое вправление и транскорпоральная декомпрессия с костнопластической фиксацией (см. Переломы позвонка — тела, Переломы позвонков, осложненных повреждением спинного мозга).

ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ встречается часто и занимает второе место среди всех травматических вывихов (20—30%). Наблюдается преимущественно у молодых людей. Локтевой сустав — сложное трехсуставное сочленение, заключенное в одну тонкую и вместительную капсулу. Спереди и сзади капсула не подкреплена связками, а по боковым поверхностям проходят две крепкие связки, предотвращающие даже незначительные боковые движения предплечья. Различают вывихи обеих костей предплечья (75—80%) и изолированные вывихи одной из них, значительно чаще лучевой. Среди вывихов обеих костей предплечья преобладают (90%) задние вывихи. Значительно реже происходят вывихи кпереди, а также кнутри, кнаружи и дивергирую-

щие (расходящиеся) вывихи. Эти разновидности вывихов нередко сочетаются (передние и задние вывихи обеих костей могут сопровождаться боковыми отклонениями и т. д.).

Вывих предплечья кзади наступает при падении на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе. В результате плечо действует по типу рычага с упором локтевого отростка в венечную ямку (точка опоры рычага). Блок плеча смещается

кпереди, разрывая передний отдел капсулы и сухожильную часть плечевой мышцы. Нередко прочные боковые связки при вывихе отрывают фрагменты надмыщелков, к которым они прикрепляются (чаще у подростков). У взрослых одновременно с вывихом бывает перелом мыщелка плечевой кости. Может быть перелом венечного отростка.

Распознавание . Боль, рука слегка согнута в локтевом суставе, предплечье кажется укороченным, отчетливая деформация локтевого сустава по сравнению со здоровой рукой, смещение локтевого отростка кзади, костные опознавательные выступы нарушены (вершина локтевого отростка смещена кверху — изменены линия Потеря и равнобедренность одноименного треугольника). Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны, определяется пружинящее сопротивление мускулатуры. Проводя Дифференциальную диагностику, следует исключить надмыщелковый перелом, при котором положение костных выступов не изменяется, однако все они перемещаются по отношению к задней поверхности плеча. Характер, детали повреждения уточняет рентгенография.

Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Вправление осуществляют при согнутом локтевом суставе. Ассистент удерживает плечо, а хирург делает тракцию согнутого предплечья по оси плеча. По достижении полной ретракции мышц предплечье смещают кпереди, плечо — кзади. Отчетливо ощущается щелчок вправления.

.В-случаях сочетаний заднего вывиха предплечья с боковыми смещениями вначале устраняют боковое отклонение, а затем приступают к устранению вывиха. Вправление контролируют рентгенологически. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 1 Уг нед. С первых же дней показаны лечебная гимнастика в свободных от иммобилизации суставах, по снятии гипсовой лонгеты — лечебная гимнастика для локтевого сустава, массаж мышц плеча и предплечья.

Нередко полного восстановления функции локтевого сустава добиться не удается даже при настойчивом и длительном восстановительном лечении в связи с развитием дистрофических изменений в поврежденных параартикулярных тканях. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

Вывих предплечья кпереди встречается очень редко, возникает при прямом приложении силы на заднюю поверхность согнутого локтевого сустава, часто сопровождается переломом локтевого отростка. Если локтевой отросток не повреждается, то происходит неполный вывих: локтевой отросток, сдерживаемый сильной трехглавой мышцей, перемещается лишь на блок плечевой кости.

Ра с п о з н а в а н и е . Предплечье представляется удлиненным

инаходится в разогнутом положении. Диагноз уточняется рент-

генологическим исследованием. Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Ассистент фиксирует плечо, хирург осуществляет тракцию предплечья по длине и умеренное сгибание. ПО'достижении полной мышечной ретракции хирург смещает предплечье кзади. Ощущается отчетливый щелчок. При сочетании переднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале устраняют боковое смещение. Последующее ведение больного такое же, как при заднем вывихе предплечья.

Вывих предплечья кнаружи встречается очень редко. Механизм — резкое отклонение предплечья во фронтальной плоскости кнаружи при чрезмерном силовом воздействии. Полные вывихи происходят исключительно редко, при этом сильно страдают параартикулярные ткани.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, расширение области сустава во фронтальной плоскости, смещение оси предплечья кнаружи, четко прощупывается вышестоящий внутренний надмыщелок плеча; резкое ограничение движений в суставе. Рентгенография обязательна, так как нередко вывих сопровождается отрывом апофизов или переломом суставных концов костей. Следует учитывать, что при переломах, сопровождающих вывих, кровоизлияние и болезненность при пальпации всегда более выражены, чем при изолированном вывихе.

Л е ч е н и е . Анестезия местная или наркоз. Помощник удерживает плечо, а хирург производит одной рукой вытяжение за согнутое под прямым углом предплечье, по достижении полной мышечной релаксации другой рукой он смещает предплечье кнутри. Выполняют контрольную рентгенограмму; иммобилизация задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед. Последующее лечение такое же, как при переднем или заднем вывихе предплечья.

Вывих предплечья кнутри, как правило, бывает неполным. Механизм травмы — резкое отклонение предплечья во фронтальной плоскости кнутри при чрезмерном силовом воздействии. Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация, расширение сустава, во фронтальной плоскости, смещение оси предплечья кнутри, резкое ограничение функции. Рентгеновский снимок уточняет характер повреждений. Л е ч е н и е то же, что и при вывихах кнаружи, с устранением смещения предплечья кнутри.

Вывих предплечья дивергирующий встречается очень редко, при падении на выпрямленную руку с пронированным предплечьем; сопровождается разрывом межкостной, кольцевидной связок и внедрением плеча между костями предплечья. Р а с п о з н а в а - ние. Боль, предплечье разогнуто, пронировано и представляет-

ся укороченным; область локтевого сустава значительно увеличена (в переднезаднем и поперечном направлениях). При пальпации спереди и кнаружи прощупывается головка лучевой кости, сзади и кнутри — локтевой отросток. Движения в локтевом суставе невозможны. Рентгенография уточняет диагноз.

Л е ч е н и е . Общие принципы — см. Вывихи. Помощник удерживает плечо. Хирург одной рукой осуществляет вытяжение за предплечье, другой — давит на локтевой отросток, устраняя вывих локтевой кости. Затем предплечье сгибают и, надавливая на головку лучевой кости, вправляют. Согнутое под острым углом и супинированное предплечье фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2 нед. Необходим динамический контроль за состоянием периферического кровообращения в связи с тяжелой травмой параартикулярных тканей и последующим отеком. Показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 9—12 нед.

Вывих головки локтевой кости чаще наблюдается у детей и обычно возникает при чрезмерной пронации предплечья. Головка смещается в тыльную или ладонную сторону. Р а с п о з н а - вание. Боль, деформация дистального отдела предплечья, характерное выпячивание головки. Ограничение функции. Вывих нередко сочетается с переломом лучевой кости. Рентгенографически^уточняют повреждение.

Л е ч е н и е . Вправление под наркозом или местной анестезией. Репозицию осуществляют путем тракции за кисть при согнутом под прямым углом локтевом суставе и давлении пальцами на вывихнутую кость. Затем накладывают на 3—4 нед гипсовую лонгету на тыльную поверхность при смещениях к тылу и на Ладонную — при ладонных. Детям сроки иммобилизации уменьшают соответственно возрасту. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Вывих головки лучевой кости встречается редко, обычно бывает во время падения на разогнутую руку при супинированном предплечье. Головка смещается обычно кпереди, реже кнаружи и исключительно редко кзади. Р а с п о з н а в а н и е . Боль, деформация передненаружной поверхности локтевого сустава, нарушение функции; смещенная головка лучевой кости пальпируется в необычном месте. Рентгенография помогает диагностике. Вывих часто осложняется отрывом наружного надмыщелка плеча, переломом локтевой кости в верхней трети (см. Перелом предплечья), а также повреждением ветви лучевого нерва.

Л е ч е н и е . Анестезия местная. Осуществляют тягу по длине предплечья с некоторым отклонением его кнутри и вправляют вывих пальцевым давлением на головку. Затем, не прекращая давления, супинированное предплечье сгибают до угла 90°.

Иммобилизация гипсовой отмоделированной лонгетой на 3—4 нед. При неустойчивости головки после репозиции ее фиксируют спицей, проведенной через головку мыщелка плеча в лучевую кость. По прекращении иммобилизации показана механофизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 6—7 нед.

Подвывих головки лучевой кости встречается только у детей до 3—4 лет вследствие потягивания за предплечье. При этом ущемляется суставная сумка между головкой луча и головкой мыщелка плеча или головка луча в кольцевидной связке. Рас- п о з н а в а н и е . Появляется внезапная боль, ребенок оберегает руку, которая свисает вдоль туловища в положении легкого сгибания и пронации. При пальпации — болезненность в области головки, движения в локтевом суставе болезненны. Рентгенологически изменения не определяются.

Лечение: руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, осуществляют тракцию за предплечье, пальцевым прижатием ставят головку на место, предплечье переводят в положение супинации. Показана иммобилизация хорошо отмоделированной гипсовой лонгетой на 7—10 дней, а затем руку подвешивают на косынку. По окончании иммобилизации назначают* ЛФК, физиотерапию.

ОСЛОЖНЕННЫЕ, НЕВПРАВИМЫЕ И ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ. Вывих предплечья и перелом венечного отростка. Перелом возникает при задних вывихах как следствие прямой травмы (удар о блок плечевой кости) или отрыва плечевой мышцы в месте прикрепления. Р а с п о з н а в а н и е возможно только при рентгенологическом исследовании (на профильном снимке).

Л е ч е н и е . Устранение вывиха и иммобилизация конечности в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе. При небольшом оторванном фрагменте венечного отростка иммобилизации на 3 нед достаточно для сращения и последующего восстановления конгруэнтности. При нарушенной конгруэнтности локтевого сустава маленький фрагмент венечного отростка удаляют во время артротомии локтевого сустава (см.), а большой фиксируют швами или спицей. В послеоперационном периоде показана иммобилизация конечности гипсовой лонгетой в положении сгибания локтевого сустава под острым углом

в течение 3 нед.

Проводят длительное и настойчивое восстановительное лечение. Возможно последующее ограничение функции локтевого сустава. Трудоспособность восстанавливается через 9—12 нед,

Вывих предплечья и перелом локтевого отростка возникают при передних вывихах в результате прямой травмы (ломается локтевой отросток и предплечье вывихивается кпереди). Вследствие

сокращения трехглавой мышцы отросток смещается кзади и кверху. После устранения вывиха производят репозицию локтевого отростка. Выполняют иммобилизацию гипсовой лонгетой от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания под прямым углом или разгибания предплечья в зависимости от устойчивости репонированного отростка в течение 3— 4 нед. Назначают механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед. При больших смещениях и неудавшейся репозиции (расхождение более 0,3—0,5 см) показана фиксация оперативным путем (см. Перелом предплечья).

Вывих предплечья в перелом головки лучевой кости. Перелом головки возникает в момент вывиха предплечья кзади вследствие прямого удара о головку мыщелка плечевой кости.

Л е ч е н и е . Вывих устраняют обычным способом. При переломах без смещения и нарушений конгруэнтности сочленяющихся поверхностей проводят консервативное лечение, срок иммобилизации удлиняется в среднем на 1 нед. Переломы с большим смещением (более 0,3—0,5 см), не устраненным после вправления вывиха, подлежат оперативному лечению. Сместившийся небольшой осколок удаляют или фиксируют. При многооскольчатых переломах со смещением головку удаляют.

У детей нужно стремиться сохранить головку в связи с ее важным значением для роста кости. После операций, связанных с удалением осколков или головки, иммобилизацию конечйости осуществляют в течение 1 VI—1 нед. После фиксации костного фрагмента и всей головки выполняется гипсовая иммобилизация лонгетой от головок пястных костей до плечевого сустава в течение 3 нед. Показана настойчивая и длительная механофизиотерапия.

Вывих предплечья и перелом надиыщелка. Как правило, возникает отрывной перелом внутреннего надмыщелка, который иногда удается пальпировать; нередко травмируется рядом лежащий локтевой нерв. Оторванный надмыщелок может ущемляться между суставными поверхностями. Характер смещения определяют при рентгенографии. Если во время устранения вывиха надмыщелок сопоставляется в правильном положении, то иммобилизацию осуществляют хорошо отмоделированной задней гипсовой лонгетой с фиксацией локтевого и лучезапястного суставов на 3—4 нед в положении сгибания предплечья под углом 90° пронации и ладонной флексии кисти с целью расслабления ее сгибателей, прикрепляющихся у внутреннего надмыщелка плеча. При невправимых свежих вывихах показано оперативное лечение. Чаще всего ущемляется оторванный внутренний надмыщелок плеча. Операция заключается в артротомии, освобождении ущемленного костного фрагмента, открытом устране-