Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

вижность в области коленного сустава. Иногда бывают признаки ишемии, чувствительные и двигательные расстройства в дистальных отделах поврежденной конечности. Эти симптомы часты у детей при эпифизеолизах. Рентгеновские снимки облегчают диагностику.

Л е ч е н и е начинают с полноценного обезболивания, устранения гемартроза. При переломе мыщелков (или мыщелка) без смещения применяют иммобилизационный или экстензионный метод.

Иммобилизациюосуществляюткокситнойгипсовойповязкой с укороченным тазовым поясом в течение 4—6 нед. По снятии гипсовой повязки назначают ЛФК с разгрузкой сустава манжетным или липкопластырным вытяжением в течение 3—4 нед. При лечении накожным или скелетным вытяжением применяют1 небольшие грузы (3—4 кг), конечность укладывают на шине с одной наклонной плоскостью для бедра и голени, т. е. в положении почти выпрямленного коленного сустава. Спустя 3 нед на фоне вытяжения назначают пассивные, затем активные движения в коленном суставе. Вытяжение прекращают через 1 Уг мес с момента травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 2 VI—3 мес после травмы больному разрешают ходить, приступая на ногу и постепенно увеличивая нагрузку. Полная нагрузка разрешается лишь после окончания сращения и восстановления прочности балочной системы эпиметафизарной зоны кости, т. е. через 4 мес.

При изолированном переломе мыщелка со смещением обычно прибегают к одномоментной ручной репозиции или вытяжению. Устранение смещения мыщелка кверху достигается установкой голени я определенном положении. Смещение внутреннего

мыщелка устраняют отведением голени кнаружи, наружного мыщелка — кнутри. Репозиция происходит в результате натяже-

ная связок. После низведения сместившегося мыщелка, а при наличии смещения по ширине и последующего ручного сдавлсвия, накладывают циркулярную гипсовую повязку в вальгусном или варусном положении голени.

При лечении экстензионным, методом скелетное вытяжение осуществляют на шине с одной наклонной плоскостью. Спицу проводят через бугристосп» большеберлввой кости. Используют груз весом 3—5 ю; одновременно применяябоковые тяги в таком же направлении, как лри одномоментном низведении мыщелка. Переломы обоих мыщелков бедра со смешением лечат путей низведения их до одного уровня, что достигается скелетнойтягой за бугристость болъшеберцовой коети первоначальным грузом 3—5 кг и накожным вытяжением за бедро грузом 2,5— 1кг. Затем устраняют смещение по ширине (сдавленном руками или специальными струбцинами). В достигнутом положении •мыщелки удерживаются встречными боковыми тягами, спица*

ми с упорами и т. д. С первых же дней после репозиции приступают к осторожным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2—2 */2 мес. Дозированная нагрузка разрешается через 3—3 Уг. мес, полная — через 4 Уг—6 мес.

Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) дистального эпифиза бедра у детей лечат иммобилизационным способом (после устранения смещений), постоянным вытяжением и относительно редко прибегают к оперативному лечению. Ручную закрытую репозицию выполняют под наркозом. Для устранения смещения эпифиза голень сгибают до прямого угла, ассистент удерживает бедро, а хирург выполняет тракцию за голень по оси бедра. После ликвидации смещения по длине устраняют смещение по ширине. При экстензионном зпифйзеолизе эпифиз смещают кзади, а бедро кпереди, при флексионном — наоборот. Затем осуществляют гипсовую1 иммобилизацию в положении сгибания в коленном суставе под углом 90—100° при экстензионном эпнфизеолизе и в почти выпрямленном положении (под углом 170—175*) — при флексионном. В зависимости от возраста ребенка иммобилизация занимает 6—8 нед. Гипсовую повязку при экстензионном эпифйзеолизе через 2—3 нед заменяют; дальнейшую иммобилизацию осуществляют при разгибании в коленном суставе (140—160°).

При неудавшейся одномоментной репозиции, в 'застарелых случаях применяют скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за смещенный эпифиз в положении сгибания в коленном суставе до прямого угла. После устранения смещения по длине вправляющими петлями или ручным способом'устранятот смещение по ширине. Вытяжение продолжают в положении сгибания голени под углом 90—100° при экстензионном и под угяо'м 140—!50° при флексионном эпифйзеолизе'. Длительность вытяжения 4—6 нед. Оперативное лечение применяют в бслбжяенных случаях (повреждение сосудисто-нервного пучка). После устранения*смещения эпифиз фиксируют спицами. Обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой в течение 4—5 нед. Назначают физиотерапию. Дозированную" на-

грузку при всё'х методах лечения начинают'по прекращении иммобилизации:

Для репозиций, плотной фиксации при" переломах мыщелкбй бедра применяют также чрескостные аппараты, спицы с упорами, что позволяет рано приступить к движениям в кояе'н- йо&г'суставе и обеспечить первичное заживление перелома. В последние годы расширились показания к оперативному лечению переломов мыщелков бедра со смещением. Консервативными методами "часто не удается точно восстановить конгруэнтность сустава, обеспечить хорошее заживление перелома (проникновение синовиальной жидкости в плоскость излома, повышенный остеолиз вследствие подвижности отломков и др.),

Рис. 56. Этапы лечения Т-образного с костным дефектом мыщелкового перелома бедра методом Аршина.

а — отломки выделены; 6 — мыщелки репонированы и фиксированы болтом-стяжкой, введены металлические стержни; в — отломки растянуты до эластического напряжения тканей, взяты ауготрансплантаты; г — трансплантаты фиксированы концами отломков вследствие эластической аутокомпрессии.

что чревато развитием деформирующего артроза коленного сустава.

При операции (см. Остеосинтез) обычно выполняется ревизия сустава (возможно повреждение менисков, связочного аппарата), устраняется смещение мыщелков и осуществляется остеосинтез различными конструкциями (болты, винты, спицы с упором и др.). Последующие действия хирурга зависят от сопутствующих внутрисуставных повреждений. При сложных мыщелковых переломах (Т-образных, с дефектом костной ткани и т. д.), в застарелых случаях операция является единственным способом лечения, направленным на восстановление анатомии и функции конечности (рис. 56). После операции осуществляют иммобилизацию с соблюдением правила: ранняя функция, (через 1 мес), поздняя нагрузка (через 3—4 мес).

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я . Ошибки: неполноценное обезболивание и несвоевременная эвакуация из коленного сустава излившейся крови, неправильный выбор метода лечения, отсутствие полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей или неустранение смещений при эпифизеолизе, позднее оперативное вмешательство, несвоевременная осевая нагрузка,

пренебрежение механофизиотерапией. Осложнения: вторичное смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура, тугоподвижность, деформирующий остеоартроз.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесуставной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с падением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у пожилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопровождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие, однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно,

при ранней нагрузке возможна		варусная деформация	прокси-
мального метаэпифиза	бедра.
Р а с п о з н а в а н и е .	Сильная	боль, припухлость и	кровоиз-

лияние в области тазобедренного сустава распространяются на верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после рентгеновского исследования.

Лечение . Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2% раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. При переломах с незначительным смещением костных фрагментов конечность не отводят или отводят незначителънб (на 7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК (дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежденной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а также изометрические сокращения мышц бедра поврежденной конечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через

5 мес.

Иммобилизационный метод лечения одной гипсовой повязЙвй в настоящее время оставлен в связи с частым возникновением варусной деформации. При лечении переломов вертельной области с выраженным смещением отломков грузы для вытяжения увеличиваются до 6—8 кг. Положение конечности зависит от линии перелома. При чрезвертельных переломах конечность умеренно отводится (на 12—15°), при межвертельных отведение не применяется. Длительность скелетного вытяжения 6—8 нед, последующего накожного (клеевое) или манжетного — 1 Уг—2 нед. Дозированная нагрузка (хождение с помощью костылей) —

через 3—4 мес, полная — через 4—5 мес Показаны ЛФК, физиотерапия, реабилитация в полном объеме. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес.

В практику лечения латеральных переломов вошел и метод

остеосинтеза погружными металлическимиконструкциями. Применяют углообразную пластину, одна из браншей которой вво-

дится в шейку бедра, а другая с помощью шурупов крепится к диафизу. Можно применять разъемные устройства, состоящие обычно из трехлопастного гвоздя и диафизарной накладки, которая также крепится шурупами. Операция более трудоемкая, чем остеосинтез медиального перелома шейки бедра. В послеоперационном периоде конечность укладывают на функциональную шину с манжетным вытяжением грузом 2—2,5 кг Показаны ранняя ЛФК, физиотерапия Дозированная нагрузка разрешается через 2 мес, полная — через 3 мес. Восстановление трудоспособности через 4 мес.

Ведущим методом лечения вертельных переломов остается консервативный. При тяжелых сопутствующих заболеваниях (старческий маразм, тяжелая сердечно-легочная недостаточность, пролежни и др.) Лечение экстензионным методом и открытый остеосинтез, как правило, не показаны. В подобных ситуациях для облегчения ухода за больными накладывают деротационный гипсовый «сапожок». Переломы срастаются во всех случаях, но возможна варусная деформация.

Ошибки. Преждевременная нагрузка, приводящая к варусной деформации в области Перелома, укорочению, нарушению статики.

ПЕРЕЛОМ БЕДРАШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисуставной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Раз-

лйчайт абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные) переломы Механизм травмы при абдукционном переломе — приложение силы в области большого вертела в пойожеНйи максимального отведения бедра, при аддукцйонном —'чаще в области большого вертела в положении приведения конечности. По локализации плоскости перелома они делятся на капитальные, субкапиталыпле, трансцер'викалъные, базальные. У детей нередко происходит травматический эпифизеолиз проксимального отдела бедра. Головка при этом ретируется, а шейка оказывается смещенной кверху и кпереди, нижняя" конечность ретирует^ ся кнаружи.

Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жидкости между отломками, недостаточное кровоснабжение в пожилОм возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь путем эндостальнбго костеобразования при условии плотного контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагментов. При абдукционном переломе плоскость излома пересекает-

ся с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образуютугол,открытыйкнаружи, частовклиниваются.Из-завозмож- ности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибегают к оперативному скреплению. При аддукционном переломе плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом 70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плотный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оперативным путем.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают данные анамнеза. Боли не интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усиливаются при движении конечностью, иногда иррадиируют в коленный сустав в результате анастомоза между запирательным и подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1 см. При абдукционных переломах возможно незначительное удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обычно не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава — усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связкой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в первые дни после травмы плоскость излома может не прослеживаться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка общего состояния больного — его психике, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочевыделения и др.

Л е ч е н и е при абдукционном переломе заключается в предупреждении расклинення отломков, что достигается наложением тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо переносящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при сочетанной и множественной травмах, когда требуется соблюдение постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вытяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мое. Конечности придают положение отведения на 20*-Ж на функциональной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу показана через 3—4 «ее, а полная — через 4—6 мес» Трудоспособность восстанавливается через 5—8 мес. Удержать отломки в состоянии вклинения можно применением деротационното «сапожка» в течение 2—2 VI мес. При неустойчивом вклинении, а также у больных с угрозой расклинения прибега-

ют к оперативному лечению.

Основной методлечения аддукционного перелома— оперативный. При поступлении обезболивают место перелома — в полость сустава вводят 20—25 мл 2% раствора новокаина ^см» Пункция тазобедренного сустава), накладывают скелетное вытяжение за надмыщедковую область бедра (предпочтительно) или бутрис-

тость большеберцовой кости грузом 5—7 кг, с отведением конечности на 20—30° и ротацией ее кнутри. После репозиции груз уменьшают до 3—4 кг. Наряду с этим больного обследуют и готовят к операции. Лишь крайне тяжелое состояние (острые сердечнососудистые заболевания, пневмонии и др.) может служить противопоказанием для операции. При осложнениях со стороны органов дыхания и кровообращения проводят соответствующее лечение после ликвидации осложнений больного оперируют.

Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем является наиболее надежным способом скрепления отломков. Необходимы ортопедический стол, передвижной рентгеновский аппарат, набор инструментов для остеосинтеза шейки бедра. Размер фиксатора определяют следующим образом: 1) вычисляют длину шейки и головки (по Б. А. Петрову и Б. Ф. Яснову) на рентгенограмме, выполненной в переднезаднем направлении при расстоянии рентгеновской трубки 50 см от зоны перелома; полученное число делят на коэффициент 1,3 и получают истинную длину фиксатора; 2) на рентгенограмме измеряют длину вошедшей в шейку и головку направляющей спицы, на которой нанесены метки на расстоянии 9, 10, 11, 12 см, и подбирают соответствующий фиксатор.

Анестезия местная, реже — общая. Больного укладывают на ортопедический стол и устраняют смещение тягой по длине и внутренней ротацией конечности (вытяжение производят за обе ноги). Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Выполняют разрез в области большого вертела, у основания его ската вводят в шейку бедра по предполагаемому направлению 2—3 спицы для ориентира. Делают рентгеновские снимки в двух проекциях (выбирают ту спицу, которая направлена через центр шейки бедра и головки или на 1—3 мм ниже центра а остальные удаляют). Затем на спицу нанизывают трехлопастной гвоздь и вколачивают его молотком. После контрольной рентгенограммы рану зашивают, можно пользоваться специальными направителями А. В. Каплана, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова, М. С. Воропаева и др.

Остеосинтез перелома шейки бедра можно произвести и без введения контрольных спиц и специальных направителей. После рассечения мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, пр№- ступают к выделению поверхности межвертельного пространства, не вскрывая капсулы сустава. Постепенно становится видно место прикрепления капсулы тазобедренного сустава к межвертельной линии. Затем хирург отыскивает место перехода шейки сверху в большой вертел, а снизу— на диафиз бедренной кости, отмечая тем самым границы основания шейки. С помощью подъемников, оттесняя мягкие ткани, ассистенты обозначают треугольник, ограниченный основанием вертела, осно-

ия гвоздя Рис. 57. Опознавательные точки (1, 2, 3) для введеЦя_

при остеосинтезе шейки бедра без направите;

дс. 57). Как

ванием шейки сверху и основанием шейки снизу (Р произвести

только гвоздь будет введен на 1/3 длины, следует{МОСТИ внеконтрольный рентгеновский снимок -и при необход<ния ОТЛом-

сти коррективы. После введения гвоздя и сколачив^(О Отсеченков при помощи импактора рану зашивают послой!

ные мышцы подшивают к месту их прикрепления. {ЯЮТ редко. Открытый внутрисуставной остеосинтез приме^нему Краю Анестезия общая. Разрез кожи проводят по пере1т передней мышцы, напрягающей широкую фасцию, начиная 'НИЗу Ниже верхней ости подвздошной кости, и продолжают ^цяют кзади" места перехода мышцы в фасцию разрез направ1а к суставу

(ниже большого вертела). Для более широкого досту',,сти можно эту мышцу ниже места прикрепления к передней 'ю и прямую

пересечь и отодвинуть крючком кнаружи. ПортняжнУ1на капсула мышцы отодвигают кнутри, и тогда становится ви), края шеи_ тазобедренного сустава. Ее рассекают вдоль верхнег*цИЙСЯ хреу. ки и отсекают по межвертельной линии. Образовав!можно уви. гольный лоскут капсулы отворачивают книзу, и тогда оздь ВВОдят

деть место перелома шейки бедра. Трехлопастный гачения лате. из этого же кожного разреза после продольного расЦтницы рас. ральной широкой мышцы бедра и отделения надко^ Продвиже-

патором у основания большого вертела. Дальнейше/ ние гвоздя осуществляют под визуальным контролем

В послеоперационном периоде следует обращать особое внимание на предупреждение осложнений со стороны легких, сер- дечно-сосудистой системы и других органов. Иммобилизация конечности осуществляется манжетным вытяжением малыми грузами (2—3 кг) на функциональной шине. Ходьбу на костылях без нагрузки на конечность разрешают через 2—3 нед после операции. Дозированная, с постепенным возрастанием нагрузка допустима через 3—4 мес, полная— через 5—7 мес. Необходим рентгенологический контроль каждые 2—3 мес за положением гвоздя и процессом консолидации отломков. Гвоздь удаляют только после костного сращения и полной перестройки не ранее чем через год. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 мес.

У больных с тяжелыми многооскольчатыми, раздробленными переломами головки, у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями, при последствиях переломов (асептический некроз, ложный сустав) применяют эндопротезирование сустава (см ).

Не утратила своего значения и подвертельная остеотомия по Мак-Маррею при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра. После подвертельной остеотомии (в области основания большого вертела, в косом направлении снаружи внутрь, снизу вверх) диафиз бедра смещается кнутри под плоскость несращения шейки и скрепляется специальным металлическим фиксатором (рис. 58). Выполняют внешнюю иммобилизацию на 2—2 Уг мес. Применяют и межвертельную остеотомию с аутормпом по Краснову (рис. 59).

Экстензионный и иммобилизационный методы при делении медиальных переломов шейки бедра в настоящее время-'йриме- няют исключительно редко, в основном у молодых людей. При сопутствующей патологии у больных пожилого и старческого возраста, не позволяющей применить ни один из приведенных методов лечения переломов шейки бедра, назначаю* ранние движения в целях функционального приспособления конечности, что ведет к образованию ложного сустава. Перед началом, а при болях — и в процессе лечения выполняют внутрисуставную анестезию. Для предупреждения фиксированной наружной ротации используют деротзционньш «сапожок».

Л е ч е н и е травматических эпифизеолизов головки бедра. При эпифизеолизе без смещения применяют тазобедренную гипсовую повязку или клеевое вытяжение на 1 Уг—2 мес. Яри эпифизеолизе со смещением показана одномоментная закрывая репозиция под наркозом. После сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом выполняют вытяжение по длине, затем на фоне тракцйи конечность ротируют кнутри, отводят и разгибают. Иммобилизация тазобедренной гипсовой повязкой на 1 Уг—3 мес, дозированная нагрузка через 1 Уг*-2 мес, полная — через 3 Уг—4 мес.

Рис. 58. Схема подвертельной остеотомии па Мак-Маррею (а) с последующим метзллаоетевсдатезем (б).

Ряс, 59. Межвертсльная остеотомия с аутощипом па Краснову. * — остеотомия, б — после внедрения аутоштга.

< ч При неудавшейся одномоментной репозиции, застарелых зпифизеолиэах накладывают скелетное вытяжение за. надмышедки бедра в положении небольшого приведения и наружной ротации вначале, а после устранения смещения отломков но длине конечность отводится с ротацией кнугри. Дополнительно накладывают боковое скелетное вытяжение за большей, вертел грузом 3—4 кк Если закрытые методы лечения безуспешны, то выполняютоткрытую репозицию с последующей фиксацией металлическими скрепителялш и внешней («мобилизацией гип-