83. Купирование приступа боли в области сердца.

1. Усадить больного с опущенными вниз ногами

2. Сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг трижды через каждые 3 мин

3. Корригировать сопутствующее высокое АД и аритмии, при сохранении приступа – снять ЭКГ

4. Внутрь 0,25-0,5 г ацетилсалициловой кислоты / аспирина разжевать

5. При стенокардии напряжения пропранолол 40 мг сублингвально или 5-10 мл 0,1% р-ра в/в

6. При выраженной некупируемой боли: в/в 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила ИЛИ 0,5-1 мл 2% р-ра тримеперидина ИЛИ 2 мл 50% метамизола натрия (анальгина)+1-2 мл 0,25% дроперидола ИЛИ 10-30 мг кетеролака; при их отсутствии 5 мл баралгина в/в или в/м или «тройчатку» (2 мл 50% анальгина + 2 мл 2% папаверина + 1 мл 1% димедрола) в/м

7. Инфузия изосорбида динитрата 10 мл 0,1% р-ра в 200 мл физр-ра в/в капельно с начальной скоростью 8-10 кап/мин под контролем АД

Дальнейшее лечение – в зависимости от клинической ситуации:

а) при возбуждении, АГ - нейролептанальгезия (1-2 мл 0,005% фентанила + 1-2 мл 0,25% дроперидола + 10 мл 0,9% физраствора в/в медленно)

б) при нестабильной гемодинамике, падении АД: 250 мг добутамина или 200 мг допамина в 200-400 мл физраствора в/в капельно

в) при нестойком подъеме ST или депрессии ST, инверсии Т на ЭКГ: 5000 МЕ гепарина в/в болюсом или п/к

8. Срочная госпитализация в стационар для принятия решения о дальнейшем лечении

84. Неотложная помощь при внезапной остановке сердца – см. вопрос 19 (сердечно-легочная реанимация при трепетании и фибрилляции желудочков)

85. Неотложная помощь и лечение гипертонического криза.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного с приподнятым головным концом

2. Уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то принять их в обычной дозе. Если больной не получает регулярную гипотензивную терапию, он может самостоятельно принять: 2 таб каптоприла по 50 мг сублингвально рассосать + карведилол 1 таб 25 мг внутрь если нет СН или ¼ таб 6,25 мг если есть СН + фуросемид 1 таб 40 мг внутрь при высоком пульсовом АД (разница между САД и ДАД)

3. Измерить пульс, АД и записать эти цифры

4. Найти ЭКГ больного, снятые ранние, и показать их прибывшему врачу для сравнения

5. Не оставлять больного без присмотра.

Перед оказанием неотложной помощи обязательно снимается ЭКГ, оценивается неврологический статус, а при возможности осматривается глазное дно.

К лечению ГК применяется дифференцированный подход:

а) нейровегетативный криз (криз 1-го типа) – развивается быстро, протекает с выраженной головной болью, дрожью, сердцебиением, увеличением систолического и пульсового давления, гиперемией лица, тахикардией:

• диазепам 1-2 мл 0,5% р-ра в/в или 1-2 мл 0,25% р-ра дроперидола в/в струйно (особенно показаны если криз возник на фоне психоэмоционального перенапряжения или стресса) И/ИЛИ

• пропранолол 20-60 мг сублингвально (показан при выраженной тахикардии) И/ИЛИ

• 0,5-1,0 мл 0,01% р-ра клофелина на 10-20 мл физр-ра в/в струйно медленно в течение 5 мин (препарат выбора при синдроме отмены клонидина!) И/ИЛИ

• бендазол 3-5 мл 1% р-ра в/в

Диуретики при кризе 1-ого типа не рекомендуются, т.к. больной часто находится в состоянии гиповолемии, обусловленной обильным диурезом из-за повышения САД.

Нифедипин при кризе 1-ого типа в настоящее время не рекомендуется, т.к. он: 1) усугубляет имеющуюся тахикардию; 2) потенцирует ощущение жара, прилива из-за периферической вазодилатации; 3) противопоказан при ИМ

б) отечный (водно-солевой) криз (криз 2-го типа) – развивается постепенно, характеризуется адинамией, дезориентированностью, бледностью, одутловатостью лица, отечностью, увеличением диастолического и снижением пульсового давления, брадикардией

• нифедипин 10-20 мг сублингвально И/ИЛИ

• 40-80 мг фуросемида перорально или 1% р-р 4-8 мл в/в струйно И/ИЛИ

• магния сульфат 5-20 мл 20% р-ра в/в струйно +

• 20 мл 4% калия хлорида на 150 мл 5% глюкозы в/в капельно (профилактика гипокалиемии) И

• пиндолол 5-10 мг перорально + каптоприл по 25 мг сублингвально каждые 30 мин в течение 2-х часов (профилактика рикошетного отечного криза, возникающего через 10-12 часов вследствии активации САС и РААС)

в) судорожная форма криза – начинается с сильной пульсирующей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты; быстро теряется сознание и появляются тонико-клонические судороги

• нитропруссид натрия 50 мг на 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно с начальной скоростью 10 мл/мин И

• лазикс 80 мг в/в струйно + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно (для уменьшения отека головного мозга) И

• 25% магния сульфат 10 мл в 300 мл 5% р-ра гл в/в капельно ИЛИ седуксен 0,5% 2 мл в/в струйно (для купирования судорог)

г) гипертонический криз при феохромоцитоме: головной конец кровати приподнять под углом 45, затем в/в струйно ввести 5 мг фентоламина; повторять введение этой дозы каждые 5 мин до снижения АД

Особенности лечения осложненного ГК – необходимо быстрое снижение АД на 15-20% от исходного путем применения парентеральных препаратов; препарат выбора:

а) при ОКС, ИМ: обязательно нитроглицерин, пропранолол, эналаприлат (амп. 5 мл, в 1 мл – 1,25 мг), аспирин + морфин при болях

б) при острой сердечной недостаточности: эналаприлат, фуросемид + по показаниям нитроглицерин

в) при остром расслоении аорты: быстрое снижение АД на 25% от исходного за 5-10 мин, затем до 100-120/80 мм рт.ст. пропранололом, при противопоказаниях – верапамилом + дополнительно морфин, нитроглицерин

г) ОНМК, гипертензивная энцефалопатия: эналаприлат, при судорогах – диазепам

д) преэклампсия, эклампсия: магния сульфат

86. Диагностика и неотложная помощь при кардиогенном шоке – см. вопрос 18.