1.Хронічні гепатити. Сучасна тактика ведення хворого. Хар-ка противірусних засобів, імуносупресорів, кортикостероїдів, мембраностабілізаторів.

Хронічний гепатит (ХГ) — хронічне поліетіологічне дифузне запальне захворювання, зумовлене первинним ураженням клітин печінки, що триває без поліпшення понад 6 міс, з наявністю фіброзу різного ступеня вираженості і переважно збереженою часточковою структурою печінки.

Хворим на хронічний вірусний гепатит в активній (реплікативній) фазі і в разі загострення гепатиту іншої етіології показана госпіталізація. Вибір способів лікування визначається його етіологією, активністю патологічного процесу і супутніми захворюваннями. Лікувальний режим дозволяє підтримувати стан компенсації функцій печінки. Він передбачає:

1) виключення алкоголю;

2) виключення гепатотропних лікарських засобів і препаратів, що поволі знешкоджуються печінкою (транквілізатори, седативні засоби, анальгетики, сильні послабні);

3) виключення контакту з гепатотоксичними речовинами (гепатотропними отрутами);

4) обмеження фізичного і психоемоційного навантаження;

5) надання хворому протягом дня короткочасного відпочинку;

6) дотримання ліжкового режиму в період загострення захворювання;

7) виключення фізіотерапевтичних процедур.

Хворому на хронічний гепатит у фазі ремісії показана дієта № 5 ( Б — 100 г, Ж — 80 г (2/3 – тваринні, а 1/3 —рослинні), В — 450 г, енергет. цінність — 2800—3000 ккал.

У період загострення з раціону виключають жирні сорти риби; смажені страви; гострі закуски; солоні і копчені продукти; вироби з м'яса гусей, качок, баранини, жирної свинини; боби, шпинат, щавель; кислі фрукти; міцну каву, какао. їжу споживають невеликими порціями 4—5 разів на день.

При вираженому загостренні, наявності диспепсичних явищ хворим призначають дієту № 5а (механічно і хімічно щадна). Кількість жирів обмежують до 70 г, у тому числі рослинних — до 15—20 г.

У хворих на ХВГ при активності інфекційного процесу терапія повинна бути спрямована на пригнічення вірусної реплікації, оптимізацію активності гуморального і клітинного імунітету макроорганізму, зменшення запально-некротичних змін у печінці.

Етіологічне противірусне лікування проводять у фазу реплікації вірусу. Противірусна терапія скорочує терміни реплікаційної фази, сприяє ерадикації вірусу, переходу процесу в інтеграційну фазу, запобігає розвитку цирозу печінки, гепатоцелюлярного раку.

Для пригнічення реплікації вірусних частинок використовують противірусні засоби, які можна розділити на 3 групи: інтерферони, індуктори інтерферону і хіміопрепарати.

Інтерферони — група низько молекул. пептидів, які мають противірусну, протипухлинну і імунорегулівну активність. Відомо близько 20 інтерферонів 3 типів (а, |3, у), що розрізняються за структурою і біолог. властивостями й об'єднані в 2 види. І вид включає а- і В-інтерферони, II — у-інтерферон. Інтерферони захищають організм від інфікування вірусом, бактеріями, найпростішими, потенціюють лімфоцити, інгібують ріст злоякісних клітин.

Індуктори інтерферонів сприяють утворенню власного інтерферону в організмі хазяїна, активно втручаються в інфекційний процес, мають імуномодулювальні властивості щодо гуморального і клітинного імунітету. Частіше використовують інтерлейкіни і циклоферон.

У лікуванні ХВГ найчастіше використ. інтерлейкін-2 (ронколейкін), належить до цитокінів, які регулюють специфічну імунну відповідь. Ронколейкін використовують в/в крапл. в ізотонічному р-ні з додаванням людського сироваткового альбуміну в кінцевій концентрації 0,1—0,2% по 500 000—1 000 000 МО, з інтервалом введення до 72 год. Загальний курс лікування — 5—10 ін'єкцій. За показаннями лікування можна повторити через 1,5—2 міс.

Циклоферон — препарат акридинового ряду, дає м'який пролонгований імунокоригувальний ефект. Випуск. в амп. по 2 мл (12,5% розчин), вводиться в/м або в/в. Під впливом циклоферону в лейкоцитах, макрофагах, фібробластах, епітеліальних клітинах виробляється а-, В- і у-інтерферон, що справляє імуномодулювальну дію. Циклоферон вводять по 2 мл на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18-у добу і далі за підтримувальною схемою: 1 раз на 5 днів протягом 3 міс, курсова доза 5—7 г. Доцільно поєднувати циклоферон та інтерферон.

Серед хіміопрепаратів використ. противірусний препарат аденін-арабінозит (відарабін), признач. у дозі 7,5—15 мг/д протягом 3 тиж. Перший триденний курс гальмує реплікацію вірусу гепатиту В, повторний курс дає стійкий ефект зі зниженням активності ДНК-полімерази і зникнення HBsAg. Побічними ефектами є пірогенні реакції, нейроміопатія, що виникають при тривалості лікування понад 8 тиж.

Рибавірин — аналог гуанозину, має широкий спектр активності проти РНК- і ДНК-вірусів, препарат інгібує окремі етапи їх реплікації. У дозі 1000—1200 мг/д за 2 р. протягом 3—4 міс застос. для лікування ХВГ В, С. Поб. ефекти — абдомінальний дискомфорт, гемолітична анемія. Доцільно поєднувати лікування інтронгом і рибавірином.

Ламівудин (синтетичний аналог нуклеозидів) — потенційний інгібітор вірусу гепатиту В. Ззастосовують у добовій дозі 100-200 мг протягом 6—12 міс. Є ефективним у лікуванні хворих на HBeAg-негативний хронічний гепатит: він пригнічує реплікацію вірусу, нормалізує рівень трансаміназ у сироватці крові і поліпшує гістологічну картину тканини печінки навіть за відсутності ерадикації HBV.

Фамцикловір (фамвір) — прототип пенцикловіру. При пероральному вживанні препарату по 500 мг 3 р/д протягом 6—12 міс у сироватці крові знижується рівень HBV DNA.

Принципово новим підходом до лікування ХВГ є розроблення лікувальних вакцин, яких є три види:

1)  рекомбінантні — містять pre-S, pre-S_p pre-S₂, протеїни HBV (аналоги профілактичних вакцин);

2)  Т-клітинні — ліпопротеїд, що містить епітол HBcAg (мішень цитотоксичних Т-лімфоцитів);

3)  ДНК-вакцини — плазмідна ДНК, що кодує антигени HBV.

Ефективність вакцин зумовлена зниженням вихідного вірусного навантаження (комбінації з противірусними препаратами) і з додатковою імуностимуляцією завдяки комбінації з у-інтерфероном та інтерфероном-12.

Як стандартну терапію при ХВГ В призначають а-інтерферон (інтрон А, лаферон) у дозі 5 000 000 МО/д в/м або п/ш щодня чи 10 000 000 МО 3 р/ тиж протягом 6—12 міс у вигляді монотерапії або в поєднанні з препаратами — аналогами нуклеозидів (ламівудином) у дозі 100 м/д.

Реаферон (рекомбінантний а-інтерферон-2в) застосовують для лікування ХВГ В і С по 3 000 000 ОД 3 р/тиж протягом 12 тиж, ХГ D — по 500 000 ОД 3 рази на день в/м протягом 1—2 міс.

Найефективнішими препаратами у лікуванні хворих на хронічний гепатит В вважають а-інтерферон і ламівудин.

Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ В: поліпшення самопочуття, відсутність HBV DNA у сироватці крові, нормалізація АлАТ.

У лікуванні ХВГ С інтерферон застосовують у фазі реплікації вірусу. Критеріями ефективності лікування є: поліпшення самопочуття, зникнення маркерів фази реплікації HCV (HCV РНК, анти-HCV IgM); нормалізація рівня амінотрансфераз, гістологічної картини печінки.

Згідно з Рекомендаціями Погоджувальної конференції з лікування гепатиту С (Париж, 27—28 лютого 2002 p.), противірусну терапію проводять тільки тим хворим на ХВГ С, у сироватці крові яких виявлена HCV РНК і діагноз підтверджений результатами гістологічного дослідження тканини печінки. Призначаючи лікування, слід враховувати якість життя і вік пацієнта, супутні захворювання, позапечінкові прояви HCV, а також бажання пацієнта лікуватися.

При ХВГ С оптимальною вважають комбіновану терапію з використ. пролонгованих інтерферонів у дозі 1,5 мкг/кг маси тіла 1 р/тиж у поєднанні з рибавірином (ребетол) у дозі 800—1200 мг/д протягом 24—48 тиж на тлі антиоксидантної (токоферол по 300—400 мг/д 1—2 міс), детоксикаційної, гепатопротекторної, вітамінної та іншої симптоматичної терапії.

У лікуванні ХВГС часто використовують інтрон-А (рекомбінантний а-ін- терферон-2в). Препарат вводять по З 000 000—5 000 000 МО 3 р/тиж п/ш або в/м протягом 6—12—18 міс.

При лікуванні хворих з протипоказаннями до проведення інтерферонотерапії призначають противірусний препарат аміксин по 125 мг перші два дні, потім - по 125 мг ч/д (усього 20 табл.), у подальшому - по 1 табл. на тиж протягом 10-20 тижнів.

Показаннями до призначення глюкокортикоїдів при ХВГ з високою активністю є: тяжкий клінічний перебіг хвороби з різкими змінами функціональних проб і активності ферментів, наявністю позапечінкових проявів (ураження нирок, вузликовий періартерит тощо).

Початкова доза преднізолону 30-40 мг/д. Дозу препарату починають знижувати не раніше ніж через 3-4 тиж за наявності позитивної клінічної і біохімічної динаміки. Дозу преднізолону знижують поволі, по 2,5 мг ч/з 7-10 днів при контролі за станом хворого, рівнем активності амінотрансфераз, гаммаглобулінів у крові, сироваткових маркерів ВГ.

Ураховуючи можливість реплікації вірусу гепатиту В під впливом глюкокортикоїдів, рекоменд. комбіновану терапію преднізолоном і противірусними засобами. Хворим, які перебувають у фазі інтеграції, заздалегідь проводять тижневий курс лікування преднізолоном (40—60 мг/д) або метипредом (60 м/д) з подальшим зниженням їх до підтримувальних. Надалі проводять курс лікування противірусним препаратом за загальноприйнятою схемою. Така схема приводить до зникнення ДНК-полімерази і HBeAg з крові, сприяє зниженню активності амінотрансфераз, умісту гаммаглобулінів, зменшенню морфологічних ознак активності процесу.

При ХВГ вираженої активності у разі відсутності ефекту від глюкокортикоїдів до 30 мг преднізолону додають імуран по 100—150 г/д до появи клінічного ефекту. Надалі дози поступово знижують. Темп зниження дози індивідуальний і залежить від реакції хворого та динаміки лабораторних показників. Підтримувальна доза преднізолону становить 5—10 мг, імурану — 12,5 мг. Лікування триває 3—6 міс і більше.

При хронічних захворюваннях печінки імуномодулятори стимулюють і нормалізують імунну систему, посилюють клітинну імунореактивність, усувають дефект імунної системи у відповідь на гепатотропні віруси, сприяють елімінації вірусу.

У лікуванні хворих на ХВГ вираженої активності застосовують імуномодулятори: D-пеніциламін, препарати загруднинної залози (тактивін, тималін, тимоген), натрію нуклеїнат, гліциризин, левамізол.

При лікуванні автоімунного гепатиту препаратами вибору вважають преднізолон і азатіоприн. Використовують або монотерапію преднізолоном у дозі 30—40 мг/д протягом 4—10 тиж з подальшим зниженням дози до підтримувальної — 20—10 м/д, або в поєднанні з азатіоприном. При цьому преднізолон призначають на початку курсу в дозі 15—25 м/д, азатіоприн — у дозі 50—100 м/д. Підтримувальна доза азатіоприну — 50 мг/д, преднізолону — 10 мг на день. Курс лікування становить від 6 міс до 2—4 років.

В основі лікування хронічного токсичного (медикаментозного) гепатиту лежить відміна препарату, що призвів до розвитку патологічного процесу в печінці, виключення шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю), важких фізичних навантажень. Показане вживання есенціале форте Н або ліволіну форте по 2 капс. 3 р/д протягом 1 міс, гепатопротектори (гепабене, карсил, гепатофальк, силібор та ін.) по 1 капс. 3 р/д З тиж, вітамінів (піридоксин, рибофлавін, тіаміну хлорид, ціанокобаламін, рибоксин), антиоксидантів (токоферол, альтан).

За наявності с-му холестазу використ. препарати урсодезоксихолевої к-ти (урсофальк, урсосан), що мають імуномодулювальну активність, інгібують холестаз, сприяють зменшенню активності патологічного процесу в печінці, підвищують ефективність інтерферону в лікуванні хворих на ХВГ. Призначають усередину в капсулах у дозі 10 мг/кг/д уранці й увечері як монотерапію або в комплексі з інтерфероном протягом усього курсу лікування, що сприяє поліпшенню переносимості інтерферону. Призначають також комплекс жиророзчинних вітамінів (A, D, Е, К), холестирамін ( від 4—5 до 16 г/д за 2—3 рази за 30 хв до їди протягом 1—2 міс), ентеросорбенти.

Рибоксин (інозин) як попередник АТФ бере участь у біосинтезі нуклеотидів, має власт. антигіпоксанту. Застосовують в/в по 10-20 мл 2% р-ну або всередину по 0,1—0,6 г 3—4 р/д до їди. Курс лікування — 1—3 міс.

Гептрал (адеметіонін) механізм терапевтичної дії пов'язаний із заповненням дефіциту ендогенного метіоніну. Препарат особливо показаний пацієнтам із хронічними захворюваннями печінки, які розвинулись на тлі алкогольних уражень, за наявності холестатичного с-му. Застосовують усередину і парентерально в добовій дозі 800—1600 мг. Курс лікування 1—2 міс.

Гепатопротектор глутаргін (сіль а-аргініну і глутамінової к-ти) має антитоксичну дію. Призначають по 0,5—0,75 г 3 р/д протягом 15 днів або в/в крапл. по 50 мл (2 г) в 150—250 мл ізотонічного р-ну натрію хлору 2 р/д.

При функціональних порушеннях печінки застосовують цитраргінін по 10 мл 1—3 р/д усередину. Гепатопротекторний препарат антраль у дозі 0,2 г після їди 2—3 р/д протягом 3—4 тиж.

Вітамін Е —усуває загострення процесу, поліпшує функціональний стан печінки; препарат призначають у капсулах 2—3 р/д протягом 1—2 міс.

Препарати есенціальних фосфоліпідів у поєднанні з ненасиченими жирними кислотами (есенціале форте Н) і вітамінами (есенціале форте, ліволін форте) сприяють стабілізації клітинних мембран, виведенню надлишку жиру з печінки, стабілізує мембрани гепатоцитів, пригнічує перекисне окиснення ліпідів, значно поліпшує функціональну здатність печінки. В умовах стаціонару призначають курс в/в крапл. інфузій препарату по 2—4 амп. щодня протягом 3—4 тиж з подальшим переходом на вживання капсул 3 р/д протягом 3—4 міс. Протипоказанням до використання есенціале є синдром холестазу.

Полівітамінні збалансовані комплекси — ундевіт, декамевіт, оліовіт, дуовіт, а також ревівон, санасол.

Кальцій D, (нікомед) є комбінацією кальцію карбонату і вітаміну D₃, для поповнення запасів кальцію після проведення гемосорбції, плазмосорбції, з метою проф-ки остеопорозу при тривалому лікуванні хворих глюкокортикоїдами і як доповнення до специфічної терапії при с-мі холестазу. Застос. по 1—2 табл. довгий час.

Немедикаментозні методи: плазмаферез, кріоферез, цитоферез, гемосорбцію, кріоплазмосорбцію.

3 основні групи показань до проведення методів екстракорпоральної гемокорекції: видалення з циркуляції різних патологічних продуктів; нормалізація надмірного об'єму циркулюючої плазми або підвищеного ОЦК; заміна великого об'єму дефектної плазми, дефіцитної за деякими показниками, корекція клітинного складу крові.

Застосування низькоінтенсивного лазерного випромінювання в комплексній терапії хворих на ХВГ з вираженою активністю сприяє поліпшенню клініко-лабораторних і морфологічних показників. Опромінювання проводять в ділянці проекції правої та лівої частини печінки, селезінки і загруднинної залози, потужність опромінювання становить 1,6*10³ Вт, загальний час опромінювання 1,5—2 хв. Курс 13—15 сеансів.

Осн. механізмами дії є поліпшення процесів мікроциркуляції, імунокоригувальної дії, що приводить до підвищення функціональної активності інтактних гепатоцитів і стимуляції процесів регенерації ушкодженої паренхіми печінки.

При ХГ з вираженою активністю проводиться дезінтоксикаційна терапія. З цією метою в/в вводять: 5% р-н глюкози — 1000—1500 мл, ізотонічний р-н натрію хлориду — 1000 мл, р-н Рінгера — 400—800 мл.

Метод ентеросорбції базується на виведенні з органів травлення з лікувальною і профілактичною метою ендогенних і екзогенних токсичних речовин надмолекулярних структур і клітин. Як ентеросорбенти використ.

модифіковані сферичні вуглецеві сорбенти СКН-2П, СУГС; волоконні вугільні сорбенти — ваулен, АУВМ "Дніпро"; сорбенти на основі лігніну — поліфепан, білігнін; кремнійорганічні сорбенти — ентеросгель; органічні полімерні сорбенти — ентеродез, ентеросорб; аніоніти — холестирамін, вазозан, синтезовані на основі четвертної амонійної смоли стирилдивінілбензолу та ін. Сучасні ентеросорбенти повинні відповідати критеріям:

• нетоксичність у процесі проходження по травному тракту;

• не повинні руйнуватися до компонентів, при всмоктуванні яких виникає опосередкована дія на органи і системи;

• нетравматичність для слизових оболонок;

• добра евакуація із травного тракту;

• висока сорбційна місткість щодо компонентів хімусу, які видаляються;

• відсутність десорбції речовин у процесі евакуації і зміни рН середовища;

• зручна лікарська форма.

Противірусні засоби - це лікарські препарати, які використ. для профілактики і лікування захворювань збудниками яких є патогенні віруси. Розрізняють специфічні, тобто вакцино-сироваткові імунобіологічні засоби (вакцини), і неспецифічні препарати. До останніх належать засоби, які отримують переважно хімічним шляхом. Вони мають властивість активно впливати на ті чи інші фази репродукції збудників вірусних захворювань в клітинах макроорганізму, практично не впливаючи на функціональний стан цих клітин. Більшість неспецифічних противірусних засобів представляють собою хіміопрепарати, інтерферони, їх індуктори (знаходяться на стадії вивчення), а також пре-ти, які підвищують неспецифічну реактивність організму – аномальні нуклеозиди, синтетичні амінок-ти, пох. адамантана і тіосемікарбазона, природні і генно-інженерні інтерферони, нуклеїнові к-ти...

  Мішенями для дії противірусних засобів можуть бути численні біохімічні процеси в інфікованих клітинах організму, які забезпечують репродукцію вірусів, але суттєво не зв’язані з життєдіяльністю клітин хворої людини. Це, зокрема, селективне фосфорилювання вірусспецифічних білків, інактивація вірусних ферментів, інгібірування синтезу вірусних глікопротеїдів і нуклеїнової  кислоти, а також процесів трансляції .

Препарати іммуносупрессорного дії володіють загальною властивістю пригнічувати розмноження клітин шляхом блокади або деструкції ядерної ДНК, в результаті чого переривається її реплікація, необхідна для клітинного поділу.

Основні мішені препаратів та фармакологічна дія глюкокортикостероїдів: ? індукція ферментативної активності;  ? вуглеводний обмін;  ? амінокислотний обмін;  ? стабілізація клітинних мембран;  ? захист лізосомальних мембран ;  ? гальмування дифузії через біомембрани;  ? посилення дії катехоламінів;  ? гальмування синтезу, вивільнення і дію медіаторів при запальних процесах і алергії.

Мембраностабилизаторы – это универсальная группа препаратов, обеспечивающая стабилизацию клеточных мембран, способствующая ограничению системной воспалительной реакции.