2.Емпієма плеври – етіологія, клінічні прояви, лабораторна та інструментальна діагностика. Показання до хірургічного лікування.

Емпiєма плеври - це гнiйне запалення вiсцерального та парiєтального її листкiв, що супроводжується накопиченням гною в плевральнiй порожнинi.

Етiологiя . Причиною виникнення гострої емпiєми плеври є запальнi або гнiйно-деструктивнi процеси легень, гнiйники черевної порожнини (вторинна емпiєма плеври), вiдкритi й закритi пошкодження грудної стiнки, а також, у поодиноких випадках, оперативні втручання на органах грудної клiтки (первинна емпiєма плеври).

В етіологічній структурі емпієми плеври є переважно стафілокок, стрептокок, синьогнійна паличка, протей. Більше ніж у третині випадків ці мікроорганізми знаходяться в асоціації з численними видами неклостридіальної анаеробної мікрофлори (бактероїди, фузобактерії, пептострептококи).

Клінічні прояви емпієми плеври дуже різноманітні, що обумовлено різними механізмами розвитку патологічних змін у плевральній порожнині, індивідуальними особливостями перебігу інфекційного процесу й об'єму попереднього лікування. Але в більшості випадків чітко визначаються симптоми загальної інтоксикації, розлади дихання і різного ступеня вираження "місцеві" прояви: біль, характерні зміни при фізикальному дослідженні.

Біль — симптом, що вказує на втягнення в процес плевральних мішків. Інтенсивність його наростає залежно від глибини дихання та положення тіла.

Задишка виникає внаслідок накопичення гнійного вмісту в плевральній порожнині та виключення певної ділянки легеневої тканини з дихання. Вона прямо пропорційна кількості ексудату в плевральній порожнині.

Кашель є проявом запалення або гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині. При закритих емпіємах плеври кількість харкотиння незначна, коли наявне бронхіальне сполучення на здоровому боці.

Прояви інтоксикації: підвищення температури тіла до 39-40 °С, головний біль, безсоння, загальна слабість, відсутність апетиту.

Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухів трактують як наслідок больового синдрому. При поширеній емпіємі плеври визначають пастозність грудної стінки, згладження міжреберних проміжків. При пальпації - послаблення голосового тремтіння з боку пошкодження.

Дані перкусії та аускультації залежать від поширення процесу і кількості гною в плевральній порожнині. При перкусії в місці локалізації ексудату можна визначити скорочення перкуторного звуку, над ексудатом - тимпаніт у зв'язку з ущільненням легеневої тканини. При аускультації - дихання послаблене або відсутнє при великій кількості ексудату.

При наявності повітряної "подушки" над рівнем рідини визначається "шум плеску. В разі значного ураження діафрагмальної плеври спостерігаються ригідність черевних м'язів у верхніх відділах живота, болючість при пальпації в цій ділянці. Розповсюдження запальних змін на медіастинальну плевру й ураження діафрагмального і блукаючого нервів можуть супроводжуватися наявністю "френікус-симптому", брадикардією, аритмією. До рефлекторного порушення серцевої діяльності може призвести і зміщення середостіння внаслідок накопичення великого об'єму рідини і повітря в плевральній порожнині.

Діагностика. Рентгенологічними ознаками дифузної ЕП служить наявність гомогенного затемнення нижніх відділах відповідного гемітораксу з наростанням інтенсивності зверху донизу та нечітким верхнім рівнем параболічної форми, зсув тіні середостіння в здоровий бік. При лівобічній локалізації процесу газовий міхур шлунка не візуалізується.

При ЕП з бронхо-плевральною норицею (піопневмоторакс) виявляється гомогенне затемнення з чітким горизонтальним рівнем. При виникненні напруженого піопневмотораксу можливе розширення міжреберних проміжків, тінь середостіння різко зміщена в здоровий бік.

Парціальна ЕП проявляється гомогенною тінню лінзовидної форми, направленою найбільшим розміром від легені. Поява горизонтального рівня у осумкуванні свідчить про наявність бронхо-плеврального сполучення.

Рентгенологічними ознаками хронізації ЕП служать: деформація тіні, наростання її інтенсивності та чіткості країв, зміщення середостіння в бік патології, (за рахунок розвитку фіброзних змін в легені і плеврі), зменшення рухомості купола діафрагми (сполучнотканинні нашарування), потовщення плевральних листків.

Застосування спеціальних методик (латерографія, плеврографія, бронхографія) дозволяє уточнити величину і локалізацію гнійних порожнин, виявити наявність бронхіальних нориць. Томографія дає змогу виявити характер процесу в легеневій тканині.

Діагностична плевральна пункція дає змогу отримати ексудат для цитологічного, бактеріологічного та бактеріоскопічного досліджень. При ЕП ексудат гнійний або каламутний з пластівцями фібрину та наявністю понад 50 лейкоцитів в полі зору. При неспецифічній ЕП переважають нейтрофільні лейкоцити, їх кількість досягає 96-98%. Стихання гнійно-запального процесу супроводжується зменшуються об¢єму ексудату, цитозу і вмісту нейтрофілів.Бактеріологічне обстеження дає змогу встановити характер мікрофлори і її чутливість до антибіотиків.

До ендоскопічним методам дослідження належить також торакоскопія. За допомогою останньої можливо більш точно встановити поширеність, причину патологічного процесу і наявність ускладнень. Також при торакоскопії можна виконати санацію, видалення сторонніх тіл, ультрозвукова кавітацію плевральної порожнини.

При лабораторних дослідженнях периферичної крові виявляються анемія, значне підвищення кількості лейкоцитів (до 20-10 ⁹ в 1 мкл), різкий зсув вліво лейкоцитарної формули з появою юних форм нейтрофілів, високий лейкоцитарний індекс інтоксикації. Біохімічне дослідження крові виявляє гіпопротеїнемію, порушення функцій печінки і нирок (підвищення рівня трансаміназ і фосфатаз, креатиніну, сечовини). Аналіз сечі підтверджує наявність токсичної нефропатії (протеїнурія, циліндрурія). Дослідження показників водно-електролітного обміну дозволяє відзначити гіперкаліємію, пояснюється розпадом тканин і формених елементів крові.

При дослідженні показників системи згортання крові звертає увагу тенденція до гіперкоагуляції із зменшенням часу згортання крові, значним підвищенням рівня фібриногену.

Дослідження функції зовнішнього дихання. Спирография - зменшення ЖЕЛ і МВЛ більш ніж на 25-30% від належних величин, зниження КІО2 нижче 25 при зниженні насичення артеріальної крові киснем менше 90% і скорочення артеріовенозної різниці по кисню вимагають особливої ​​уваги при визначенні показань до складного хірургічного втручанню.

Покази до оперативного втручання:

- легенева кровотеча II-III ст.;

- прогресування процесу на фоні активної й адекватної терапії;

- напружений піопневмоторакс, який не вдається ліквідувати дренуванням плевральної порожнини;

- неможливість виключити підозру на злоякісну пухлину.