2.Плеврити та плевральний випіт. Диференційоване лікування .

Плеврит – це запальне захворювання плеври з утворенням на її поверхні фібрину або накопиченням у плевральній порожнині ексудату. Втягнення плеври до патологічного процесу спостерігається більш ніж при 80 захворюваннях і проявляється двома клінічними варіантами: сухим (фібринозним) плевритом та синдромом ПВ. Як правило, фібринозний плеврит розсмоктується, піддаючись зворотному розвитку, або трансформується в ПВ.

Лікування хворих із плевритами спрямоване насамперед на лікування основного захворювання (етіологічне лікування) та на основні ланки патогенезу. При ПВ незапального походження етіологічне лікування спрямоване на відновлення серцевої діяльності, функції печінки, нирок, щитовидної залози або на корекцію колоїдно-осмо-тичного тиску крові. При запальних асептичних плевритах необхідне адекватне лікування алергічних, аутоімунних захворювань, що зумо-вили виникнення плевриту.

При специфічній природі захворювання застосовують туберкуло-статичні засоби; при пара- і метапневмонічних плевритах, пов'язаних із гострими неспецифічними процесами в легенях, необхідно призна-чати АБТ на основі даних мікробіологічного дослідження ПВ. Якщо збудника не виявлено, необхідно призначити антибіотики, активні стосовно ймовірних збудників. У випадку так званої гострої постпневмонічної емпієми плеври це насамперед Str. рnеumоnіае, Str. pyogenes, St. aureus та H. influenzae. У такому випадку перевагу надають ЦС ІІ-ІV поколінь.

При підгострому/хронічному перебігу ЕП нерідко етіологічного значення набувають анаеробні стрептококи, бактероїди та грамнега-тивні ентеробактерії. У зв’язку з цим препаратами вибору є амоксицилін/клавуланова кислота або ампіцилін/сульбактам; альтернативними – карбапенем або ЦС ІІІ-ІV поколінь + метронідазол. Ефективним є кліндаміцин в комбінації з метронідазолом. Ця комбінація є «золотим стандартом» лікування тяжкої анаеробної інфекції. Як правило, одночасно з АБТ проводять торакотомічне дренування, рідше – торакоскопію і декортикацію.

Дезінтоксикаційна терапія застосовується у всіх хворих із ЕП і, як правило, поєднується із форсованим діурезом. Терапія спрямована на виведення із організму токсичних речовин, покращання реологічних властивостей крові, мікроциркуляції, корекції порушень білкового обміну та ліквідацію гіповолемії. Показано введення ізотонічних сольових розчинів, 5-10 % розчину глюкози, а також низькомолеку-лярних розчинів (реополіглюкіну, реосорбілакту, неокомпенсану). Форсований діурез забезпечується внутрішньовенним введенням 20-40 мг лазиксу.

З метою корекції білкового обміну хворим призначають повно-цінне харчування із підвищеним вмістом білка, внутрішньовенно вводять 150 мл 10 % розчину альбуміну, 200-400 мл нативної плазми, анаболічні гормони.

Підвищення загальної резистентності організму забезпечується застосуванням:

• внутрішньом'язового введення полівалентного імуноглобуліну людини по 2,0 мл через 1-3 дні (всього 3-5 ін'єкцій);

• γ-глобуліну внутрішньовенно чи внутрішньом'язово по 1,2- 1,8 мг/кг маси тіла (1 раз на тиждень);

• внутрішньовенних інфузій антистафілококової, антисиньогній-ної плазми, плазми з підвищеним вмістом антитіл до протею по 200- 250 мл 2-3 рази з інтервалом в 3 дні;

• активної імунізації за допомогою введення стафілококового анатоксину (3 ін'єкції по 0,5-1,0 анатоксину з інтервалом в 2-3 дні);

• методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазма-ферез).

Залежно від тяжкості стану й ступеня інтоксикації хворі дотримуються постільного режиму й дієти з обмеженням рідини, солі й вуглеводів, але багатої на білки й вітаміни. Після розсмоктування ексудату для профілактики плевральних зрощень призначають актив-ну дихальну гімнастику, масаж, застосовують ультразвук й електро-форез із хлористим кальцієм по 10 - 15 процедур.

Застосування протизапальних засобів, спрямованих на боротьбу з підвищеною проникністю судин плеври й для впливу на місцеві й загальні прояви самого плевриту: НПЗЗ (моваліс, диклофенак, вольта-рен), іноді (при гіперергічній реакції плеври – ГКС (преднізолон, метіпред у дозі 30-40 мг на добу коротким курсом), які завжди варто призначати "під захистом" антибактеріальних засобів.

Місцеве лікування є обов'язковим компонентом лікування поряд із АБТ хворих із парапневмонічним ексудативним плевритом і ЕП. Воно спрямоване на видалення гнійно-запального ексудату, санацію плевральної порожнини, зменшення плевральних зрощень і профілак-тику облітерації плевральної порожнини, максимальне розправлення легені. Для цього проводять: систематичні плевральні пункції з аспі-рацією плеврального вмісту; промивання порожнини асептичними розчинами і введення антибіотиків; введення фібринолітичних засо-бів; встановлення дренажної трубки; проведення лікарської торако-скопії та хірургічної торакотомії; хірургічне видалення вогнища інфекції і ліквідацію порожнини.

Евакуація ПВ проводиться для усунення механічної дії скупчення великої кількості рідини, що викликає розлади дихання й кровообігу. Реактивний випіт при неспецифічних гострих процесах у легенях також повинен бути вилучений через реальну загрозу виникнення емпієми.

Евакуація ПР повинна проводитися обережно, не більше 1,0-1,5 л одномоментно, щоб уникнути колапсу внаслідок швидкого зсуву органів середостіння. Після евакуації ексудату за допомогою торако-центезу чи дренажної трубки проводять промивання плевральної порожнини теплим розчином фурациліну (1:5000) чи діоксидину (0,1-0,2 %). Після евакуації ексудату та санації порожнини в неї інсти-люють розчини фібринолітичних препаратів, що сприяє розчиненню фібрину, руйнуванню внутрішньоплевральних зрощень, зниженню в'язкості гнійного ексудату. Для інстиляції використовують стрепто-кіназу (250 000 Од) і урокіназу (100 000 Од) в 100 мл фізіологічного розчину, після чого дренажну трубку перекривають на 2-3 години. Інстиляцію фібринолітиків проводять щоденно протягом 1-2 тижнів.

Після евакуації рідини в плевральну порожнину вводяться анти-біотики, що застосовуються у даного хворого, й гідрокортизон 50 - 75 мг. При плевритах, обумовлених раком легені, молочної залози або яєчників, у плевральну порожнину вводяться протипухлинні препа-рати (тіотеф, бензотеф, фторбензотеф) в 20 мл ізотонічного розчину.

Хірургічні методи лікування (хірургічна торакотомія, декортика-ція легені, плевректомія, плевропневмонектомія) застосовуються: при неефективності тораскопічного дренування плевральної порожнини, за наявності організованих плевральних зрощень в порожнині плеври, при багатокамерному ПВ.